吳正蓉，鐘 華，戚 龍

·論著·

美托洛爾治療老年高血壓相關(guān)左室射血分?jǐn)?shù)正常的左心衰竭的可行性研究

吳正蓉，鐘 華，戚 龍

目的 探討美托洛爾治療高血壓相關(guān)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常的左心衰竭的可行性。方法 選擇成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年3月—2013年8月收治的LVEF正常的左心衰竭患者50例(年齡>60歲)，根據(jù)合并高血壓情況分為高血壓組29例和非高血壓組21例。兩組患者均在標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上采用美托洛爾治療。觀察兩組患者治療前后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、率壓積、中心靜脈壓、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度、心功能分級(jí)，美托洛爾用量及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 高血壓組患者治療前收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、率壓積高于非高血壓組，LVEDD小于非高血壓組(P<0.05)；高血壓組患者治療后收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率、率壓積高于非高血壓組(P<0.05)。兩組患者治療后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、率壓積、中心靜脈壓均低于治療前，高血壓組患者治療后LVEF低于治療前、LVEDD大于治療前，非高血壓組患者治療后LVEDD小于治療前(P<0.05)。兩組患者治療前心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)；高血壓組患者治療后心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)2例；非高血壓組患者治療后心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例，兩組患者治療后心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高血壓組患者美托洛爾用量為(86.21±34.29)mg/d，大于非高血壓組的(63.69±41.82)mg/d(P<0.05)。高血壓組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為31.0%，非高血壓組為33.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 美托洛爾治療老年高血壓相關(guān)LVEF正常的左心衰竭是可行的，有助于降低患者心肌耗氧量及交感神經(jīng)活性，改善患者心功能，但所需劑量較大。

心力衰竭，左；高血壓；美托洛爾；心力衰竭；老年人；射血分?jǐn)?shù)

有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年高血壓并充血性心力衰竭住院患者心室收縮功能及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常(≥50%)[1]，推測(cè)其心力衰竭的發(fā)生主要由單純舒張功能異常導(dǎo)致[2]。降壓、利尿、擴(kuò)血管及強(qiáng)心是高血壓并心力衰竭的主要治療方法[3]，但整體治療效果不夠理想，常難以有效控制病情惡化。老年高血壓并心力衰竭患者常存在較快的心室率，交感神經(jīng)過(guò)度激活可能是心力衰竭患者血壓升高的關(guān)鍵原因，也是常規(guī)抗心力衰竭治療方法難以奏效的重要原因，阻斷交感神經(jīng)有可能逆轉(zhuǎn)頑固性心力衰竭患者病情惡化。本研究旨在探討美托洛爾治療老年高血壓相關(guān)LVEF正常的左心衰竭的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年3月—2013年8月收治的LVEF正常的左心衰竭患者50例，年齡>60歲，均經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效或出現(xiàn)病情加重，有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，出現(xiàn)典型肺水腫造成的呼吸困難、呼吸急促及肺部啰音并經(jīng)胸部X線(xiàn)檢查確診為肺水腫。根據(jù)合并高血壓情況將所有患者分為高血壓組29例和非高血壓組21例，兩組患者性別、年齡、合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)基礎(chǔ)疾病為高血壓、冠心病、糖尿病、原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病；(2)經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等治療無(wú)效或出現(xiàn)病情加重；(3)無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常；(4)LVEF≥45%；(5)同意接受美托洛爾治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非心源性呼吸困難；(2)射血分?jǐn)?shù)<45%；(3)心室率≤60次/min且未安裝起搏器；(4)心源性休克；(5)急性肺水腫經(jīng)擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心等治療后好轉(zhuǎn)；(6)存在美托洛爾使用禁忌證；(7)合并急性心肌梗死、腎功能不全；(8)年齡≤60歲；(9)合并貧血、低蛋白血癥及甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)檢查 血常規(guī)、血?dú)夥治?、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白I、床旁心電圖、床旁超聲心動(dòng)圖等。

1.3.2 常規(guī)處理 (1)控制感染及治療基礎(chǔ)疾病，高血壓、冠心病及糖尿病患者正在使用的藥物種類(lèi)、劑量維持不變；(2)繼續(xù)經(jīng)靜脈途徑給予血管擴(kuò)張劑及利尿劑，停用正性肌力藥物，如洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺等；(3)出現(xiàn)心律失常者給予抗心律失常治療，如胺碘酮等；(4)出現(xiàn)煩躁不安者酌情給予鎮(zhèn)靜劑；(5)停用解痙、平喘藥物，如氨茶堿、β2受體興奮劑，但正在使用糖皮質(zhì)激素者不停藥；(6)備好糖皮質(zhì)激素及β2受體興奮劑(噴霧劑)以在出現(xiàn)支氣管痙攣時(shí)急救使用；(7)其他對(duì)癥支持治療，如糾正水鹽電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、低鹽飲食等。

