滕家安，秦 儉，楊瑞平，陳露文，楊冬蓮，黃迪迪，王克敏

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·論著·

2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者腫瘤治療前后體質(zhì)量變化對血糖的影響

滕家安，秦 儉，楊瑞平，陳露文，楊冬蓮，黃迪迪，王克敏

目的 探討2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者腫瘤治療前后體質(zhì)量變化對血糖的影響。方法 選取2013年4月—2014年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院住院的2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者122例，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整降糖治療方案，治療用藥均為胰島素，在血糖達標(biāo)后，根據(jù)患者腫瘤的病理、部位、分期及高危情況等選擇不同的治療方式：手術(shù)、放療和化療。腫瘤治療結(jié)束4周后，根據(jù)血糖情況調(diào)整糖尿病治療方案，使血糖控制達標(biāo)。比較腫瘤治療前后患者體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胰島素用量；對體質(zhì)量變化和胰島素用量變化進行相關(guān)分析。結(jié)果 腫瘤治療前后，患者空腹血糖和餐后2 h血糖均達標(biāo)，治療前后患者空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.370、1.153，P>0.05)。腫瘤治療后94.3%(115/122)的患者體質(zhì)量下降；治療前，患者體質(zhì)量為(66.5±8.7)kg，BMI為(25.4±2.4)kg/m2；治療后，患者體質(zhì)量為(60.6±7.4)kg，BMI為(23.2±2.1)kg/m2。治療后患者體質(zhì)量、BMI均低于治療前(t=5.738、6.580，P<0.01)。腫瘤治療后95.1%(116/122)的患者胰島素用量減少；治療前，患者胰島素用量為(24.7±8.0)U，治療后胰島素用量為(14.1±9.1)U，治療后胰島素用量低于治療前(t=9.626，P<0.01)。Pearson直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，隨著患者體質(zhì)量減少幅度增大，胰島素用量減少幅度也增加，兩者呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.921，P<0.01)。結(jié)論 2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者經(jīng)過腫瘤治療后體質(zhì)量減輕對血糖有明顯影響，因此在治療期間需定期監(jiān)測血糖，及時調(diào)整降糖治療方案，避免低血糖發(fā)生。

結(jié)直腸腫瘤；糖尿病，2型；人體質(zhì)量指數(shù)；胰島素

滕家安，秦儉，楊瑞平，等.2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者腫瘤治療前后體質(zhì)量變化對血糖的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3162-3165.[www.chinagp.net]

Teng JA，Qin J，Yang RP，et al.Effect of weight changes after oncotherapy on blood glucose of patients with type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3162-3165.

研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病與結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[1]，糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險約增加30%。與未合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者相比，糖尿病合并結(jié)直腸癌患者的腫瘤相關(guān)病死率增加12%，全因病死率增加17%[2]。本課題組前期研究也有類似發(fā)現(xiàn)[3]。而良好的血糖控制則可減少糖尿病合并結(jié)直腸癌患者的病死率[4]。因此如何有效管理該人群的血糖、降低患者病死率成為重要的目標(biāo)。本研究擬通過探討2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者體質(zhì)量變化對血糖的影響，為該人群2型糖尿病的控制提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年4月—2014年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院住院的2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者122例，其中男64例，女58例；年齡49～78歲，平均年齡(68.2±6.6)歲；臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期58例，Ⅲ期42例，Ⅳ期7例；按照2007 UICC TNM分期，其中T1 3例，T2 17例，T3 42例，T4 60例。合并高血壓的患者同時使用降壓藥，并使血壓控制在良好范圍。排除其他類型的糖尿病如1型糖尿病，合并糖尿病嚴重慢性并發(fā)癥如糖尿病腎病(Ⅳ、Ⅴ期)、糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期、糖尿病胃腸道病變不能進食者，合并嚴重心功能不全Ⅱ級以上、腦血管疾病后遺癥及急性冠脈綜合征者，嚴重腫瘤惡病質(zhì)無法耐受腫瘤治療者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L或者空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L或者口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L。結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)病理檢查證實并行根治性手術(shù)。

