林赤，招仕富，朱一文，龐敏，陳志盛

湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江524013

小針刀折骨手法整復(fù)分階段小夾板固定治療科雷氏骨折畸形愈合療效觀察

林赤，招仕富，朱一文，龐敏，陳志盛

湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江524013

目的：觀察小針刀折骨手法整復(fù)分階段小夾板固定治療科雷氏骨折畸形愈合的臨床療效。方法：將30例患者在臂叢麻下行小針刀折骨、手法整復(fù)、分階段小夾板固定、內(nèi)外用藥、功能鍛練等治療，觀察記錄畸形腕治療前后腕部疼痛、腕部功能、腕部畸形情況，并記錄畸形腕治療前后X線片情況，以原正常腕數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，計算畸形腕治療前后的差值。結(jié)果：治療后優(yōu)11例，良17例，差2例，優(yōu)良率為93.3%。治療后患者治療前后畸形腕掌傾角丟失度、尺偏角、橈骨短縮長度均較治療前改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)論：小針刀折骨手法整復(fù)分階段小夾板固定治療科雷氏骨折畸形愈合，方法簡單，創(chuàng)傷小，臨床療效顯著。

科雷氏骨折；畸形愈合；小針刀折骨；手法整復(fù)；小夾板固定

科雷氏骨折臨床較常見，患者畸形愈合率高。隨著社會發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對生存質(zhì)量要求亦高，60～70歲的患者仍積極活躍地工作生活，腕部活動仍多，難以忍受畸形愈合后出現(xiàn)的腕部疼痛和功能障礙，甚至外觀畸形?；斡匣颊咭笾委熞韵巍⑻弁?，改善腕部功能。筆者采用小針刀折骨、手法整復(fù)、分階段小夾板固定治療科雷氏骨折畸形愈合，收到較好療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［1］擬定：①掌傾角丟失大于20°；②尺偏角小于10°；③橈骨短縮大于2mm；④腕部疼痛和功能障礙。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①畸形愈合超過3月；②嚴(yán)重的橈腕或腕骨間關(guān)節(jié)炎；③廣泛骨質(zhì)疏松；④固定性腕部畸形；⑤殘留功能有限；⑥無癥狀的畸形愈合。

1.3 一般資料 選擇2012年3月—2014年3月在本院住院及門診就診的科雷氏骨折畸形愈合患者30例，男6例，女24例，平均年齡64.10歲。

2 治療方法

2.1 小夾板制作 ①前臂超肘塑形夾板：1套4塊，分掌、背、尺、橈側(cè)板。橈側(cè)板上至上臂上段，下至掌指關(guān)節(jié)；尺側(cè)板上至上臂上段，下至尺骨小頭；掌、背側(cè)板上至肘后超出3 cm，下至掌指關(guān)節(jié)。4塊夾板均在夾板背側(cè)放置“U”型鐵絲（直徑4mm）膠布固定。“U”底在遠(yuǎn)端，以便夾板塑形，橈側(cè)板遠(yuǎn)端塑形以保證尺偏30°，橈尺側(cè)夾板于肘部屈曲90°，掌背側(cè)夾板遠(yuǎn)端塑成45°彎曲，以保證腕部中立位和掌屈45°［2］。②腕部塑形夾板：1套4塊，分掌、背、尺、橈側(cè)板，均在背側(cè)放置“U”型鐵絲（直徑4mm），膠布固定，“U”底在遠(yuǎn)端，以便夾板塑形，橈側(cè)板上至肘橫紋下2 cm，下至掌指關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端塑形以保證尺偏30°，尺側(cè)極上至尺骨鷹嘴，下至尺骨小頭，掌、背側(cè)板上至肘橫紋下2 cm，下至掌指關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端塑成45°彎曲，以保證腕部中立位和掌屈45°［2］。③常規(guī)科雷氏骨折夾板：1套4塊，掌背板與前臂等寬，背側(cè)板較掌側(cè)板長，橈側(cè)板較尺側(cè)板長，橈背側(cè)應(yīng)超橈腕關(guān)節(jié)，限制手腕橈偏背伸。

2.2 小針刀折骨手法整復(fù) 在臂叢麻下，常規(guī)消毒輔巾，患者平臥，傷肢外展45°，在患腕背外側(cè)捫及骨折畸形愈合處縱形切開0.5 cm，分離組織至橈骨，用針刀體直徑為3 mm的Ⅱ型或Ⅲ型小針刀閉合穿孔行扇形鑿骨，先垂直鑿骨，再拔至骨孔口向左右分別鑿多條骨道，呈扇形，針尖入至橈骨對側(cè)即可，不要穿越，扇形鑿骨術(shù)后，前臂旋前，助手雙手握住骨折近端，術(shù)者雙手握住骨折遠(yuǎn)端，一致行前后端折以折斷骨痂，可聽到明顯的骨痂斷裂聲，而后助手固定骨折近端，術(shù)者雙手緊握骨折遠(yuǎn)端，在雙方對抗?fàn)恳?，術(shù)者慢慢地旋轉(zhuǎn)骨折遠(yuǎn)端，在骨折遠(yuǎn)近段之間形成一種扭轉(zhuǎn)力，以折斷殘余橋梁骨痂，在扭轉(zhuǎn)過程中，常可聽到或感到橋梁骨痂斷裂的撕裂聲，如此反復(fù)扭轉(zhuǎn)，直到斷端已明顯松動為止，再手法掌屈尺偏以糾正畸形愈合的背橈側(cè)移位，恢復(fù)橈骨長度掌傾角和尺偏角［3］。

