尚志榮，劉海中

·病例報(bào)告·

糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎一例

尚志榮，劉海中

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥，部分患者伴有不同程度的腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。急性胰腺炎是指胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)，是臨床常見(jiàn)急腹癥。糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎時(shí)易漏診、誤診，應(yīng)予以高度重視。本文分析了1例糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎患者的臨床資料，旨在了解糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)，提高臨床診治水平。

糖尿病酮癥酸中毒；胰腺炎；病例報(bào)告

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發(fā)癥，部分患者伴有不同程度的腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。急性胰腺炎是指胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)，是臨床常見(jiàn)急腹癥。糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎時(shí)易漏診、誤診，應(yīng)予以高度重視。本文分析了1例糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎患者的臨床資料，旨在了解糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)，提高臨床診治水平，避免漏診和誤診。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，42歲，有長(zhǎng)期大量飲酒史20余年，酒精性肝硬化病史1年余，2型糖尿病病史2年，應(yīng)用胰島素治療，近10余天自行停用胰島素，且未監(jiān)測(cè)血糖。因“腹部疼痛1 d，加重伴惡心、嘔吐3 h”就診于邢臺(tái)縣醫(yī)院。查體：體溫36.8 ℃，脈搏102次/min，呼吸頻率20次/min，血壓151/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識(shí)模糊，全身皮膚黏膜輕度黃染，心肺未見(jiàn)異常，全腹部按壓表情痛苦，肝脾未觸及腫大，腹部叩診為鼓音，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音存在，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常，病理反射陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：隨機(jī)血糖：極高，測(cè)不出；心電圖：竇性心律，正常心電圖；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.3×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.67，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.22，血紅蛋白139 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.62×1012/L，血小板計(jì)數(shù)217×109/L；血清淀粉酶：2 298 U/L；尿淀粉酶：4 285 U/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.2，PaCO230 mm Hg，PaO2137 mm Hg，SaO298.4%，全血剩余堿15.8 mmol/L、細(xì)胞外液剩余堿15.6 mmol/L；血脂：TC 7.54 mmol/L，TG 11.64 mmol/L，HDL-C 0.95 mmol/L，LDL-C 4.26 mmol/L；電解質(zhì)：K+4.84 mmol/L，Na+133.8 mmol/L，Cl-93.8 mmol/L，Ca2+2.1 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)8.5 mmol/L；尿常規(guī)：葡萄糖(+)、酮體(+)、蛋白(+)、隱血(++)；肝腎功能：未見(jiàn)明顯異常；胰腺CT檢查：胰腺及胰周脂肪密度改變。初步診斷為2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，急性胰腺炎，酒精性肝硬化，電解質(zhì)紊亂，低鈉、低氯血癥。

治療方法：(1)禁食水，密切監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體、血尿淀粉酶、動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)等。(2)盡快補(bǔ)液，以恢復(fù)血容量，糾正脫水狀態(tài)。開(kāi)始時(shí)輸液速度較快，1～2 h內(nèi)輸入0.9%氯化鈉溶液1 000～2 000 ml，以便盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，后根據(jù)患者血壓、心率及尿量等決定輸液量與輸液速度。(3)持續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素控制血糖(靜脈滴注胰島素0.1 U·kg-1·h-1+0.9%氯化鈉溶液250 ml)，1次/h監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)靜脈滴注速度，防止血糖下降速度過(guò)快引發(fā)低血糖或急性腦水腫等。當(dāng)血糖下降至13.9 mmol/L 時(shí)，改用5%葡萄糖溶液+胰島素(3～4 g葡萄糖+胰島素1 U) 靜脈滴注，30～40滴/min，直至尿酮體消失。后改為皮下注射普通胰島素。(4)持續(xù)泵入奧曲肽25～50 μg/h，抑制胰液和胰酶分泌，患者3 d后病情好轉(zhuǎn)，血淀粉酶下降，逐漸減量，7 d后停用。(5)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎患者可出現(xiàn)不同程度失鉀，當(dāng)尿量>40 ml/h時(shí)應(yīng)立即開(kāi)始補(bǔ)鉀，并定時(shí)檢測(cè)血鉀及尿量。(6)抗感染、抑酸、保護(hù)黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持綜合治療。經(jīng)及時(shí)合理治療后，患者血糖逐漸得到控制，尿酮體轉(zhuǎn)陰，酸中毒被糾正，腹痛逐漸減輕直至消失，血尿淀粉酶降至正常，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒和急性胰腺炎均為臨床急危重癥，診斷延誤、治療不當(dāng)時(shí)均可導(dǎo)致患者死亡，且兩者臨床癥狀相互重疊，合并發(fā)生率為10%～15%[1]，極易導(dǎo)致誤診或漏診[2]。糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎的可能原因：(1)糖尿病患者合并高膽固醇血癥，高三酰甘油血癥者較多，發(fā)生膽石癥概率較大，可誘發(fā)胰腺炎[3]；(2)糖尿病患者常伴有脂代謝紊亂，發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒時(shí)由于胰島功能不足，使脂肪分解加速，利用慢，三酰甘油明顯升高，誘發(fā)急性胰腺炎；(3)糖尿病酮癥酸中毒患者反復(fù)嘔吐造成十二指腸內(nèi)壓增高，十二指腸腸液反流入胰腺引起炎性反應(yīng)；(4)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，因腹腔積液而導(dǎo)致胰液黏稠、阻塞胰管，引起胰腺炎[4]。