1.3 糖尿病治療 根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖治療方案，治療用藥均為胰島素，使用的胰島素種類包括長效胰島素、超短效胰島素、預(yù)混胰島素等，24 h內(nèi)使用的胰島素總和為每日胰島素總量。糖尿病達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：按照《中國糖尿病2型糖尿病防治指南》2010版控制目標(biāo)：空腹血糖為3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.0%。

1.4 腫瘤治療 根據(jù)患者腫瘤的病理、部位、分期及高危情況等選擇手術(shù)、放療或化療。

1.4.1 治療模式 Ⅰ期患者選擇單純手術(shù)，術(shù)后密切隨訪。Ⅱ期及以上患者需手術(shù)、放療、化療的綜合治療模式。序貫?zāi)Ｊ接校?1)手術(shù)→放療→輔助化療；(2)新輔助化療→手術(shù)→放療→輔助化療；(3)手術(shù)→輔助化療→放療→輔助化療；(4)術(shù)前放療→手術(shù)→輔助化療；(5)手術(shù)→輔助化療；(6)新輔助化療→手術(shù)→輔助化療。

1.4.2 手術(shù) 手術(shù)方式包括經(jīng)腹或腔鏡下結(jié)/直腸癌根治術(shù)±結(jié)腸造瘺術(shù)。

1.4.3 放療 放療包括術(shù)前放療和術(shù)后放療。直腸癌放療靶區(qū)涵蓋手術(shù)瘤床區(qū)域和盆腔淋巴引流區(qū)，除T3、T4患者外無需對髂外淋巴引流區(qū)進行預(yù)防照射。術(shù)前放療，劑量45～50 Gy/25～28 Fx。術(shù)后放療根據(jù)患者術(shù)后局部和區(qū)域是否殘留，以及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的高低給予放療，劑量45～66 Gy/25～33 Fx。結(jié)腸癌患者以手術(shù)和化療為主，如手術(shù)切緣陽性、切緣不確定或安全邊界不夠的情況下需行術(shù)后局部放療，放療靶區(qū)為術(shù)前影像學(xué)確定的瘤床區(qū)域和/或手術(shù)放置銀夾的位置，劑量45～50 Gy/25～28 Fx。放療技術(shù)均采用三維適形或調(diào)強放療技術(shù)。

1.4.4 化療 按照NCCN指南，根據(jù)患者病情給予化療，化療有同步放化療、術(shù)前新輔助化療和術(shù)后輔助化療等，方案多選擇mFolfox6、Folfox6、Folfox4、CapeOXA等，21～28 d/周期，共4～6周期，同步放化療選擇卡培他濱或替吉奧。

1.5 體質(zhì)量測定及血樣采集 受試者測量身高，血糖控制達標(biāo)后晨起測定體質(zhì)量并采集空腹及餐后2 h靜脈血，采血量為2 ml，以氟化鈉-草酸鉀抗凝劑抗凝，靜置后置于離心機以3 000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm。采用移吸管吸出分離的上清液，0.5 h內(nèi)采用葡萄糖氧化酶法測血糖。腫瘤治療結(jié)束4周后以同樣方法再次測定體質(zhì)量及采集血樣，測定空腹及餐后2 h血糖。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤治療前后血糖水平 治療前，患者空腹血糖為(6.8±0.9)mmol/L，餐后2 h血糖為(8.5±1.0)mmol/L；治療后，患者空腹血糖為(6.6±1.0)mmol/L，餐后2 h血糖為(8.4±0.9)mmol/L。治療前后患者空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.370、1.153，P>0.05)。

2.2 腫瘤治療前后體質(zhì)量 腫瘤治療后患者體質(zhì)量基本分布于各自治療前散點下方，其中94.3%(115/122)的患者腫瘤治療后體質(zhì)量下降，4.1%(5/122)的患者體質(zhì)量無變化，1.6%(2/122)的患者體質(zhì)量略有增加(見圖1)。腫瘤治療前，患者體質(zhì)量為(66.5±8.7)kg，BMI為(25.4±2.4)kg/m2；治療后，患者體質(zhì)量為(60.6±7.4)kg，BMI為(23.2±2.1)kg/m2。治療后患者體質(zhì)量、BMI均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.738、6.580，P<0.01)。體質(zhì)量下降幅度為(5.9±3.5)kg。

