張文思，陳曉蓉

上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心中醫(yī)科，上海201508

中藥灌腸治療重型肝炎的臨床研究現(xiàn)狀

張文思，陳曉蓉

上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心中醫(yī)科，上海201508

對近年來中藥灌腸治療重型肝炎現(xiàn)狀進(jìn)行回顧，通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)整理和分析，從病因病機的認(rèn)識、臨床療效、實驗研究等方面概括近幾年中藥灌腸治療重型肝炎的相關(guān)研究，指出中藥灌腸可有效改善患者總膽紅素、凝血酶原活動度等相關(guān)指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率，療效確切。

重型肝炎；中藥；灌腸治療

重型肝炎是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床證候群，由各種并發(fā)癥引起的病死率約為50%～90%［1-2］。目前重型肝炎內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。近年來，越來越多的中藥灌腸參與重型肝炎的治療，取得了較好臨床療效。

1 病因病機

1.1 經(jīng)典專著對本病的認(rèn)識 中醫(yī)無“重型肝炎”之說，根據(jù)臨床癥狀可歸為“急黃”“黃疸”“血證”“臌脹”等病癥中。古書中早有相關(guān)記載，如隋·巢元方《諸病源候論·黃病諸侯》云：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！碧拼鷮O思邈《千金要方》謂：“凡遇時行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃。”清代張璐《張氏醫(yī)通》載：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！币陨嫌涊d揭示了古代醫(yī)家對重型肝炎的認(rèn)識：發(fā)病由疫毒、瘀熱壅盛，熏蒸肝膽，侵犯脾胃致氣血瘀滯；或氣血不足，陽氣衰敗；或疫毒化火，迫血妄行；或臟腑氣陰耗竭而成。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家對本病的認(rèn)識 諶寧生等［3］認(rèn)為重型肝炎發(fā)病按溫病衛(wèi)氣營血規(guī)律進(jìn)行傳變。重型肝炎的病因為濕熱毒盛，彌漫三焦，侵犯脾胃，損傷肝膽，病變雖在中焦肝膽脾胃，但因熱毒熾盛，彌漫三焦，上可犯肺逆?zhèn)餍陌?，下必侵及腎臟、小腸、膀胱，其病變實則累及五臟六腑，可導(dǎo)致“變證”百出，重型肝炎證候雖然千變?nèi)f化，但其病因病理不外“毒”“瘀”兩字，毒為致病之因，瘀為病變之本，而毒瘀又可互為因果，從而構(gòu)成該病的證候特征，故治療原則重在解毒，貴在化瘀。朱清靜等［4］認(rèn)為，本病證雖然千變?nèi)f化，但其病因病機不外“毒”“瘀”兩字，毒為致病之因，瘀為病變之本，而毒與瘀又互為因果，因毒雖為致病之因，若毒盛則必導(dǎo)致瘀盛，而瘀盛必定生毒，從而加重肝臟血瘀病變，形成惡性循環(huán)致瘀毒膠結(jié)難解。張秋云等［5-6］認(rèn)為，慢性重型肝炎的始發(fā)病因為“濕熱疫毒”，繼發(fā)病因有內(nèi)毒和瘀血等，形成“毒瘀膠著”的局面，導(dǎo)致“大塊性(全小葉)或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死”，即肝臟之形體實質(zhì)損壞；其基本病機為“毒損肝體”，進(jìn)而“體用同損”“毒損肝體”的臟腑影響主要涉及脾腎，并導(dǎo)致肝脾腎氣血津液病變及陰陽虛損，以肝脾嚴(yán)重血瘀、血分毒熱熾盛、肝腎陰精虧損、肝脾腎氣損傷、肝脾腎陰陽兩傷等為特點?？偟牟∫虿C為肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷。

