涂建鋒，張 可，周晟昂，陳 環(huán)，蔡文偉，Paul Ko,Susan Wojcik，Sabine Khan，William D.Grant，楊 悅

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·急診急救·

中美急診道路交通傷患者流行病學研究

涂建鋒，張 可，周晟昂，陳 環(huán)，蔡文偉，Paul Ko,Susan Wojcik，Sabine Khan，William D.Grant，楊 悅

目的 闡明中美兩國綜合性醫(yī)院急診醫(yī)學科道路交通傷患者的異同點，為兩國在道路交通傷臨床、教學和科研方面的進一步合作提供新思路。方法 選取2013年11—12月中國浙江省人民醫(yī)院急診醫(yī)學科和2013年7—9月美國紐約州立大學上州醫(yī)科大學急診醫(yī)學科兩家單位的道路交通傷患者作為調查對象。雙方合作設計《MVC Survey Questionare》(中英文版)，供兩家單位開展問卷調查。調查方法為標準流行病學抽樣調查。調查內容包括患者到達急診醫(yī)學科的方式、交通工具、損傷類型、影像學檢查情況、會診情況、轉歸等。結果 共發(fā)放問卷425份，回收合格問卷399份，有效率為93.9%，其中中國有效問卷155份，美國244份。到達急診醫(yī)學科的方式：美國道路交通傷患者救護車使用率高于中國，自備車使用率低于中國(P<0.05)。交通工具：美國自行車、電動車、行人交通事故發(fā)生率低于中國，汽車交通事故發(fā)生率高于中國(P<0.05)。損傷類型：美國患者顱腦、皮膚軟組織損傷發(fā)生率低于中國，胸部損傷、骨折發(fā)生率高于中國(P<0.05)。影像學檢查：美國患者X線、CT檢查率均高于中國(P<0.05)。兩國住院率、病死率、救治成功出院率、入住ICU比例、急診手術率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 與美國相比，中國較少選擇救護車轉運道路交通傷患者。中國有更多類型的機動車涉及道路交通傷事故，中國道路交通傷患者中騎電動車、摩托車和行人的比例較高，這在一定程度上導致了中國顱腦損傷的比例遠高于美國。另外，中國患者影像學檢查率明顯低于美國。上述差異為未來雙方在道路交通傷臨床、教學和科研方面開展進一步合作提供了新思路。

急救醫(yī)療服務；事故，交通；流行病學；問卷調查

涂建鋒，張可，周晟昂，等.中美急診道路交通傷患者流行病學研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(26)：3223-3226.[www.chinagp.net]

Tu JF，Zhang K，Zhou SA，et al.Epidemiological investigation of emergent patients with traffic injury in China and America[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3223-3226.

急診醫(yī)學學科全球化合作發(fā)展的趨勢日益明顯，SARS、H7N9、地震、臺風等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生不僅有力推動了急診醫(yī)學的飛速發(fā)展，同時也極大地加強了急診醫(yī)學學科在臨床、教學和科研方面的國際合作。近年來，隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展及機動車數(shù)量的快速增長，道路交通傷發(fā)生率明顯增加，給中國綜合性醫(yī)院急診醫(yī)學科帶來了挑戰(zhàn)。雖然中國綜合性醫(yī)院急診醫(yī)學科近年來開始重視創(chuàng)傷基礎與臨床研究，并長期對醫(yī)務人員進行高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)知識與技能培訓，但仍距正確、有效、快速處置道路交通傷患者及降低其病死率的目標有一定差距。本研究團隊所在單位分別為中國和美國兩家大型綜合性醫(yī)院急診醫(yī)學科，自2008年開始雙方就在急診醫(yī)學培訓教育和科研領域開展了長期合作，本研究為雙方合作項目之一，旨在闡明兩家醫(yī)院急診醫(yī)學科有關道路交通傷患者的差異，以求雙方未來能在預防與處置道路交通傷患者方面相互借鑒，共同提高，并為未來雙方在道路交通傷的臨床、教學和科研等領域的合作提供新思路。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2013年11—12月中國浙江省人民醫(yī)院急診醫(yī)學科和2013年7—9月美國紐約州立大學上州醫(yī)科大學急診醫(yī)學科兩家單位的道路交通傷患者作為調查對象?；颊呒{入標準為：≥18周歲的道路交通傷患者，包括涉及電動車、摩托車、汽車、工程車等交通事故患者。