1.3.3 美托洛爾的應(yīng)用

1.3.3.1 美托洛爾的應(yīng)用原則 (1)患者或其家屬簽署治療同意書(shū)；(2)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，緩慢靜脈注射美托洛爾5 mg，10 min后根據(jù)血壓、心電圖、血氧飽和度口服美托洛爾6.25～25.00 mg，必要時(shí)美托洛爾12.50～25.00 mg/4 h口服，直至患者病情改善或出現(xiàn)加重。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值

1.3.3.2 美托洛爾的治療目標(biāo) (1)靜息狀態(tài)下心室率≤90次/min；(2)收縮壓≤95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≤65 mm Hg；(3)心力衰竭出現(xiàn)加重時(shí)美托洛爾劑量應(yīng)減到上一劑量；(4)出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)時(shí)考慮停藥或減量。

1.3.4 中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 每4 h監(jiān)測(cè)1次中心靜脈壓。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療前后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、率壓積、中心靜脈壓、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度；(2)心功能分級(jí)；(3)美托洛爾用量；(4)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 高血壓組患者治療前收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、率壓積高于非高血壓組，LVEDD小于非高血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高血壓組患者治療后收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率、率壓積高于非高血壓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、率壓積、中心靜脈壓均低于治療前，高血壓組患者治療后LVEF低于治療前、LVEDD大于治療前，非高血壓組患者治療后LVEDD小于非治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 心功能分級(jí) 兩組患者治療前心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)，高血壓組患者治療后心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)2例；非高血壓組患者治療后心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例。兩組患者治療后心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.650，P=0.519)。

2.3 美托洛爾用量 高血壓組患者美托洛爾用量為(86.21±34.29)mg/d，非高血壓組為(63.69±41.82)mg/d，高血壓組患者美托洛爾用量大于非高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.933，P=0.042)。

2.4 不良反應(yīng) 高血壓組患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩1例，二度房室傳導(dǎo)阻滯2例，哮鳴音增強(qiáng)6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為31.0%；非高血壓組患者出現(xiàn)低血壓3例，心動(dòng)過(guò)緩1例，哮鳴音增強(qiáng)3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.3%。兩組患者不良反應(yīng)均經(jīng)多巴胺、多巴酚丁胺、床旁緊急臨時(shí)心臟起搏、霧化吸入特布他林等治療后好轉(zhuǎn)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=265.00，P=0.885)。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

注：LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左室舒張末期內(nèi)徑

3 討論

老年人是心力衰竭的高發(fā)人群，其中有相當(dāng)比例老年心力衰竭患者LVEF正常，其平時(shí)表現(xiàn)“正常”，但在各種應(yīng)激情況下心功能會(huì)急轉(zhuǎn)直下，發(fā)展為頑固性心力衰竭。LVEF正常左心衰竭最常見(jiàn)的病因包括高血壓、冠心病、糖尿病等，目前尚無(wú)有效的治療手段，相關(guān)指南推薦降壓、抗心肌缺血、利尿、擴(kuò)血管治療及采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療，以減輕患者臨床癥狀，必要時(shí)需采用強(qiáng)心或正性肌力藥物治療[4]。但LVEF正常左心衰竭的發(fā)生常存在具體誘因，如感染、發(fā)熱、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等，僅按照指南推薦進(jìn)行治療常難以達(dá)到預(yù)期治療效果，如給予多巴胺或多巴酚丁胺等強(qiáng)心藥或氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林等解痙平喘劑治療后效果不佳，反而使心力衰竭發(fā)展為頑固性。本研究納入的50例患者均在使用以上藥物后出現(xiàn)難以控制的心力衰竭，分析其原因主要包括以下幾個(gè)方面：(1)血壓難以有效控制，心肌耗氧量不能有效降低；(2)擴(kuò)血管治療后患者血壓可勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)，但易導(dǎo)致心率急劇加快而發(fā)展為心房纖顫或室性心律失常，過(guò)快的心室率抵消了降壓等減少心肌耗氧量治療獲益；(3)部分患者發(fā)生心房纖顫，心室率較高，且部分患者出現(xiàn)低血壓及嚴(yán)重低氧血癥，因而不得不繼續(xù)使用多巴胺等維持血壓，造成病情惡性循環(huán)；(4)患者多為老年人(年齡>60歲)，常合并多種慢性疾病，容易加重心力衰竭或影響心力衰竭的診斷，造成誤診誤治，延誤病情；(5)LVEF異常心力衰竭為臨床醫(yī)生所熟悉，但對(duì)LVEF正常左心衰竭認(rèn)識(shí)不足，存在誤判可能。