2 辨證分型

諶寧生等［3］按溫病衛(wèi)氣營血進(jìn)行辨證，根據(jù)衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律和肝衰竭病變發(fā)展進(jìn)程，將其分為邪在衛(wèi)分、邪達(dá)氣分、邪入營血、邪毒內(nèi)陷、蒙蔽心竅等5型，并主張恢復(fù)期按臟腑辨證。龔家林［7］把重型肝炎分為4型：熱陷心包、痰火內(nèi)閉型；濕熱蘊結(jié)、熱毒熾盛型；濕困中焦、陽氣虛衰型；陰虛陽亢、肝風(fēng)內(nèi)動型。劉定奇［8］運用中醫(yī)辨證治療48例慢性重型肝炎患者，將慢性重型肝炎及亞急性重型肝炎分為熱毒熾盛、熱迫心營、濕濁內(nèi)閉3型。熱毒熾盛者治以解毒化瘀湯加減；熱迫心營者治以涼血散瘀湯加減，同時送服安宮牛黃丸；濕濁內(nèi)閉者治以菖蒲郁金湯合小陷胸湯加減。史永進(jìn)［9］以黃疸主癥將重型肝炎分為三期：黃疸高峰期，熱毒熾盛，邪陷營血。治擬瀉火解毒，涼血化瘀，利膽退黃，方用瀉火解毒湯合犀角地黃湯及茵陳蒿湯加減；黃疸消退期，余邪未清，瘀血阻滯，治擬清泄余邪，活血化瘀，方選茵陳四苓散合膈下逐瘀湯加減；疾病末期，邪毒已清，正氣未復(fù)，則出現(xiàn)肝脾兩虧，氣血兩虛的證候特點，治擬柔肝養(yǎng)血，益氣健脾。龍富立等［10］對重型肝炎癥狀評判，得出辨證分型：毒熱熾盛型86例，熱毒入營(血)型47例，熱入心包(痰熱閉神)型43例，濕濁蒙蔽(痰迷心竅)型21例，寒濕發(fā)黃型21例，濕熱蘊結(jié)型51例，瘀血發(fā)黃型46例，脾腎陽虛型23例，其他型74例。以上分型雖有一定分歧，但可以看出熱毒熾盛型是重型肝炎的基本證型。