1.2 調查方法與內容 雙方合作設計《MVC Survey Questionare》(中英文版)，供兩家單位開展問卷調查。選取急診醫(yī)學科醫(yī)生或研究助理作為調查員，采用標準流行病學抽樣調查方法。調查內容包括患者到達急診醫(yī)學科的方式及交通工具、是否系戴安全帶或安全帽、車速、救護車上緊急處理情況、損傷類型、影像學檢查情況、會診情況、轉歸等。

1.3 質量控制 由于本研究樣本量較大，基本保證了研究時段內符合入選標準患者入組的連續(xù)性，減少了抽樣誤差。在調查問題設計方面，由中美雙方急診醫(yī)學專家充分研討，最終確定具有代表性的調查項目，并明確定義每項調查內容，確保雙方理解一致，在答案選項設計上重視封閉性。英文版的調查問卷由美方專家根據(jù)共同研討結果直接設計制定，避免了由中方翻譯而導致的理解誤差。同時，雙方對調查員進行了標準化的調查方法和溝通能力的培訓，強調調查員運用口語化的方式向患者進行解釋，并要求調查員能夠識別被調查者的禮貌偏誤和迎合偏誤。數(shù)據(jù)錄入前核查遺漏或邏輯錯誤等問題。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 調查共發(fā)放問卷425份，回收合格問卷399份，有效率為93.9%，其中中國有效問卷155份，美國244份。中國調查對象中男97例，女58例；年齡18～81歲，平均年齡(42.0±5.2)歲。美國調查對象中男143例，女101例；年齡19～87歲，平均年齡(33.0±5.8)歲。

2.2 調查指標比較 到達急診醫(yī)學科的方式：美國道路交通傷患者救護車使用率高于中國，自備車使用率低于中國，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。交通工具：兩國摩托車、貨車交通事故發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；美國自行車、電動車、行人交通事故發(fā)生率低于中國，汽車交通事故發(fā)生率高于中國，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。損傷類型：兩國道路交通傷患者腹部損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；美國顱腦、皮膚軟組織損傷發(fā)生率低于中國，胸部損傷、骨折發(fā)生率高于中國，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。影像學檢查：美國道路交通傷患者X線、CT檢查率均高于中國，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。兩國住院率、病死率、救治成功出院率、入住ICU比例、急診手術率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

3 討論

由于中美兩國在經(jīng)濟、文化、教育、社會保障、醫(yī)療技術等方面的差異導致了道路交通傷患者流行病學特點也存在一定差異性。本研究發(fā)現(xiàn)，道路交通傷發(fā)生后，80.3%的美國患者選擇救護車，而只有56.8%的中國患者選擇救護車，而中國42.6%的患者選擇自備車，美國僅有6.2%的患者選擇自備車?？赡苤饕c美國完善的創(chuàng)傷急救體系建設、布局合理的各級創(chuàng)傷中心設置以及發(fā)達的社會保障體系和保險業(yè)的發(fā)展等諸多因素有關。而在中國，由于院前急救點分布不夠合理、社會保障體系不夠完善、患者支付能力有限、部分居民尚未充分認同院前急救醫(yī)療服務(EMS)的作用，患者及家屬往往根據(jù)受傷患者當時情況選擇自備車等其他交通工具轉送患者到醫(yī)院[1]。而對于嚴重創(chuàng)傷或者活動性出血的創(chuàng)傷患者，居民可能更傾向于選擇專業(yè)院前急救人員到現(xiàn)場采取心肺復蘇、止血包扎固定等緊急處置，并選擇救護車來轉運患者[2]。

表1 兩國道路交通傷患者到達急診醫(yī)學科的方式比較〔n(%)〕

Table 1 Comparison of the method of delivering patients to hospital between the two countries

例數(shù)救護車自備車其他中國15588(56.8)66(42.6)1(0.6)美國244196(80.3)15(6.2)33(13.5)χ2值25.375.012.4P值<0.01<0.01<0.05