研究發(fā)現(xiàn)，高血壓尤其是老年高血壓患者出現(xiàn)重度心力衰竭的主要原因?yàn)閱渭兪鎻埞δ墚惓?，而非收縮功能異常[5]；此外，肺部疾病及短暫性嚴(yán)重左房室瓣反流也會(huì)造成頑固性心力衰竭[6]。本研究結(jié)果顯示，高血壓組患者治療前收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、率壓積(心室率與收縮壓的乘積)均高于非高血壓組，LVEDD小于非高血壓組，提示老年高血壓相關(guān)LVEF正常的左心衰竭患者心肌氧耗量明顯增加。正常情況下，收縮期負(fù)荷增加時(shí)左心室會(huì)通過(guò)前負(fù)荷儲(chǔ)備進(jìn)行代償(如增加舒張末期容量)，而舒張功能異常患者由于心室舒張能力下降，左心室舒張末期容量輕度增加即可導(dǎo)致明顯的舒張期壓力升高[7-8]，而這也是LVEF正常左心衰竭進(jìn)行降壓治療的理論依據(jù)，并已經(jīng)大量臨床研究證實(shí)。

LVEF是反映左心室功能的有效指標(biāo)，其變化依賴(lài)于后負(fù)荷[9]，左心室收縮功能穩(wěn)定時(shí)LVEF隨收縮壓升高而降低。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后LVEF無(wú)明顯差異，高血壓組患者治療后LVEF較治療前降低，而非高血壓組患者治療后LVEF與治療前無(wú)明顯差異，提示美托洛爾用于治療高血壓相關(guān)LVEF正常的左心衰竭有助于改善患者心功能，可能會(huì)產(chǎn)生有益影響。分析其作用機(jī)制可能是：美托洛爾有助于提高左心衰竭患者體內(nèi)β腎上腺物質(zhì)水平，進(jìn)而產(chǎn)生正性肌力作用，抵消后負(fù)荷增加對(duì)心肌收縮力的影響，這與頑固性肺水腫患者心室率更快的情況吻合。

筆者在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，部分伴有左室肥厚(≥11 mm)的左心衰竭患者血壓在使用美托洛爾治療前經(jīng)利尿劑、血管擴(kuò)張劑等治療后已得到一定程度改善，但其心率明顯升高，在這種情況下使用洋地黃幾乎無(wú)效，提示其交感神經(jīng)過(guò)度激活。因此，采用β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)活性理論上是可行的，但既往幾乎所有有關(guān)心力衰竭的治療指南均不推薦嚴(yán)重心力衰竭患者采用β受體阻滯劑治療。近年來(lái)，有學(xué)者主張使用β受體阻滯劑和具有負(fù)性肌力作用的鈣通道阻滯劑治療LVEF正常心力衰竭[10]，認(rèn)為減慢心率和延長(zhǎng)心臟舒張時(shí)限可以改善左心室充盈和心排血量[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后心率、率壓積、LVEDD均較治療前下降，心功能均得到一定程度的改善，表明降壓與降心率在LVEF正常左心衰竭患者的治療中同等重要，無(wú)論是否合并高血壓，LVEF正常左心衰竭患者采用美托洛爾治療同樣有效，有助于降低患者心肌耗氧量、改善患者心功能，但合并高血壓的LVEF正?；颊呙劳新鍫栍昧啃柙黾樱湓?yàn)榛颊呓桓猩窠?jīng)過(guò)度激活[12-14]。

綜上所述，老年高血壓相關(guān)LVEF正常的左心衰竭患者心肌耗氧量較大，交感神經(jīng)活性更高，采用美托洛爾治療是可行的，有助于降低患者心肌耗氧量及交感神經(jīng)活性，改善患者心功能，但所需劑量較大。

[1]Gottdiener JS，Arnold AM，Aurigemma GP，et al.Predictors of congestive heart failure in the elderly：the Cardiovascular Health Study[J].J Am Coll Cardiol，2000，35(6)：1628-1637.

[2]Gaasch WH.Diagnosis and treatment of heart failure based on left ventricular systolic or diastolic dysfunction[J].JAMA，1994，271(16)：1276-1280.

[3]Kramer K，Kirkman P，Kitzman D，et al.Flash pulmonary edema：association with hypertension and reoccurrence despite coronary revascularization[J].Am Heart J，2000，140(3)：451-455.

