詹新林，黎云，謝芳，李潔明，馮宗文

廣東省婦幼保健院，廣東 廣州510010

◆思路研究論著◆

從肝脾論治復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病

詹新林，黎云，謝芳，李潔明，馮宗文

廣東省婦幼保健院，廣東 廣州510010

外陰陰道假絲酵母菌病是成年婦女常見的感染性疾病之一，指出情志、風(fēng)邪、不良生活習(xí)慣是本病反復(fù)發(fā)作的主要原因，認(rèn)為肝郁血虛、脾虛濕盛是本病的重要病機(jī)，故辨治重在審證求因，強(qiáng)調(diào)疏肝、健脾除濕配合升陽(yáng)、治風(fēng)及治心調(diào)暢情志。

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病；肝脾論治；思路

外陰陰道假絲酵母菌病（以往稱為念珠菌性陰道炎）是成年婦女常見的感染性疾病之一，一年發(fā)作4次或4次以上者稱復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC），發(fā)生率約5%［1］，嚴(yán)重影響婦女身心健康，家庭穩(wěn)定。近年來，作者通過深入了解患者的生活狀況，反復(fù)思考本病的發(fā)病原因及機(jī)理，并查閱諸多資料，吸取他人經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)之臨床，遣方用藥，療效較為滿意，整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 病因 本病在中醫(yī)古籍中屬陰癢、帶下范圍。其病因病機(jī)具有代表性的如《諸病源候論》：“婦人陰癢，是蟲食所為”，明確提出蟲蝕是陰癢的重要原因，對(duì)后世醫(yī)家影響很大?！缎ＷD人良方》認(rèn)為“婦人……陰中悶癢，小便赤澀，此郁怒傷脾肝所致……婦人陰內(nèi)痛癢，不時(shí)出水，食少體倦，此肝脾氣虛，濕熱下注……婦人陰內(nèi)痛癢，內(nèi)熱倦怠，飲食少思，此肝脾郁怒，元?dú)馓潛p，濕熱所致”。傅青主提出“帶下俱是濕癥”。由此可見陰癢、帶下均與濕、熱有關(guān)。濕為陰邪，重濁，黏膩，容易阻遏氣機(jī)，阻礙陽(yáng)氣之升發(fā)。如濕與寒合形成寒濕，濕與熱并或濕郁日久，發(fā)為濕熱；濕邪浸淫日久，若再感毒邪，則成濕毒。濕性趨下，濕熱、濕毒之邪下注胞宮，浸淫沖任，排出臭穢膿水、濁液，浸淫肌膚，發(fā)為瘙癢。然而，古醫(yī)籍中類似RVVC癥狀、病因、病機(jī)、治則的記載，就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，接近于陰道炎、盆腔炎等疾病的論述，但又不能等同。因此，筆者對(duì)RVVC的發(fā)病原因及機(jī)理的研究，在借鑒古人相關(guān)理論的同時(shí)，需要結(jié)合現(xiàn)代社會(huì)及女性自身在這一環(huán)境中所處的地位進(jìn)行分析探討。

情志因素與RVVC。眾所周知，情志因素對(duì)人體臟腑功能的影響已成為多種疾病的重要原因之一。喜、怒、憂、思、悲、恐、驚“七情”變化對(duì)五臟產(chǎn)生不同的影響。女性多愁善感，多疑多慮，各種外來因素易使其產(chǎn)生緊張、壓抑、焦慮、自我暗示等情緒波動(dòng)，從而導(dǎo)致肝氣不疏，肝氣郁結(jié)，久郁化火，耗傷陰血?，F(xiàn)代婦女的社會(huì)地位發(fā)生了變化，一方面經(jīng)歷女性必有的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳過程，數(shù)傷于血，機(jī)體處于血常不足，氣常有余的狀態(tài)；另一方面還要承擔(dān)諸多的社會(huì)角色，過度操勞，各方面的壓力巨大，肝氣郁而不達(dá)，氣機(jī)升降失常，肝郁血虛；又厥陰肝經(jīng)繞陰器，肝經(jīng)不暢，氣血運(yùn)行受阻，血不榮經(jīng)，致虛之處，便是容邪之所。臨床問診亦證明，家庭關(guān)系緊張、夫妻不和、精神過敏、性格內(nèi)向、多疑的女性易出現(xiàn)陰癢、帶下等癥狀，且容易發(fā)展成RVVC。其原因在于長(zhǎng)期情緒急躁、心情抑郁、焦慮等不良情緒刺激下，人體免疫系統(tǒng)受到影響，防御功能降低，因而易致外邪入侵。