本例患者既往有酒精性肝硬化與糖尿病，突發(fā)腹痛、嘔吐，繼而出現(xiàn)意識(shí)模糊就診，若單純考慮急腹癥而忽略糖尿病酮癥酸中毒則會(huì)導(dǎo)致患者酸中毒、水電解質(zhì)平衡紊亂、加重缺氧，導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水或水腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；若單純考慮糖尿病酮癥酸中毒讓患者禁食并口服補(bǔ)液則會(huì)加重急性胰腺炎，在此，單純一元論解釋病情遇到了挑戰(zhàn)。糖尿病酮癥酸中毒患者以腹痛就診時(shí)應(yīng)高度警惕其合并高脂血癥及急性胰腺炎的可能[5-7]，應(yīng)及時(shí)行血脂、血尿淀粉酶、胰腺B超、胰腺CT等檢查，即便血尿淀粉酶、胰腺CT正常，也不能完全排除急性胰腺炎，應(yīng)密切觀察病情變化。糖尿病酮癥酸中毒患者由于血容量嚴(yán)重不足，除靜脈補(bǔ)液外，還需大量飲水，定時(shí)定量進(jìn)餐，但如果合并急性胰腺炎則應(yīng)禁食水，否則會(huì)導(dǎo)致病情加重，故急性胰腺炎的發(fā)生會(huì)加重糖尿病酮癥酸中毒血容量不足，從而導(dǎo)致患者血糖更加難以控制。早期診斷是治療糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎成敗的關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)患者預(yù)后意義重大。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早鑒別單純糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎，對(duì)伴有腹痛和淀粉酶升高的糖尿病酮癥酸中毒患者予以胰腺CT和淀粉酶檢查有重要意義。糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎患者及時(shí)給予胰島素降糖、補(bǔ)液、消除尿酮體、糾正酸中毒、抑制胰酶分泌、抗感染等治療可降低患者病死率[8]，提高臨床療效。

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(本文編輯：李潔晨)

Diabetic Ketoacidosis Complicated with Acute Pancreatitis：A Case Report

SHANGZhi-rong，LIUHai-zhong.DepartmentofInternalMedicine，XingtaiCountyHospital，Xingtai054001，China

Diabetic ketoacidosis is a acute complication of diabetes，some patients may appear varying degrees of stomachache，nausea，emesis and so on.Acute pancreatitis one kind of acute abdominal diseases，is caused by pancreatic enzymes-reduced autodigestion of pancreatic tissue，mainly performed as edema，hemorrhage and even necrosis.Acute pancreatitis is a common inflammatory reaction on clinic.Diabetic ketoacidosis complicated with acute pancreatitis is easily to be misdiagnosed，which should be pay more attentions to.This paper reported a diabetic ketoacidosis patient complicated with acute pancreatitis，to investigate the clinical manifestations and improve the diagnosis rate and treatment rate.

Diabetic ketoacidosis；Pancreatitis；Case reports

054001河北省邢臺(tái)市邢臺(tái)縣醫(yī)院內(nèi)科

尚志榮，劉海中.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎一例[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(2)：119-120.[www.syxnf.net]

R 587.22 R 576

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.02.043

2014-06-07；

2014-10-12)

Shang ZR，Liu HZ.Diabetic ketoacidosis complicated with acute pancreatitis：a case report[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(2)：119-120.