李艷青，臧朝平，顧思遠(yuǎn) 指導(dǎo)：張重華

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031

張重華教授診治耳鼻喉科情志性疾病經(jīng)驗(yàn)介紹

李艷青，臧朝平，顧思遠(yuǎn) 指導(dǎo)：張重華

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海200031

介紹張重華教授診治耳鼻喉科情志性疾病的經(jīng)驗(yàn)。張教授重視經(jīng)典，推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并以此為基礎(chǔ)，認(rèn)識耳鼻喉科情志性疾病的病因病機(jī)、診斷治療及預(yù)防各個方面，建立耳鼻喉科情志疾病的綜合治療模式。強(qiáng)調(diào)治療過程中當(dāng)守方與變方，堅(jiān)持辨證治療原則。

耳鼻喉科；情志性疾病；診療經(jīng)驗(yàn)；張重華

張重華教授是復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院中醫(yī)主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。衛(wèi)生部及國家中醫(yī)藥局批準(zhǔn)的全國500名老中醫(yī)之一，全國第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從全國名中醫(yī)張贊臣教授。張教授在繼承張贊臣教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了具有自己特色的治療鼻出血及鼻炎、鼻竇炎的綜合療法和系列驗(yàn)方。臨床上善于發(fā)揮中西醫(yī)之長，尤其是在難治性鼻出血、頑固性慢性鼻-鼻竇炎、嗅覺障礙、聲帶白斑及耳鼻喉科情志性疾病等的治療方面。筆者李艷青是2013-2015年上海市“杏林新星”計(jì)劃培養(yǎng)對象，于2013年8月正式拜師張重華教授，現(xiàn)將張教授診治耳鼻喉科情志性疾病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重視經(jīng)典，推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》

張教授認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)治療情志性疾病的理論基礎(chǔ)，在中醫(yī)生理、病因病機(jī)，臨床診斷、治療及預(yù)防等方面均有豐富的內(nèi)容，至今仍具有較高的實(shí)用價值和指導(dǎo)意義。體現(xiàn)在：

1.1 理論原則方面 《素問·上古天真論》提出“形神合一”的生命觀，“……故能形與神俱，而盡終其天年”；強(qiáng)調(diào)“心主神明”，如《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”；說明五臟與情志的關(guān)系，如《素問·宣明五氣》：“五臟所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏?！?/p>

1.2 病因、病機(jī)方面 指出五志、七情影響臟腑氣機(jī)升降失常，氣血功能紊亂而致病，如《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！绷硪环矫?，軀體疾病也可導(dǎo)致情志異常，如《素問·宣明五氣》：“五精所并，精氣并于心則喜，并于肺則悲，并于肝則憂，并于脾則畏，并于腎則恐，是謂五并，虛而相并者也”，《靈樞·本神論》曰：“脈舍神，心氣虛則恐，實(shí)則笑不休”。《內(nèi)經(jīng)》還非常重視不良社會因素對人心理情志的影響，如《素問·疏五過論》云：“故貴脫勢，雖不中邪，精神內(nèi)傷，身敗必亡?！绷硗?，指出不同人格特點(diǎn)會造成人的生理特性及疾病易感性各異，如《靈樞·通天》：“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人，凡五人者，其志不同，其筋骨氣血各不等?！?/p>

1.3 診斷方面 強(qiáng)調(diào)診斷時不要忽視影響疾病表現(xiàn)的心理因素，以免造成誤診、漏診?！端貑枴な栉暹^論》中指出的五種診斷過失中，有4種出于心理診斷的失誤；《素問·湯液醪醴論》指出：“精神不進(jìn)，志意不及，故病不可愈?！?/p>

1.4 治療方面 提出諸多心理療法，如“悲勝怒……恐勝喜……怒勝思……喜勝憂……思勝恐”的情志制約法，《靈樞·師傳》中的開導(dǎo)法，《素問·調(diào)經(jīng)論》之暗示法，以及“治諸勝復(fù)，……各安其氣，必清必靜，則病氣衰去，歸其所宗，此治之大體也”之靜志安神法，以及祝由法，轉(zhuǎn)移注意法，等等。在立方上，《內(nèi)經(jīng)》十三方中治療情志病的專方有兩張，一是治衛(wèi)氣不得入陰導(dǎo)致的失眠方“半夏秫米湯”（《靈樞·邪客》），另一張是治療因郁怒發(fā)狂的“生鐵洛飲”，一直為后代醫(yī)家所延用。