不能忽視的風(fēng)邪病因。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）六淫之邪，皆能導(dǎo)致婦科疾病，尤其濕、熱之邪與本病關(guān)系密切，然而歷代醫(yī)家忽略了風(fēng)邪的危害?！督饏T要略》“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)，風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物?！憋L(fēng)，為百病之長(zhǎng)，六淫之首，無所不在，人身表里、上下、經(jīng)絡(luò)、臟腑之間無所不到。風(fēng)性善行而數(shù)變，可夾濕、夾熱，風(fēng)郁于肌表，風(fēng)甚則癢，且時(shí)發(fā)時(shí)止?！墩f文》：“風(fēng)動(dòng)蟲生?！毕x蝕陰中，故癢與風(fēng)有關(guān)。渭南名醫(yī)孫曼之老先生認(rèn)為風(fēng)性疏泄，風(fēng)盛則動(dòng)，疏泄過度，則分泌增多，在婦女可表現(xiàn)為水濕下注，帶下增加。在治療帶下病的方劑中加入風(fēng)藥后事半功倍［2］。

不良生活習(xí)慣與RVVC。從現(xiàn)代中醫(yī)臨床來看，六淫之邪除了風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）之外，隨著現(xiàn)代環(huán)境及生活方式的改變而變得更為廣泛。人類對(duì)自然環(huán)境的破壞、高科技對(duì)生活的改變，使得非時(shí)之邪或過度透支對(duì)人體的影響更為深刻。如創(chuàng)傷、過度醫(yī)療等多個(gè)方面都可能成為人體的致病因素，使人體的免疫功能下降，誘發(fā)、促進(jìn)疾病的發(fā)生發(fā)展。人類文明的進(jìn)步，新的致病因素越來越不可忽視。如網(wǎng)絡(luò)的普及，全球一體化的形成，工作性質(zhì)的改變，人們生活習(xí)慣發(fā)生了重大的變化，熬夜、上網(wǎng)、加班等等無不透支著有限的氣血，久視傷血，久坐傷肉，熬夜傷精，精血虧于下，下元空虛，外來之邪更易乘虛而入。另外由于商業(yè)廣告的過度宣傳，誤導(dǎo)女性進(jìn)食大量生冷之品、水果，主食反而吃得少，寒涼之品傷人于無形，消耗人體陽(yáng)氣的同時(shí)導(dǎo)致體內(nèi)寒濕過重，同氣相求，風(fēng)、寒、濕邪乘機(jī)入侵寒涼之體。貪涼怕熱，過度使用空調(diào)，使人體的自我防預(yù)系統(tǒng)用進(jìn)廢退。正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛。因此內(nèi)在環(huán)境發(fā)生變化，已成為RVVC發(fā)生的重要因素。

1.2 病機(jī) 現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為本病與肝、脾、腎有關(guān)，任脈不固，帶脈失約，水濕下注，或外感濕熱之邪，循經(jīng)下注陰中，或脾虛健運(yùn)失司，濕濁內(nèi)生，肝郁脾虛，郁久化熱?？偟牟C(jī)以肝經(jīng)濕熱、肝腎陰虛、脾虛、濕蟲滋生為主。筆者認(rèn)為，RVVC表現(xiàn)以濕為主，病變與肝脾功能異常密切相關(guān)［3］。