圖1 腫瘤治療前后患者體質(zhì)量變化散點圖

2.3 腫瘤治療前后胰島素用量 腫瘤治療后患者每天胰島素用量基本分布于各自治療前散點下方，其中95.1%(116/122)的患者腫瘤治療后胰島素用量減少，1.6%(2/122)的患者胰島素用量無變化，3.3%(4/122)的患者胰島素用量增加(見圖2)。腫瘤治療后24例(19.7%)患者完全停用胰島素，50例(41.0%)患者停用胰島素后改服小劑量口服降糖藥。腫瘤治療前胰島素用量為(24.7±8.0)U，治療后胰島素用量為(14.1±9.1)U，治療后胰島素用量低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.626，P<0.01)。胰島素用量減少3～26 U，減少幅度為(10.6±5.9)U。

圖2 腫瘤治療前后患者胰島素用量變化的散點圖

2.4 直線相關(guān) Pearson直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，隨著患者體質(zhì)量減少幅度增大，胰島素用量減少幅度也增加，兩者呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.921，P<0.01，見圖3)。

圖3 體質(zhì)量下降幅度和胰島素用量下降幅度的相關(guān)性

Figure 3 Correlation between the decline of body mass and the decline of insulin dosage

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率出現(xiàn)增高趨勢。既往研究表明，其發(fā)病與遺傳因素、西方化飲食、缺乏鍛煉和肥胖等多種因素有關(guān)。2型糖尿病患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險較非糖尿病患者增加10%～50%[5-8]，提示2型糖尿病可能為結(jié)直腸癌的致病因素之一。同時有研究表明，與未合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者相比，2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者病死率顯著升高[9]。而有效的治療方法和良好的血糖控制則可減少合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者病死率[4]。

然而，由于結(jié)直腸癌患者需要進行手術(shù)、化療、放療等特殊治療，期間要經(jīng)歷禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，還可能出現(xiàn)疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、感染等手術(shù)及放、化療相關(guān)并發(fā)癥，以及患者罹患腫瘤后的情緒變化、失眠等精神方面因素，均會影響患者的血糖水平。本研究在受試者圍腫瘤治療期，在內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助下全程使用胰島素控制血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤治療前后血糖控制均達標(biāo)；腫瘤治療后胰島素用量減少，其中50例患者可以停用胰島素，換用小劑量口服降糖藥均可獲得良好的血糖控制，24例患者完全停用胰島素；腫瘤治療后體質(zhì)量較治療前下降，下降幅度達(5.9±3.5)kg；對胰島素用量減少幅度及體質(zhì)量減少幅度進行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者呈直線相關(guān)。臨床中常?？梢杂^察到腫瘤患者體質(zhì)量下降的癥狀，可能與腫瘤消耗、腫瘤治療期間飲食變化、治療并發(fā)癥及患者情緒變化等導(dǎo)致體質(zhì)量下降。

目前認為肥胖患者發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險顯著增加，體質(zhì)量是糖尿病最重要的獨立預(yù)測因子[10]。本組研究對象平均BMI為(25.4±2.4)kg/m2，按照中國人體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)處于超重狀態(tài)，糖尿病發(fā)病可能與之有關(guān)。肥胖引起胰島素抵抗和2型糖尿病的具體機制尚不十分清楚，目前認為可能與脂肪細胞產(chǎn)生各種細胞因子，包括腫瘤壞死因子、白介素6、抵抗素等，這些細胞因子作用于脂肪、肝臟或者肌肉，從而影響胰島素的作用。另外，在腫瘤負荷狀態(tài)下，機體會產(chǎn)生大量的細胞因子，如腫瘤壞死因子α、白介素6、白介素8和血管內(nèi)皮生長因子等，這些細胞因子也會引起胰島素抵抗。在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，胰島素對內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生的抑制性效應(yīng)、胰島素對外周組織葡萄糖攝取和糖原合成的刺激性效應(yīng)以及胰島素對脂肪組織分解的抑制性效應(yīng)產(chǎn)生抵抗，胰島素不能充分發(fā)揮其正常的生理功能，表現(xiàn)為糖尿病患者胰島素用量明顯增多。經(jīng)過腫瘤治療后，由于體質(zhì)量下降及機體荷瘤狀態(tài)的解除，體內(nèi)炎性狀態(tài)得到有效緩解，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)減輕，胰島素用量也隨之減少。