1.5 預(yù)防方面 強(qiáng)調(diào)通過養(yǎng)生，調(diào)神而養(yǎng)心，如《素問·上古天真論》言“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”

2 建立耳鼻喉科情志疾病的綜合治療模式

張教授在長期的臨床實(shí)踐中，針對耳鼻喉科情志性疾病的發(fā)病特點(diǎn)，建立了“辨證論治-心理疏導(dǎo)-對癥治療-外治法”的綜合治療模式。其中，中醫(yī)辨證體現(xiàn)在先要定臟腑，辨虛實(shí)。因五臟六腑生郁者，一般均存在氣血虛損；病邪則以瘀血、痰濁、火熱為多見，臨床辨證多屬氣血虧虛，氣滯血瘀，或火熱痰凝之本虛標(biāo)實(shí)證。根據(jù)辨證結(jié)果，酌情采取補(bǔ)益氣血、化痰祛瘀、降逆瀉火、理氣解郁等法治之。

張教授在診治耳鼻喉科情志性疾病的過程中，非常重視身、心并治，尤其是心理疏導(dǎo)。這與《內(nèi)經(jīng)》“形神合一”及“身心醫(yī)學(xué)”的理論相一致，對提高療效有極大幫助，但常為醫(yī)生或病家所忽視。他在采取有效藥物及治療措施以緩解患者自身不適癥狀的同時，注意耐心傾聽患者的主訴，并給予適當(dāng)、有針對性的解釋，以解除或減輕患者的不良情緒及心理負(fù)擔(dān)。張教授認(rèn)為，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，適度的心理疏導(dǎo)也是建立和諧醫(yī)患關(guān)系非常重要的一環(huán)。

在上述療法基礎(chǔ)上，再根據(jù)患者的伴發(fā)癥狀，采取相應(yīng)對癥治療措施的同時，輔以合適的外治方法，如局部外用藥物、按摩、針灸、穴位注射、貼敷、推拿、氣功、導(dǎo)引等，用之得法，見效迅速。內(nèi)外并治且有助克服內(nèi)服藥物的不足之處，有增強(qiáng)療效的好處。

此外，張教授認(rèn)為，在耳鼻喉科情志性疾病的診治過程中，應(yīng)注意以下方面［1］：①制訂治療方案前需先詳細(xì)了解發(fā)病的心理相關(guān)原因及誘因、其所起作用及與軀體疾病的關(guān)系，既往接受的治療方法及效果，據(jù)此設(shè)定治療方案。②下診斷要慎重。不能一概診為“神經(jīng)官能癥”“更年期綜合征”，也要警惕癥狀不明顯的“隱匿型抑郁癥”，以免漏診、誤診。③醫(yī)師接待患者時特別要注意治療方式、方法及態(tài)度，應(yīng)把它當(dāng)作治療措施的組成看待。語音疏導(dǎo)做到個體化、有針對性，充分尊重患者的人格，以充滿同情、理解、誠懇、關(guān)心的態(tài)度，耐心傾聽患者訴述并作出解釋，忌厭煩、冷漠、訓(xùn)斥等態(tài)度，從而使患者產(chǎn)生信任感，增強(qiáng)治療信心，提高依從性及臨床療效。④告知患者應(yīng)避免精神刺激和過度勞累，做到生活規(guī)律，配合食療及適度運(yùn)動等攝生方法。⑤要學(xué)會善于“守方”與“變方”，堅(jiān)持辨證治療原則。

3 常用方藥

張教授認(rèn)為，采用中醫(yī)中藥治療耳鼻喉科情志性疾病，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色與優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)不同情況辨證選用。如證屬痰濕凝聚者，予二陳湯加減；痰熱偏盛者，予溫膽湯加減；肝郁脾虛者，予逍遙散或柴胡疏肝散加減；氣滯血瘀者，予血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減；心肝血虛，虛煩不眠者，予酸棗仁湯加減；心脾兩虛，心神惑亂者，予歸脾湯或甘麥大棗湯加減；氣血虧虛者，予補(bǔ)中益氣湯加減；陰液虧損者，予增液湯或養(yǎng)陰利咽湯加減；脾胃虛弱者，予四君子湯加減，等等。