肝郁血虛是RVVC的重要病理根源。女子以肝為先天，以血為用，肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁，體陰而用陽(yáng)?！鹅`樞·五音·五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！贝蠖鄫D科病往往直接或間接與肝密切相關(guān)?！爸T郁氣始，郁久及血”，又厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器，抵少腹，肝經(jīng)不暢，氣血運(yùn)行受阻，血不榮經(jīng)，血虛生風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)擾，循經(jīng)而作，陰癢即生。飲食不節(jié)，勞倦過度，或脾胃薄弱之體，稍有七情不遂，或外來刺激，克犯脾土，均可損傷脾氣，導(dǎo)致脾虛運(yùn)化失職，反聚為濕，濕性下趨，聚于陰中，濕盛生蟲，蟲蝕陰中。肝為風(fēng)木之臟，應(yīng)春，具有升發(fā)之象，脾為濕土之臟，主升清，若肝木失于疏泄而郁結(jié)，脾土失于升清而氣陷，則肝脾升發(fā)之氣機(jī)郁滯，升降失常，又以肝郁為根本，脾虛次之。由于病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，隨著時(shí)間的推移，可能出現(xiàn)肝郁化火、陰虛火旺或者短暫的濕熱相兼等復(fù)雜情況。

2 辨治重在審證求因

西醫(yī)治療本病強(qiáng)調(diào)眼見為實(shí)，治療以攻（殺菌）為主，將身體當(dāng)作戰(zhàn)場(chǎng)，然而即使規(guī)范化的治療，仍有不少患者反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。按中醫(yī)證候論治，忽視疾病所產(chǎn)生的客觀條件，往往療效參半。分析此病的發(fā)生、發(fā)展必定與個(gè)體的生活狀態(tài)、生活方式、心理因素、生存環(huán)境等多種不良因素密切相關(guān)。因此，治療需結(jié)合個(gè)體實(shí)際情況，先求內(nèi)外的“因”，再審“證”，通過改變自身環(huán)境，使病菌失去生存的空間，不用殺蟲藥而蟲自滅。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 疏肝藥的選擇 疏肝養(yǎng)血以黑逍遙散為主，即逍遙散加生地黃組成。柴胡疏散風(fēng)邪郁熱，當(dāng)歸、白芍、生地黃養(yǎng)血和營(yíng)柔肝，順應(yīng)肝體陰用陽(yáng)的生理特性；白術(shù)、茯苓、甘草健脾和中，脾土健旺，一則可加強(qiáng)除濕之功，另外又防肝木乘脾，體現(xiàn)“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”的法則；“木郁達(dá)之”及“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”。用薄荷疏肝以順肝條達(dá)之性；另加荊芥、防風(fēng)疏散郁結(jié)之氣，取“風(fēng)者散也”之意。《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)氣通于肝”，風(fēng)藥入肝經(jīng)而助疏泄，取木氣升發(fā)之象，暢達(dá)肝氣以順其性，肝氣流通，氣順血活，順其性為補(bǔ)，間接達(dá)到補(bǔ)肝血之目的。不用香附、青皮、川楝子等疏肝行氣之品，因此類藥物行氣走竄之力強(qiáng)，久用或過用耗氣傷陰，以免加重陰血損傷。

3.2 健脾除濕配合升陽(yáng)RVVC常表現(xiàn)為帶下量多，脾主升清，運(yùn)化水濕，脾虛運(yùn)化失職，內(nèi)濕即生，濕性下趨，濕則生蟲。用完帶湯加芡實(shí)、薏苡仁，重用培土治水之白術(shù)，白術(shù)有“補(bǔ)脾補(bǔ)土圣藥”之稱，配合蒼術(shù)、山藥健脾益氣除濕，強(qiáng)化用土治水之意。另白術(shù)、山藥、芡實(shí)、薏苡仁，味淡色白，“淡味滲泄為陽(yáng)”，與黨參同用，補(bǔ)氣升陽(yáng)，清陽(yáng)升騰，濁陰自降，各歸其道，體現(xiàn)“升陽(yáng)除濕”法。陽(yáng)升陰降，符合《內(nèi)經(jīng)》“清氣出上竅，濁陰走下竅”的治療原則。荊芥、柴胡與健脾藥相配，恢復(fù)脾臟生發(fā)清陽(yáng)的同時(shí)，宣暢郁遏之氣，達(dá)到濁陰化而帶下止。