表2 兩國道路交通傷患者交通工具比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of transportation means used by patients while injury happens between the two countries

例數(shù)自行車汽車電動車摩托車行人貨車其他中國15519(12.2)22(14.2)51(32.9)31(20.0)26(16.8)6(3.9)0 美國2447(2.9)153(62.7)3(1.2)37(15.2)12(4.9)15(6.1)17(7.0)χ2值12.1996.1265.533.1414.234.28-P值<0.01<0.01<0.01>0.05<0.01>0.05-

注：-未行統(tǒng)計學分析

表3 兩國道路交通傷患者損傷類型比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of the injury type of patients with traffic injury between the two countries

例數(shù)顱腦腹部胸部皮膚軟組織損傷骨折其他中國15542(27.1)12(7.7)7(4.5)40(25.8)37(23.9)17(11.0)美國24427(11.1)10(4.1)53(21.7)38(15.6)84(34.4)32(13.1)χ2值15.851.2520.645.644.46-P值0.01>0.05<0.010.020.03-

注：-未行統(tǒng)計學分析

表4 兩國道路交通傷患者影像學檢查率比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of the rate of receiving imaging examination among patients with traffic injury between the two countries

例數(shù)X線CT中國155102(65.8) 84(54.2) 美國244205(84.0)193(79.1)χ2值16.6826.53P值<0.0001<0.0001

表5 兩國道路交通傷患者其他觀察指標比較〔n(%)〕

Table 5 Comparison of other observation indexes of patients with traffic injury between the two countries

例數(shù)住院率病死率救治成功出院率入住ICU比例急診手術率中國15559(38.1)5(3.2)68(43.9)4(2.6)19(12.3)美國24483(34.0)3(1.2)130(53.3)17(7.0)26(10.7)χ2值0.6781.9233.3561.2950.243P值0.4100.1660.0670.2550.622

兩國之間另一個重要的區(qū)別是中國道路交通傷患者顱腦損傷發(fā)生率(27.1%)明顯高于美國(11.1%)。這可能與美國發(fā)生道路交通傷患者大部分發(fā)生于汽車內(62.7%)，而中國只有14.2%的道路交通傷患者發(fā)生于汽車內，而電動車患者、摩托車患者和行人均占較高的比例，分別為32.9%、20.0%和16.8%。因此大部分受傷患者暴露于車外而得不到保護，導致顱腦損傷發(fā)生率較高。該現(xiàn)象不僅說明基于目前中國社會和經(jīng)濟現(xiàn)況，駕乘汽車比例尚不如美國高，同時也表明在中國，騎電動車、摩托車、甚至行人的道路安全問題堪憂。因此，對中國騎電動車、摩托車及行人開展道路交通安全知識教育，切實提高佩戴安全帽比例，以有效降低顱腦損傷的發(fā)生具有重要的意義[3-4]。而在美國，胸部損傷和肢體骨折的比例較高，分析胸部損傷比例高可能與美國較高的駕駛汽車患者比例所導致的方向盤相關性胸部損傷有關，因此需要加強對每位汽車駕駛員開展系安全帶預防胸部損傷知識的普及與培訓[5]。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，美國道路交通傷患者影像學檢查率明顯高于中國，包括CT和普通X線檢查。分析調查人群的傷情特點，中國組數(shù)據(jù)中小的軟組織損傷患者占第二位比例(25.8%)，部分患者可能并不需要行進一步影像學檢查，但中國組數(shù)據(jù)中仍有較多量的顱腦創(chuàng)傷和骨折患者(27.1%和23.9%，分別占第一位和第三位)，同時美國組數(shù)據(jù)中軟組織裂傷病例也占有一定的比例(15.6%，占第三位)，因此僅從疾病譜的差異尚不足以解釋該現(xiàn)象。分析原因可能更重要的是由兩國急診醫(yī)務人員的診治思維與習慣的差異引起，美國急診醫(yī)務人員可能更多的從診治常規(guī)和標準程序出發(fā)，對所有創(chuàng)傷患者給予標準檢查與處置，這勢必會導致較高的影像學檢查率，但優(yōu)點是診治標準化和規(guī)范化，能根據(jù)ATLS的要求，對患者傷情進行客觀地動態(tài)評估[6-7]，尤其對于嚴重多發(fā)傷患者進行全身CT掃描對早期明確診斷及正確治療起重要的作用，同時也能有效地減少誤診率和漏診率[8-9]。而中國急診醫(yī)務人員在診治道路交通傷患者時，在采用客觀思維分析判斷患者傷情的同時，有時會應用經(jīng)驗思維來評估病情，尤其對于輕癥創(chuàng)傷患者，通過簡單評估遂做出傷情判斷和處置決策，這在一定程度上降低了影像學檢查的比例。然而對嚴重創(chuàng)傷患者實行全身CT掃描而導致患者過多放射線暴露等弊端也是當前學術爭論的熱點[10-11]。因此過分強調影像學檢查或過分強調根據(jù)經(jīng)驗決策診療計劃都有失片面。希望下一步繼續(xù)對美國陰性影像學檢查率情況及中國誤診率、漏診率與影像學檢查率的相關性進行研究，為臨床提供一個合理的影像學檢查率參考。

