葉欣，冉云 指導：胡世平

深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳518172

胡世平主任治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗介紹

葉欣，冉云 指導：胡世平

深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳518172

介紹胡世平教授治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗。胡教授認為，慢性乙型肝炎病因病機以體虛為本，疫毒為因，濕熱為標，瘀血為伴。治療上重視扶正與祛邪同用；久病必瘀，善用活血法；肝體陰而用陽，治病不忘養(yǎng)肝陰；治肝不忘健脾。用藥上善用藥對蒼術(shù)-白術(shù)、赤芍-白芍、枳殼-桔梗等。

慢性乙型肝炎；中醫(yī)療法；藥對；胡世平

胡世平教授為深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院主任醫(yī)師，首批深圳市名中醫(yī)，醫(yī)學博士。深圳市中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會常委。第二批深圳市中醫(yī)藥學術(shù)繼承人指導老師。胡教授善于運用中醫(yī)藥治療急慢性肝炎、肝硬化等，創(chuàng)立了“肝敷康”穴位敷貼的內(nèi)病外治法，對慢性乙型肝炎有良好療效。筆者為胡教授的學術(shù)繼承人，有幸侍診，現(xiàn)將胡教授治療慢性乙型肝炎經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 體虛為本 《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！甭砸倚透窝谆颊呓^大部分均為幼兒時期感染，此期雖為純陽之體，但其陰陽均為稚陰稚陽，抵抗能力不足，故極易受到外來邪氣侵襲。加之脾常不足，水濕及食物易于積滯，影響及肝之疏泄功能，造成乙肝病毒潛伏體內(nèi)，形成慢性乙型肝炎。成年之人，工作學習壓力大，生活作息不規(guī)律，飲食不潔，亦可致正氣受損，病邪乘虛而入留于體內(nèi)形成慢性乙肝。因此，在治療上，胡教授多用黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、炙甘草等，一可扶助正氣，增強抗邪驅(qū)邪能力。二可減少病邪對機體的損傷。

1.2 疫毒為因 乙肝病毒是有別于六淫之外的一種邪氣，能否進入人體除了與體內(nèi)正氣強弱有關(guān)外，還與邪氣強弱高度相關(guān)。正如《素問遺篇·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！闭f明該邪氣感染力強，只要機體稍有虛損，即可染而得病。

1.3 濕熱為標 胡教授認為，乙肝病毒其性質(zhì)為濕熱質(zhì)。濕性易遏陽，造成機體乏力，精神倦怠。病毒進入體內(nèi)后，羈留肝內(nèi)，耗損肝陰，肝陽偏亢，患者可見急躁易怒。久之引致肝血熱，血絡(luò)擴張，在手可見肝掌，在胸可見蜘蛛痣。濕與熱結(jié)，如油入面中，往往難以清利，故慢性乙型肝炎的治療往往療程很長。

1.4 瘀血為伴 乙肝病毒進入體內(nèi)后，長期滯留于肝體內(nèi)，必然影響肝之疏泄功能，造成水濕停滯，血行不暢成為瘀血，患者可見面色黧黑，肌膚甲錯，腹部青筋暴露。瘀血反過來又成為致病因素。瘀血停于胃底，可造成胃中之血溢于脈外成為消化道出血。瘀血停于腹部，與水互結(jié)，成為肝腹水。瘀血停于肝內(nèi)，成為肝硬化。

2 治療方法

2.1 扶正與祛邪同用 鑒于慢性乙型肝炎脾虛與邪毒的關(guān)系，因此在治療上，健脾扶正與祛邪清毒應同時進行。但在具體治療時又應注意標本緩急，如以脾虛為主時，此時查乙型病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）不高，轉(zhuǎn)氨酶正常，患者多有易疲乏力、精神倦怠、納差、便溏等，此時多用炙黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、炙甘草等。而如果以邪毒為主時，此時HBV-DNA較高，且轉(zhuǎn)氨酶往往升高，此時多用垂盆草、茵陳、法半夏、虎杖等。胡教授也不排斥西醫(yī)，當達到抗病毒標準時，仍主張中西醫(yī)并用，加用恩替卡韋等核苷類似物。既增加療效又減少副作用。