在辨證論治的基礎(chǔ)上，常選用一些疏肝理氣、解郁藥物，如柴胡、香附、廣郁金、遠(yuǎn)志、徐長卿、佛手、百合、合歡花（皮）、綠萼梅、玫瑰花、白菊花、茉莉花、八月札、淮小麥、生白芍、大棗、酸棗仁等。同時，張教授十分注意理氣藥多有過于香燥、久用傷陰之虞，因此強(qiáng)調(diào)不能只顧疏肝，應(yīng)辨證選用，及時更改。臨床喜用性質(zhì)平和之品，如對于陰虛病人，多以佛手代替陳皮。

張教授指出，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在耳鼻喉科情志性疾病治療中的作用。目前治療此類病癥的西藥大多屬于精神類藥品，或抗焦慮或抗抑郁，長期服用不僅費(fèi)用較高，且不良反應(yīng)較多，療效也尚欠滿意。而中醫(yī)藥治療情志性疾病歷史悠久，從《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》以來，已積累了豐富的治療情志病癥的理論和許多有效方藥。通過具有中醫(yī)特色的內(nèi)服、外治及精神治療等多種方法整體調(diào)治，不少原發(fā)病癥及宿疾常常得以緩解或治愈，不僅彌補(bǔ)了西藥的不足之處，同時能夠明顯增強(qiáng)患者體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。因此，值得進(jìn)一步重視和大力發(fā)揚(yáng)。

4 病案舉例

萬某，女，26歲。因鼻塞，伴咽干不適4月，于2013年12月4日前來就診?；颊?年前因交替性鼻塞，在外院行雙鼻腔等離子消融手術(shù)，術(shù)后鼻塞一度得到改善，但有鼻干不適感。4個月前鼻塞復(fù)又出現(xiàn)，以左側(cè)為重，有鼻干鼻癢，噴嚏不多。曾至多處診治，采用減充血劑、鼻用激素及口服抗抑郁藥物等治療，花費(fèi)過萬，但無明顯療效。證見：持續(xù)鼻塞，伴鼻內(nèi)灼熱感、咽部干燥不適，胸悶氣短，寐差，頭昏，情緒低落，悲傷欲哭。檢查：雙側(cè)鼻膜干紅，下鼻甲顯小、表面有干痂凝結(jié)，鼻腔寬敞，鼻道潔。舌淡胖，苔薄黃，脈細(xì)帶弦滑。診斷：鼻槁。證屬：肝郁脾虛，陰血不足，心神失養(yǎng)。治法：疏肝解郁，甘潤滋陰，養(yǎng)心安神。處方：逍遙散合甘麥大棗湯加減（柴胡6 g，雞血藤、黃芪、廣郁金、白茅根、淮小麥各30 g，生白芍、百合、麥冬、葛根、天花粉各12 g，大棗5枚，炙甘草5 g，合歡皮10 g，14劑。同時，對患者進(jìn)行耐心、適度的心理疏導(dǎo)；并給予復(fù)方薄荷油、林可霉素液交替滴鼻，維生素B2、谷維素口服。

復(fù)診：用藥后患者鼻通氣明顯改善，頭昏消失，睡眠正常，情緒樂觀；但咽部仍有不適及少許黏痰，偶爾眼癢。檢查見：鼻腔黏膜轉(zhuǎn)潤，表面已無干痂。上方去雞血藤、合歡皮，加浙貝母、蟬蛻各10 g，山萸肉12 g。14劑，鞏固善后。此后電話隨訪，無不適。

［1］張重華.耳鼻喉科的心理相關(guān)疾病值得重視［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11（1）：3-4.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）02-0008-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.004

2014-10-20

上海市“杏林新星”計(jì)劃（ZYSNXD011-RC-XLXX-20130054）；上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室建設(shè)項(xiàng)目（ZYSNXD-CC-MZY033）

李艷青（1980-），女，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻喉科常見病與難治病的中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療。