近年來，循證醫(yī)學(EBM)得到了飛速發(fā)展，其依照系統(tǒng)、嚴謹?shù)难芯亢歪t(yī)學理論知識指導醫(yī)療實踐，不僅僅是經(jīng)驗醫(yī)學的延伸，也是對經(jīng)驗醫(yī)學的超越，是醫(yī)學模式質的飛躍[12-13]。在道路交通傷患者處置中，應用EBM的思維與方法，能規(guī)范診療行為，充分保障醫(yī)療質量與安全。目前在ATLS實施中，已有較多醫(yī)院開始使用Checklist規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，做到標準化與同質化[14-15]。但患者均有其個體特異性，其受傷機制、疾病史、傷情和具體經(jīng)濟條件等情況均不同，因此臨床醫(yī)師根據(jù)自己的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗進行診療也是非常重要的。但僅憑經(jīng)驗進行道路交通傷的診療具有漏診、誤診及延誤治療的風險。然而，中國醫(yī)務人員在診治患者的同時不得不考慮患者的保險情況、經(jīng)濟情況和患者及家屬的意愿及配合程度等其他非醫(yī)療因素，最終決定患者的診療方案，雖然中國醫(yī)生運用了ATLS Protocol，但非標準ATLS診療程序，可能刪減了部分檢查、檢驗等程序，這些個體化的“改良ATLS診療程序”可能是導致影像學檢查比例低的主要原因。但不可否認，改良的ATLS診療程序確實能降低醫(yī)療費用、縮短患者診治時間和提高患者滿意度，讓部分患者受益。但該現(xiàn)象是否會導致整體誤診率、漏診率的升高和診治成功率的降低，由于本研究未設計該方面的調查項目，目前不得而知，但數(shù)據(jù)分析顯示兩國患者在住院率、入住ICU比例、病死率、急診手術率等方面均無明顯差異，未來有待擴大樣本量進一步研究證實“改良的ATLS診療程序”是否有效，是否需要進一步被“改良”。

綜上所述，與美國比較，中國人群較少選擇救護車轉運道路交通傷患者，并且有更多類型的機動車涉及道路交通傷事故。中國道路交通傷患者中騎電動車、摩托車和行人的比例高于駕乘汽車患者的比例，這在一定程度上導致了中國顱腦損傷的比例遠高于美國。另外，中國患者影像學檢查率明顯低于美國，該現(xiàn)象是否會影響道路交通傷患者診治效果與效率有待下一步更大樣本量的對比研究證實。通過本研究，已初步掌握兩國道路交通傷患者的流行病學數(shù)據(jù)及特點，并為未來雙方在道路交通傷的臨床、教學和科研等領域的合作提供了新思路，最終使雙方在道路交通傷的預防與診治方面相互借鑒、共同提高。由于各種原因，導致本研究總體樣本量偏少，而且中國與美國數(shù)據(jù)量具有一定的差距，可能導致統(tǒng)計學的偏倚而影響分析結果。因此，將來需要擴大樣本量進一步分析研究中美兩國之間的差異，雙方在急診道路交通傷患者放射檢查、醫(yī)務人員ATLS課程培訓和民眾安全知識宣教等方面開展進一步的合作與研究。