2.2 久病必瘀，善用活血法 肝主疏泄，邪毒久居肝內(nèi)，必然會影響到肝之疏泄功能。肝失疏泄，則血行不利，久則成瘀。故在治療上，必用活血藥，對于病程短者，可防病久成瘀。對于病程長者，可以活血化瘀，有利于毒性物質(zhì)的排泄，以防疾病進一步發(fā)展成肝硬化或肝腹水。若已進入失代償期者，在利水消腫的同時加入活血藥，可以有效提高利水效果，即活血利水法。胡教授喜用赤芍、丹參等?！侗静菥V目》謂：赤芍藥散邪，能行血中之滯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱丹參“主心腹邪氣，破癥除瘕，益氣”。

2.3 肝體陰而用陽，治病不忘養(yǎng)肝陰 肝為藏血之臟，其性為陰，但其功能上主疏泄，內(nèi)寄相火，為風木之臟，易動風化火，故功能屬陽。這一關(guān)系是肝臟特性的高度概括。肝之功能是否正常，除與他臟有關(guān)外，還與其本身肝血是否充足有關(guān)，若肝血不足，失其濡養(yǎng)之性，則肝陽易亢，肝氣失調(diào)，又影響他臟。因此，在治療時除恢復肝之疏泄功能外，還應補肝血養(yǎng)肝陰，胡教授常用赤芍、白芍、丹參、當歸之品。

2.4 治肝不忘健脾 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！庇衷疲骸皩嵠t肝自愈，此治肝補脾之要妙也”。胡教授也深諳此道。緣肝屬木，脾屬土，此兩者為相克關(guān)系。肝病日久，必然波及脾土，脾土受損，則水濕失制，水濕停滯反過來又影響肝之疏泄，因此，在治療上應及早實脾，以鞏固中州。另一方面，脾為后天之本，且為氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，血不足則肝無所藏，又影響肝之用。氣不足則祛邪能力不足，也影響到機體的康復。因此，胡教授在治療慢性乙型肝炎病人時使用健脾法貫穿始終。

3 經(jīng)驗用藥

胡教授在治療慢性乙型肝炎時非常注重藥對的應用，下面介紹幾對胡教授常用的藥對。

3.1 蒼術(shù)-白術(shù) 蒼術(shù)味辛苦溫，歸脾胃肝經(jīng)，具有燥濕健脾等作用。白術(shù)味苦甘，性溫，歸脾胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水之功。此兩藥均可健脾養(yǎng)胃，但蒼術(shù)偏于運脾行氣，白術(shù)偏于健脾補氣，一行一守。對于脾虛兼有乙肝者，或乙肝引起脾虛者，此兩藥合用既可健脾又可運脾，使補而不滯，行而不散，可謂相輔相成?，F(xiàn)代藥理研究也表明白術(shù)有健脾胃、壯身體、促進細胞免疫功能和提高機體抗病能力的作用。蒼術(shù)有促進胃腸運動、促進肝蛋白合成的作用。

3.2 赤芍-白芍 白芍性涼味苦酸，具有補血養(yǎng)血、平抑肝陽、柔肝止痛、斂陰止汗等功效。赤芍味苦微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、活血祛瘀的作用。此兩藥一補血，一活血，同用則補血不留瘀，活血不傷正，使肝血有所藏，肝陽不過亢。慢性乙型肝炎患者往往由于毒邪久居肝內(nèi)，必然耗傷肝血，肝失濡養(yǎng)則肝陽易亢，毒邪停留也會影響肝之疏泄功能。赤芍、白芍同用則可補充已損之陰血。又因有赤芍的活血作用，可以加速恢復肝之疏泄，更好清除瘀毒。

3.3 枳殼-桔梗 枳殼味辛性平，具有破氣、行痰、消積功能，枳殼主高，高者主氣，慢性乙型肝炎患者體內(nèi)往往痰濕瘀互結(jié)，利用枳殼的破氣功能，配于方中可以破氣化痰、破氣化濕、破氣化瘀。桔?？嘈疗?，歸肺經(jīng)，具有宣肺、利咽、祛痰、排膿之功，其性主升。一升一降，以復肝之疏泄。兩者同用，枳殼因有桔梗而不致下氣太過，桔梗因有枳殼而不致上提太過，可謂相反相成。