3.3 治風(fēng)是核心 風(fēng)者善行而數(shù)變，風(fēng)勝則動(dòng)則癢。《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)勝濕”“風(fēng)勝則干”，如“地上淖澤，風(fēng)之即干”“燥勝風(fēng)”“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”。風(fēng)藥味多辛，故在相應(yīng)方劑基礎(chǔ)上加入荊芥、防風(fēng)、升麻、獨(dú)活等風(fēng)藥，有透表、升發(fā)、疏散、祛風(fēng)、止癢之性，有助于調(diào)動(dòng)人體升發(fā)之陽(yáng)氣，行氣發(fā)散，宣散濕濁，如離照當(dāng)空，陰霾自散。防風(fēng)味甘辛，性溫，雖屬辛溫之品，但溫而不燥，配入方中，使疏風(fēng)止癢之效更佳?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱防風(fēng)“主諸般風(fēng)……搜肝瀉肺，散風(fēng)勝濕”。《醫(yī)方集解》云：“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥?！鼻G芥歸肺、肝經(jīng)，辛香溫散，善走表，祛皮里膜外之風(fēng)邪。獨(dú)活，辛苦溫，能療諸賊風(fēng)，色黑，入足少陰腎經(jīng)，善清下焦風(fēng)濕。風(fēng)、濕之邪盡去，邪去則身安。風(fēng)藥大多入肝脾二經(jīng)，辛香溫燥，疏肝開郁、升發(fā)陽(yáng)氣、健運(yùn)脾氣，從而達(dá)到肝郁疏，脾土利，濕濁除，瘙癢止之目的。風(fēng)藥?kù)铒L(fēng)、除濕、宣郁俱備，對(duì)于肝郁脾虛之RVVC，契合病機(jī)，確有特效。

3.4 治癢須治心 心為君主之官，主明則下安，“諸痛癢瘡，皆屬于心”。作為醫(yī)者首先需了解患者的性格、家庭關(guān)系，一般來講，RVVC病程較長(zhǎng)，經(jīng)過多次反復(fù)的治療，身心俱疲，抱怨等不良情緒較多，更要耐心傾聽患者述訴，鼓勵(lì)患者說出心中的委屈與不快，排解其疑慮與苦悶，使傾訴成為一種透邪外出的方式。耐心解釋疾病的由來、病機(jī)、轉(zhuǎn)歸、治療及注意事項(xiàng)，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心；從心理進(jìn)行開導(dǎo)，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高自我保健意識(shí)和自我調(diào)節(jié)控制能力。讓患者打開心靈的窗戶，心中充滿陽(yáng)光，即“制陽(yáng)光、消陰翳”的非藥物治療，用“開窗透氣”的處理方法，清除體內(nèi)過多的精神垃圾。心理治療對(duì)于RVVC非常重要，其作用甚至超過藥物治療。另外需重視病程中的因果轉(zhuǎn)化，扶正固本，遠(yuǎn)離寒涼，勿過度強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生的重要，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，使機(jī)體處于一種和諧有序的狀態(tài)。

［1］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：250.

［2］余浩，曾培杰，陳創(chuàng)濤.任之堂跟診日記3［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：229.

［3］詹新林，謝芳，江雪芳，等.復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的中醫(yī)病因病機(jī)探討［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013（12）：101-102.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）02-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.001

2014-09-30

詹新林（1974-），女，副主任醫(yī)師，主要從事中西結(jié)合婦科臨床工作。