2.3 分階段小夾板固定 在確定已復(fù)位的情況下，維持牽引，外敷駁骨黃水紗塊，于斷骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)，近端掌側(cè)置棉花墊，膠布固定，先用前臂超肘塑形夾板固定于屈肘90°，腕部掌屈、尺偏位3周，換至腕部塑形夾板固定腕部掌屈尺偏位2周，最后換常規(guī)科雷氏骨折夾板，限制手腕橈偏背伸1周，繃帶懸吊于胸前，定期復(fù)拍X線片，直到臨床愈合后才解除夾板固定。

2.4 中藥內(nèi)服外用 科雷氏骨折畸形愈合患者多數(shù)為中老年人，氣血漸虛，筋骨新傷，氣血瘀滯。早期治當(dāng)活血化瘀，通脈止痛，處方：當(dāng)歸、自然銅（先煎）各10 g，澤蘭15 g，桃仁、紅花、郁金、桂枝各6 g，三七末（沖）2 g，丹參12 g。中期治當(dāng)和營通脈，接骨續(xù)損，處方：當(dāng)歸、續(xù)斷、赤芍、自然銅（先煎）各10 g，骨碎補(bǔ)、熟地黃、五加皮各15 g，土鱉蟲6 g，千斤拔30 g。后期治當(dāng)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，處方：黨參、北芪、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、熟地黃各15 g，當(dāng)歸、菟絲子各10 g，千斤拔、牛大力各30 g。隨證加減。解除夾板后外洗傷科通用洗方，藥物組成：大黃、黃柏、羌活、獨活、防風(fēng)、艾葉、姜黃、木通、防己、生地黃各30 g，梔子、紅花各10 g，當(dāng)歸尾、劉寄奴、白芷各15 g。水煎熏洗，每天2次，熏洗2周。

2.5 功能鍛煉 分階段進(jìn)行，以自主活動為主。前臂超肘塑形夾板固定期間，以活動指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)為主；在腕部塑形夾板固定期間，增加肘部活動；在常規(guī)科雷氏骨折夾板固定期間，增加握拳和松拳動作，以及小云手、大云手鍛煉；解除夾板后，在中藥熏洗的配合下，進(jìn)行腕部的各種功能鍛煉。

3 觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察項目 治療前記錄患者姓名、性別、年齡、臨床愈合時間、腕部疼痛、功能障礙，拍攝雙腕正側(cè)位X線片，畸形腕以正常腕為標(biāo)準(zhǔn)，計算畸形差值；治療后復(fù)拍畸形腕X線片，記錄畸形腕治療后腕部疼痛、腕部功能、腕部畸形情況，并將畸形腕治療后X線片指標(biāo)以原正常腕數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，計算畸形腕治療前后的差值。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：掌傾角、尺偏角、橈骨長度和腕部功能恢復(fù)正常水平，無腕部疼痛和腕部畸形；良：掌傾角、尺偏角、橈骨長度恢復(fù)至正常腕和畸形腕之間，腕部功能、腕部疼痛和腕部畸形較前明顯改善；差：掌傾角、尺偏角、橈骨長度同治療前畸形腕指標(biāo)一樣甚至更差，腕部功能無改善，腕部仍疼痛和畸形。

4.2 治療結(jié)果 治療后優(yōu)11例，良17例，差2例，優(yōu)良率為93.3%。沒有出現(xiàn)較治療前更差病例，沒有出現(xiàn)不愈合和感染以及神經(jīng)血管損傷病例。平均愈合時間6.5周。

4.3 治療前后畸形腕掌傾角丟失度、尺偏角、橈骨短縮長度比較 見表1。治療后患者治療前后畸形腕掌傾角丟失度、尺偏角、橈骨短縮長度均較治療前改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）。