4 病案舉例

郝某，女，66歲，2014年2月17日初診，因“反復腹脹、下肢腫5年余”就診，診見：面色萎黃不華，神疲乏力，腹脹，口干，尿少，納差，夜眠尚可，大便成糊狀，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈細澀。查體：腹部膨隆，肝脾肋下二橫指可觸及，移動性濁音（+），雙下肢水腫，肝掌（+）。查生化：肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶77 U/L，白蛋白28.2g/L，總膽汁酸79.5μmol/L，總膽紅素94.8μmol/L，直接膽紅素22.8μmol/L，間接膽紅素72.0μmol/L；乙肝兩對半：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝核心抗體均為陽性；電解質(zhì)：正常；彩超：肝硬化，腹腔積液（96mm），脾大（62mm）。證屬濕瘀內(nèi)停，氣陰兩傷。處方：黃芪、防己、茯苓、澤瀉、豬苓、赤小豆各30 g，黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、桑白皮、車前子、枳殼、桔梗各15 g，丹參20 g，大腹皮、川芎各10 g，甘遂3 g，14劑，水煎服。

2014年3月12日二診：訴服上藥后腹脹及下肢腫逐日消退，現(xiàn)無特殊不適，納可，無腹脹腹痛，大便通暢，小便量可，舌淡紅、苔薄白，脈澀?，F(xiàn)患者水腫基本消退，陰傷得已恢復，屬于疾病后期，改以健脾利濕為主兼以養(yǎng)肝陰理肝氣為法，處方：黃芪、防己、丹參各30 g，茯苓20 g，黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、山藥、當歸、赤芍、白芍、枳殼、桔梗、醋香附各15 g，柴胡10 g，甘草5 g。7劑，水煎服。

2014年3月19日三診：未訴特殊不適，納眠可，二便調(diào)，復查血清電解質(zhì)：正常。上方稍作調(diào)整繼服7劑。

2014年4月2日四診：無不適，舌紅、苔干，脈弦細。從舌脈分析，應考慮利濕過度又出現(xiàn)傷陰情況。調(diào)整治法為養(yǎng)肝陰健脾利濕。處方：北沙參、黃芪各30 g，茯苓、丹參各20 g，枸杞子、天冬、麥冬、黨參、白術(shù)、赤芍、白芍、醋柴胡、白扁豆、薏苡仁各15 g，甘草5 g，7劑。

五診、六診、七診或以養(yǎng)肝柔肝配以健脾為法，或以補血養(yǎng)肝配以清熱利濕為法，均以前方加減，患者無明顯不適，病情穩(wěn)定。

按：慢性乙型肝炎肝硬化失代償期為慢性乙型肝炎發(fā)展至后期的結(jié)果，中醫(yī)臨床病理多表現(xiàn)為水濕瘀阻，同時有五臟虛損，治療困難。本案患者早期表現(xiàn)有乏力納差腹脹等脾虛證，又有面色萎黃口干等陰血不足表現(xiàn)，還有腹水、苔膩等水濕內(nèi)停之征，可謂病情復雜，故治療以扶正與祛邪同用，故于方中大膽加入甘遂并配以丹參、桑白皮等，既可養(yǎng)陰又可活血利水，故見效較快。從二診至七診，治療均以扶正為主，或配以養(yǎng)陰，或配以利水，或配以活血，隨癥調(diào)整，故患者病情保持穩(wěn)定。此病病程較長，治療只可緩治，不宜大量使用西藥之利尿劑以圖一時之快，反易使患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等其他變證。本病案治療過程較好體現(xiàn)了胡世平教授治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗，特錄于此。

（責任編輯：劉淑婷）

R512.6+2

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0256-7415（2015）02-0010-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.005

2014-10-20

葉欣（1978-），男，主治中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。

冉云，E-mail：35540785@qq.com。