志謝：本研究接受中國浙江省科技廳項目(2013C37022)和中國浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生優(yōu)秀青年科技人才專項基金項目(2010QNA004)資助，特此感謝。并對美國紐約州立大學上州醫(yī)科大學急診醫(yī)學系Paul Ko、Susan Wojcik,Sabine Khan,William D.Grant等教授對本合作研究的支持、指導和辛勤付出表示衷心感謝！

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(本文編輯：賈萌萌)

Epidemiological Investigation of Emergent Patients With Traffic Injury in China and America

TUJian-feng，ZHANGKe，ZHOUSheng-ang，etal.

DepartmentofEmergencyMedicine，thePeople′sHospitalofZhejiangProvince，Hangzhou310014，China

Objective To identify the similarities and differences in patients with traffic injury received by the department of emergency medicine of general hospitals between China and America，in order to provide new thoughts for the further cooperation between the two countries in the clinical practice，education and research of traffic injury.Methods We enrolled patients with traffic injury received by the Department of Emergency Medicine of the People′s Hospital of Zhengjiang Province from November to December，2013 and the Department of Emergency Medicine of Upstate Medical University of State University of New York from July to September，2013.MVC Survey Questionnaire(Chinese and English versions)was jointly designed by the two hospitals for the use of investigation.The standard epidemiology sampling method was employed.The survey content included the method of delivering patients to hospital，transportation means，injury type，imaging examination rate，consultation with doctors，outcomes，etc.Results A total of 425 questionnaires were distributed，and 399 effective questionnaires were returned with an effective rate of 93.9%，among which 155 were from China and 244 were from America.For the method of delivering patients to hospital，the rates of American patients who were delivered to hospital by ambulance was higher(P<0.05)than that of Chinese patients，and the rates of American patients who were delivered to hospital by self-provided automobiles was lower(P<0.05)than that of Chinese patients.For the transportation means，the incidence of American patients injured on bicycles，electric bicycles and while walking was lower(P<0.05)than that of Chinese patients，and the incidence of American patients injured in automobiles was higher(P<0.05)than that of Chinese patients.For injury type，the incidence of injury in brain and skin soft tissue of American patients was higher(P<0.05)than that of Chinese patients，and the incidence of chest injury and bone fracture of American patients was higher(P<0.05)than that of Chinese patients.For imaging examination，the rates of X-ray and CT examination of American patients were higher(P<0.05)than those of Chinese patients.There were no significant differences(P>0.05)in hospitalization rate，mortality，the rate of hospital discharge after successful rescue，the rate of ICU admission and the rate of emergent rescue operation between American patients and Chinese patients.Conclusion Compared with America，China makes less use of ambulances to deliver patients with traffic injury to hospital.China has more types of motor vehicles involved in traffic injuries，and the proportion of Chinese patients injured on electric bicycles and motorcycles and while walking is higher than that of American patients，which makes the proportion of Chinese patients with brain injury higher than American patients.Besides，the rate of receiving imaging examination of Chinese patients is evidently lower than that of American patients.These differences illustrated above will provide new thoughts for the further cooperation between the two countries in the clinical practice，teaching and research of traffic injury.

Emergency medical services；Accidents，traffic；Epidemiology；Questionnaires

浙江省科技廳項目(2013C37022)；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生優(yōu)秀青年科技人才專項基金項目(2010QNA004)

310014浙江省杭州市，浙江省人民醫(yī)院急診醫(yī)學科 浙江省急救指揮中心(涂建鋒，張可，周晟昂，陳環(huán)，蔡文偉)；美國紐約州立大學上州醫(yī)科大學(Paul Ko，Susan Wojcik，Sabine Khan，William D.Grant)；浙江醫(yī)學高等?？茖W校(楊悅)

楊悅，310053 浙江省杭州市，浙江醫(yī)學高等專科學校；E-mail：tutu5800@163.com

R 128

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.025

2015-01-12；

2015-06-15)