5 討論

科雷氏骨折畸形愈合是指科雷氏骨折斷端在錯位情況下愈合?？评资瞎钦圯^常見，是中年人或老年人最常見的上肢骨折，其發(fā)生率占全身骨折的5.1%，占腕部骨折的48.37%，畸形愈合率高于一般常見骨折，大約5%的病人發(fā)生早期和晚期再移位以及隨之而來的畸形愈合。引起畸形愈合的原因，除早期未能獲得準(zhǔn)確復(fù)位外，中老年人由于骨質(zhì)疏松極易形成粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨質(zhì)受擠壓后常有缺損，還可伴有下橈尺關(guān)節(jié)分離，故不易取得較好復(fù)位；且因其不穩(wěn)定，即使早期獲得良好對位，仍有移位趨勢，旋前位固定時由于肱橈肌收縮力，可致骨折部橈背偏畸形。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用橈骨截骨、鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)，甚至尺骨遠(yuǎn)端切除術(shù)等手術(shù)治療本病，取得較滿意療效，但仍存在神經(jīng)肌腱等手術(shù)并發(fā)癥的不足之處，病人亦不易接受手術(shù)治療。中醫(yī)學(xué)根據(jù)骨折部位、畸形程度、愈合程度分別采用手法或手術(shù)折骨術(shù)，變成新鮮骨折，然后按新鮮骨折手法整復(fù)，小夾板固定或配合骨牽引治療，亦取得較好臨床療效。早期筆者采用小針刀折骨手法整復(fù)加常規(guī)科雷氏骨折夾板固定治療陳舊性科雷氏骨折畸形愈合取得一定療效，但在控制整復(fù)后骨折位置，尤其是橈骨長度方面存在缺陷；采用小針刀折骨，手法整復(fù)，分階段小夾板固定治療，取得了較滿意的復(fù)位后骨折固定和較好的臨床療效。近年來，筆者在原手法治療基礎(chǔ)上采用分階段小夾板固定治療科雷氏骨折畸形愈合，取得了手術(shù)內(nèi)固定的臨床療效。

橈骨遠(yuǎn)端膨大，橫斷面略呈長方形，主要由松質(zhì)骨組成。小針刀加手法折骨后，牽開達(dá)到正常橈骨長度，糾正短縮畸形，橈背側(cè)形成一個V型缺口，局部存在很多折骨形成的松質(zhì)骨碎骨塊，筆者選畸形愈合3月內(nèi)病例（3月后病例基本達(dá)到骨性愈合，采用此方法風(fēng)險較大，還沒有這些病例的臨床經(jīng)驗）。3月內(nèi)病例的骨痂尚未完成骨性塑造，折骨整復(fù)時骨折周邊的骨痂剛好填入缺口處，所以不植骨，所觀察的30例患腕均能臨床愈合。前臂屈伸肌群的起點于肱骨遠(yuǎn)端，早期使用前臂超肘塑形夾板，控制屈伸肌群對骨折的再移位牽引力，特別是肱橈肌收縮力，夾板遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)以維持手法的橈骨長度。帶鐵絲的塑形夾板能較好的維持復(fù)位后腕部所需屈肘90°、腕部掌屈尺偏的位置，防止再短縮畸形。3周后骨折缺口處已形成纖維骨痂，可對抗肌肉的牽引力，換成腕部塑形夾板固定，夾板遠(yuǎn)端仍至掌指關(guān)節(jié)，保持腕部掌屈尺偏位，維持骨折牽開處的骨痂形成，2周后骨折已基本臨床愈合，再改用常規(guī)科雷氏骨折夾板，限制手腕橈偏背伸1周，定期拍攝X線片以確定骨痂形成情況來調(diào)整夾板的變換。

通過小針刀微創(chuàng)折骨，消除純手法折骨導(dǎo)致的創(chuàng)傷，用小針刀將骨折斷端鑿開，周圍骨痂連同與之相連的肌肉一起從骨干處鑿下，不要讓骨痂游離，兩骨折斷端分離后，手法牽引整復(fù)，重疊畸形矯正后，與肌肉相聯(lián)的骨痂正好落實在骨折斷端的周圍，這些有血運的骨痂斷端，有利于骨折愈合［5］。手法整復(fù)、分階段小夾板固定以達(dá)到手術(shù)內(nèi)固定的效果，糾正了科雷氏骨折畸形愈合導(dǎo)致的橈骨短縮，掌傾角丟失，尺偏角變小，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)，以消除腕部畸形、疼痛，改善或恢復(fù)腕部功能，取得顯著的臨床療效，免除手術(shù)內(nèi)固定的痛苦和并發(fā)癥，較好地發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的優(yōu)勢。

觀察中有2例患腕腕部功能無改善、腕部仍疼痛和畸形，原因在于早期不能耐受前臂超肘塑形夾板固定和腕部塑形夾板固定，固定2～3天后改為常規(guī)科雷氏骨折夾板。說明采用前臂超肘塑形夾板固定維持手法整復(fù)后恢復(fù)的橈骨長度和腕部塑形夾板固定防止再移位的重要性，而單純科雷氏骨折常規(guī)夾板在治療陳舊性科雷氏骨折畸形愈合再折骨手法整復(fù)小夾板固定中維持橈骨遠(yuǎn)端骨折整復(fù)后的橈骨長度和防止再移位方面存在不足。

［1］Rene KMerti，Ronald J Van Heerwaarden.創(chuàng)傷后畸形截骨治療［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2010：210.

［2］郭維淮.平樂正骨［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996：42-44.

［3］林赤，周俊德.小針刀合手法治療colles骨折畸形愈合32例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2004，36（4）：49-50.

［4］Richard H.Gelberman，M.D.，陳繼營，譯.骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書——腕［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004：126.

［5］尚天裕.中國接骨學(xué)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1995：51.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R683.4

A

0256-7415（2015）02-0199-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.094

2014-08-19

廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省立項資助項目（20121092）

林赤（1969-），男，主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨傷科骨折畸形愈合再整復(fù)。