3 灌腸療法

3.1 臨床療效 葉佩燕等［11］觀察解毒逐瘀方(大黃6 g，枳實15 g，厚樸15 g，芒硝15 g，蒲公英20 g，黃芩10 g，烏梅10 g)治療早中期慢性重型肝炎的臨床療效。方法：將79例早中期慢性重型肝炎患者根據(jù)是否接受中藥灌腸分為灌腸組31例，對照組48例，對照組以常規(guī)西藥治療；灌腸組常規(guī)西藥口服聯(lián)合解毒逐瘀方100mL灌腸治療，1次/d。結(jié)果：灌腸組可降低早中期慢性重型肝炎患者ALT、AST、TBiL、DBiL水平，提高總膽固醇含量(P＜0.05)；與對照組相比，灌腸組對ALT、AST、DBiL及TC的改善程度更為顯著(P＜0.05)，灌腸組可顯著縮短早中期慢性重型肝炎患者凝血酶原時間，提高凝血酶原活動度(P＜0.05)；與對照組相比，灌腸組改善程度更為顯著(P＜0.05)。灌腸組可有效減少早中期慢性重型肝炎患者并發(fā)癥，提高生存率，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：解毒逐瘀方可有效改善早中期慢性重型肝炎患者肝功能及凝血功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率，臨床療效較好。王亞玲等［12］用肝康Ⅱ號濃縮煎劑(赤芍60 g，丹參30 g，郁金20 g，葛根30 g，全瓜蔞30 g，三棱20 g，莪術(shù)20 g，紅花20 g，炙黃芪20 g，生大黃10 g，重樓10 g)保留灌腸治療重型肝炎高膽紅素血癥84例，結(jié)果治療組總有效率79%，對照組為53%，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在西藥治療慢性重型肝炎的同時，加肝康Ⅱ號灌腸可緩解患者癥狀體征，改善總膽紅素、凝血酶原活動度，明顯提高臨床療效。李文勇等［13］評價結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥保留灌腸治療慢性重型肝炎患者內(nèi)毒素血癥的臨床療效。方法：將120例慢性重型肝炎患者隨機分為2組各60例，治療組患者采用結(jié)腸灌洗加中藥(生大黃10 g、茵陳30 g、虎杖20 g、梔子10 g、垂盆草10 g、丹參15 g、苦參15g、黃柏10 g、黃芩10 g、赤芍30 g)保留灌腸配合內(nèi)科藥物治療，對照組僅用內(nèi)科藥物治療。結(jié)果：治療組患者治療前后TBIL分別為(376.5±105.6)μmol/L、(133.7±56.4)μmol/L，血氨分別為(187.8±89.8)mmol/mL、(87.7±37.7) mmol/mL，PTA為(37.6±8.0)%、(65.7±16.6)%，改善明顯，并優(yōu)于對照組TBIL(379.3±108.2)μmol/L、(232.7±98.3)μmol/L，血氨(190.5±83.5)mmol/mL、(92.6±51.7)mmol/mL，PTA(36.2±8.9)%、(49.6± 15.6)%，治療組患者的存活率為68.3%，與對照組46.7%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.88，P＜0.05)。結(jié)論：結(jié)腸灌洗聯(lián)合中藥保留灌腸配合內(nèi)科藥物治療慢性重型肝炎患者療效顯著，能迅速改善肝功能，改善預(yù)后，提高生存率。麻飛玲等［14］在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上，加用大黃苦參湯(生大黃、茵陳、厚樸各20 g，苦參、枳實各15 g；里熱熾盛加黃連10 g、炒梔子15 g；腹脹明顯加檳榔15 g；陰虛加生地黃30 g、麥門冬15 g；陽虛加附子10 g、干姜10 g)保留灌腸治療慢性重型肝炎患者27例，結(jié)果顯示能緩解患者臨床癥狀，改善肝功能、凝血指標(biāo)，治療組臨床總有效率為81.5%，與對照組51.9%比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。劉國英等［15］應(yīng)用中藥(生大黃30 g，枳殼、厚樸各15 g，蒲公英、烏梅各30 g)保留灌腸治療重型肝炎患者腸源性內(nèi)毒血癥50例，總有效率為76%。

3.2 并發(fā)癥治療

3.2.1 肝性腦病 吳云忠等［16］用中藥(大黃60g、芒硝20 g、烏梅30 g)灌腸治療肝性腦病27例，結(jié)果顯示效果良好，總有效率85.2%；方典美等［17］用參菊飲(苦參、菊花、紫花地丁、紅藤各30g，連翹15 g)灌腸治療肝性腦病30例，結(jié)果治療組有效率87%，對照組為65%，在西藥治療肝性腦病的同時，加參菊飲灌腸可明顯提高療效。

3.2.2 腹水 林日武［18］應(yīng)用中藥(補骨脂30 g，桂枝10 g，茯苓、赤芍、大腹皮各30 g，生大黃、生山楂各15 g等)灌腸給藥治療肝硬化難治性腹水26例，總有效率69.3%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2.3 肝腎綜合征 鄭德元等［19］在綜合治療的基礎(chǔ)上，以化瘀健脾利濕法為主加中藥保留灌腸治療14例重型肝炎合并肝腎綜合征，有效率達(dá)100%，認(rèn)為此法有一定的結(jié)腸透析作用，是清除氮質(zhì)血癥和內(nèi)毒素的有效途徑之一。