因此，對于2型糖尿病合并結(jié)直腸癌患者，在進行腫瘤特殊治療前后，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖變化，并根據(jù)其體質(zhì)量變化情況，及時調(diào)整糖尿病治療方案，使血糖得到良好控制的前提下，避免低血糖的發(fā)生，以改善惡性腫瘤患者的預(yù)后。

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(本文編輯：賈萌萌)

Effect of Weight Changes After Oncotherapy on Blood Glucose of Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Colorectal Cancer

TENGJia-an，QINJian，YANGRui-ping，etal.

DepartmentofCadreMedicine，DivisionofEndocrinologyandMetabolism，People′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion，Nanning530021，China

Objective To investigate the effect of weight changes after oncotherapy on blood glucose of patients with type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer.Methods We enrolled 122 patients with type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer who were admitted into People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from April 2013 to October 2014.The hypoglycemic therapy was adjusted according to the blood glucose of patients.All the patients were administrated with insulins.After blood glucose reaching standard，different oncotherapy methods，including operation，radiotherapy and chemotherapy，were undertaken for different patients according to the pathology，position，staging and critical condition of their tumors.Four weeks after oncotherapy，diabetes treatment method was adjusted according to blood glucose，in order to make blood glucose reach standard.Comparison was made between the body mass，BMI and insulin dosage before oncotherapy and those after oncotherapy，and correlation analysis was made between weight changes and insulin dosage changes.Results Before and after oncotherapy，fasting glucose and 2 hPBG all reached standard，and there was no difference between the fasting glucose and 2 hPBG before oncotherapy and those after oncotherapy(t=1.370，1.153；P>0.05).After oncotherapy，94.3%(115/122)of the patients saw decrease in body weight；before oncotherapy，the average body weight was(66.5±8.7)kg and the average BMI was(25.4±2.4)kg/m2；after oncotherapy，the average body weight was(60.6±7.4)kg and the average BMI was(23.2±2.1)kg/m2.After oncotherapy，the patients had lower body weight and BMI than those before oncotherapy(t=5.738，6.580；P<0.01).After oncotherapy，95.1%(116/122)of the patients reduced insulin dosage；the insulin dosage was (24.7±8.0)U before oncotherapy，higher(t=9.626，P<0.01)than that after oncotherapy which was(14.1±9.1)U.Pearson linear correlation analysis showed that decreasing extent of body weight was positively associated with decreasing extent of insulin dosage(r=0.921，P<0.01).Conclusion The loss of weight after oncotherapy brings enormous influence on the blood glucose of patients with type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer.Therefore，during oncotherapy，blood glucose should be monitored regularly and the hypoglycemic therapy should be adjusted accordingly to avoid hypoglycemia.

Colorectal neoplasms；Diabetes mellitus，type 2；Body mass index；Insulin

國家自然科學(xué)基金資助項目(81160107)；廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項目資助(桂科攻1140003B-69)；廣西自然科學(xué)基金青年基金資助項目(2010GXNSFB013083、2012GXNSFBA053105)

530021廣西南寧市，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝干部病房(滕家安，楊瑞平，陳露文，楊冬蓮，黃迪迪)，臨床腫瘤中心放療病區(qū)(秦儉，王克敏)

R 735.34

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.009

2015-03-30；

2015-07-11)