[4]Hunt SA，American College of Cardiology，American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure).ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure)[J].J Am Coll Cardiol，2005，46(6)：e1-e82.

[5]Vasan RS，Levy D.Defining diastolic heart failure：a call for standardized diagnostic criteria[J].Circulation，2000，101(17)：2118-2121.

[6]Grossman W.Defining diastolic dysfunction[J].Circulation，2000，101(17)：2020-2021.

[7]Iriarte M，Murga N，Sagastagoitia D，et al.Congestive heart failure from left ventricular diastolic dysfunction in systemic hypertension[J].Am J Cardiol，1993，71(4)：308-312.

[8]Wexler LF，Grice WN，Huntington M，et al.Coronary hypertension and diastolic compliance in isolated rabbit hearts[J].Hypertension，1989，13(6 Pt 1)：598-606.

[9]Little WC，Braunwald E.Assessment of Cardiac Function[M]//Braunwald E.Heart Disease：A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed.Philadelphia：W.B.Saunders，1997：421-444.

[10]Aurigemma GP，Gaasch WH.Clinical practice.Diastolic heart failure[J].N Engl J Med，2004，351(11)：1097-1105.

[11]Borlaug BA，Melenovsky V，Russell SD，et al.Impaired chronotropic and vasodilator reserves limit exercise capacity in patients with heart failure and a preserved ejection fraction[J].Circulation，2006，114(20)：2138-2147.

[12]Kobayashi S，Murakami W，Myoren T，et al.A low-dose β1-blocker effectively and safely slows the heart rate in patients with acute decompensated heart failure and rapid atrial fibrillation[J].Cardiology，2014，127(2)：105-113.

[13]黃穎，辛毅.不同劑型美托洛爾對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者QT離散度和心率變異性的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(3)：870-872.

[14]劉彬.美托洛爾、依那普利、阿司匹林聯(lián)合治療心功能不全152例臨床療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(2)：224-225.

(本文編輯：鹿飛飛)

Feasibility of Metoprolol on Left Ventricular Failure with Deserved Left Ventricular Ejection Fraction in Senile Patients with Hypertension

WUZheng-rong，ZHONGHua，QILong.TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege，Chengdu610000，China

Objective To investigate the feasibility of metoprolol on left ventricular failure(LVF)with deserved left ventricular ejection fraction(LVEF)in senile patients with hypertension.Methods From March 2011 to August 2013，a total of 50 senile LVF patients with deserved LVEF(aged over 60 years old)were selected in the the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，and they were divided into groups A(with hypertension，n=29)and B(without hypertension，n=21)according to the incidence of hypertension.Both groups were given standard heart failure therapy and metoprolol.SBP，SDP，MAP，HR，HR×SBP，CVP，LVEF，LVEDD，IVST，cardiac functional grading before and after treatment，metoprolol dosage and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results SBP，SDP，MAP，HR×SBP of A group were higher than those of B group before treatment，while LVEDD was lower(P<0.05)；SBP，MAP，HR，HR×SBP of A group were higher than those of B group after treatment(P<0.05).SBP，SDP，MAP，HR，HR×SBP，CVP of both groups after treatment were lower than before treatment，and LVEF of A group after treatment was lower than before treatment，LVEDD of A group after treatment was higher than before treatment，while LVEDD of B group was lower than before treatment(P<0.05).Cardiac functional grading of both groups was Ⅳ before treatment；after treatment of A group，15 cases grading at Ⅰ，10 cases grading at Ⅱ，2 cases grading at Ⅲ，2 cases grading at Ⅳ，while that of B group was 9，7，4，1,respectively，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).The metoprolol dosage of A group was(86.21±34.29)mg/d，was significantly higher than that of B group of(86.21±34.29)mg/d.The incidence of adverse reactions of A group was 31.0%，that of B group was 33.3%，the difference was not statistically significantly different(P>0.05).Conclusion Metoprolol is feasible in the treatment of LVF with deserved LVEF in senile patients with hypertension，is helpful to reduce the myocardial oxygen consumption and sympathetic nerve activity，to improve the cardiac function，but need a higher dosage.

Ventricular dysfunction，left；Hypertension；Metoprolol；Heart failure；Aged；Ejection fraction

610000四川省成都市，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

吳正蓉，鐘華，戚龍.美托洛爾治療老年高血壓相關(guān)左室射血分?jǐn)?shù)正常的左心衰竭的可行性研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：17-21.[www.syxnf.net]

R 541

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.006

2014-07-26；

2015-01-15)

Wu ZR，Zhong H，Qi L.Feasibility of metoprolol on left ventricular failure with deserved left ventricular ejection fraction in senile patients with hypertension[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：17-21.