3.3 內(nèi)毒素及細(xì)胞因子的研究 廖樹琪等［20］在綜合治療基礎(chǔ)上，采用大黃煎劑(醋制大黃30 g、烏梅30 g)保留灌腸治療重型肝炎患者40例，與乳果糖治療的40例比較，結(jié)果顯示大黃煎劑保留灌腸在降低TNF-α、ETM等方面優(yōu)于乳果糖(P＜0.05)。其作用機制為大黃［21-22］具有通里攻下、排毒、抗菌消炎的作用，能顯著抑制腸源性內(nèi)毒素的吸收，顯著降低血漿內(nèi)毒素的水平。從而降低了枯否細(xì)胞對TNF-α等細(xì)胞因子的刺激釋放。加入烏梅使煎劑成弱酸性，使腸內(nèi)氨轉(zhuǎn)變成銨，而血中的氨又不斷通過酸透析作用擴散于腸腔，使靜脈血氨迅速降低。最終達(dá)到減輕ETM介導(dǎo)的肝細(xì)胞壞死和凋亡，改善肝性腦病的目的，從而提高重肝患者的存活率。曾岳祥等［23］觀察重肝合劑(生大黃、蒲公英、黃連、枳實、厚樸、食醋)保留灌腸對重型肝炎內(nèi)毒素血癥的阻抑效果，治療3周后治療組血漿內(nèi)毒素(ET)水平顯著低于對照組(治療3周、4周組間比較P＜0.05)；治療3周后血漿TNF-α水平顯著低于對照組(治療3周、4周組間比較P＜0.05)。因此，重肝合劑保留灌腸對重型肝炎內(nèi)毒素血癥有較好的阻抑效果。覃雪英等［24］將收治的76例重型肝炎患者隨機分為2組：A組40例給予常規(guī)內(nèi)科治療及血漿置換；B組36例在A組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合生大黃40 g煎液100mL灌腸治療，觀察2組患者治療前后細(xì)胞因子等指標(biāo)變化。結(jié)果顯示A、B 2組治療前TNF-α、IL-6、IL-8及LPS(脂多糖)濃度均升高；治療后A組和B組血清TNF-α、IL-6、IL-8、LPS水平均有所下降，其中B組治療后血清TNF-α、IL-6、IL-8、LPS水平下降尤為顯著(P＜0.01)。

4 小結(jié)

重型肝炎患者全身情況較差，因胃腸道充血、水腫而有嚴(yán)重的消化道癥狀，口服中藥有肯定的療效，但部分患者服藥即吐或服藥后加重消化道癥狀。故改變給藥途徑予保留灌腸法可避免加重上消化道癥狀。同時，保留灌腸法的作用是多方面的：中藥保留灌腸可避免藥物久服敗胃的缺點，以避免加重患者上消化道癥狀。由于直腸靜脈直接與下腔靜脈連通，所以藥物有效成分可直接進(jìn)入大循環(huán)發(fā)揮作用。保留灌腸經(jīng)肛門給藥，藥物可刺激直腸壁的自主神經(jīng)，引起反射性腸蠕動，促進(jìn)腸腔內(nèi)糞便排泄。灌腸后大便排出可減輕患者腹脹癥狀，阻礙膽紅素的腸肝循環(huán)，減少膽紅素的重吸收，促進(jìn)尿素氮和肌酐等有毒物質(zhì)排出體外。但中醫(yī)臨床治療療效判斷不嚴(yán)謹(jǐn)、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；缺乏大樣本、周期長的中藥臨床試驗研究，且中藥保留灌腸治療重型肝炎機制的基礎(chǔ)研究有待完善。

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Research on the CurrentSituation of Chinese HerbsEnema for Severe Hepatitis

ZHANGWensi,CHEN Xiaorong
Shanghai Public Health Clinical

Center(Affiliated to Fudan University),Shanghai201508,China

To review the presentstatusof Chinese herbsenema in treating severe hepatitis in recentyears,the study related to the treatmentof severe hepatitis by enemaw ith Chinese herbswere concluded through the relevant literaturessystematically sorted and analyzed from the perspectiveof theetiology and pathogenesisknow ledge,clinicaleffects and experimental research.The conclusion obtained was that the Chinese herbs enemaw ith the accurate effectcan improve the relevant indexesas totalbilirubin and prothrombin activity aswellas reduce the complication to increase the survival rate of severe hepatitis.

severe hepatitis;Chinese herbs;retention enema

R256.43

A

1004-6852(2015)01-0134-04

2014-02-16

張文思(1984—)，女，碩士學(xué)位，醫(yī)師。研究方向：重型肝炎的中西醫(yī)結(jié)合診治。