王 勝，齊榮福，毛照海

武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅武威733000

淺談《傷寒雜病論》中附子的應(yīng)用

王 勝，齊榮福，毛照海

武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅武威733000

從古代醫(yī)家對(duì)附子的概述、附子應(yīng)用的特點(diǎn)剖析、附子應(yīng)用臨床范圍論述、典型醫(yī)案4方面入手對(duì)附子的藥性、功效進(jìn)行論述，并對(duì)《傷寒雜病論》附子條文進(jìn)行分析，提出了附子臨床應(yīng)用的新方法論，為臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。

《傷寒雜病論》；附子；脈證；少陰證；臨床應(yīng)用

歷代醫(yī)家視附子為補(bǔ)火要藥，被張景岳列為“藥中四維”，附子居其一?！秱摗分懈阶臃秸邞?yīng)用有20方，共37條；《金匱要略》中用附子的應(yīng)用方有11方，共16條。作為火神派眼中的“百藥之長(zhǎng)”的附子，其重要性由此可見(jiàn)。但附子為大辛大熱之品，藥性峻猛，而且毒性較大，醫(yī)家對(duì)其應(yīng)用總有所顧忌，本文擬對(duì)附子的應(yīng)用作一探討。

1 古代醫(yī)家對(duì)附子的概述

1.1 藥性概述 《吳普本草》曰“大溫”?！秳e錄》曰：“味甘、大熱、有大毒?！薄夺t(yī)學(xué)起源》云：“氣熱，味大辛、其性走而不守，通行諸經(jīng)引用之。”《心印紺珠經(jīng)》曰：味辛、性熱浮也，陽(yáng)中之陽(yáng)也。《本草經(jīng)疏》云：“其氣味大辛大熱，微兼甘苦、而有大毒氣厚味薄、陽(yáng)中之陰，降多升少，入手厥陰、手少陽(yáng)三焦兼入足少陰、太陰經(jīng)?！备阶有詼?，味辛烈而氣雄健，沉著而柔，以氣為用，兼入血分，有毒，入心、脾、腎經(jīng)，驅(qū)寒不避虛實(shí)，可伸陽(yáng)、振陽(yáng)、助陽(yáng)、回陽(yáng)，是公認(rèn)的扶陽(yáng)第一要藥。

1.2 功效概述 鄒潤(rùn)安曰：“沉而柔者，無(wú)處不可到，無(wú)間不可入?！惫省侗窘?jīng)》言其上則“風(fēng)寒咳逆上氣”，中則“癥堅(jiān)積聚、血瘕”，下則“寒濕踒躄，拘攣、膝痛，不能行步”，無(wú)一不能治。附子實(shí)兼?zhèn)錇躅^和天雄二物之長(zhǎng)，既能外達(dá)腠理(如烏頭之發(fā)散)，又能內(nèi)入筋骨(如天雄之?dāng)坎?，故其用較二物為廣。《別錄》云：“心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋、下痢赤白。”張潔古：“溫暖脾胃，除脾濕腎寒，補(bǔ)下焦之陽(yáng)虛?！薄端幮约吩疲骸爸味踢溃摵?。”《崒全裘本草述錄》云：“偏風(fēng)半身不遂、下血虛寒癰疽久漏，久痢休息，虛寒痼冷，肝腎之陽(yáng)不足必用之品。”明代醫(yī)家虞摶認(rèn)為“附子稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣”“能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以追復(fù)失散之元陽(yáng)?！币虼?，附子針對(duì)的病機(jī)應(yīng)是陽(yáng)虛陰壅，或陽(yáng)消陰長(zhǎng)，或陽(yáng)衰陰逆，或陽(yáng)衰不能化陰，或陰盛迫陽(yáng)等。其所表現(xiàn)的癥狀如腹痛，腰腳冷弱，手足拘急疼痛，小便不利，腹?jié)M；產(chǎn)后中風(fēng)兼項(xiàng)強(qiáng)，煩躁；下后胸滿(mǎn)惡寒；水腫，腎厥頭痛；小兒慢驚；暴瀉脫陽(yáng)，霍亂轉(zhuǎn)筋等陽(yáng)虛之證。

2 附子應(yīng)用特點(diǎn)剖析

2.1 附子脈證 《傷寒論》301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”302條：“少陰病，惡寒身疼，無(wú)汗，微發(fā)熱，脈沉微者，麻黃附子甘草湯主之?！甭辄S附子細(xì)辛湯與麻黃附子甘草湯具有相同的病機(jī)和癥狀表現(xiàn)，輕重程度有所不同，因此附子脈證為脈沉微。再如《傷寒論》干姜附子湯(附子、干姜)主治“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證。脈沉微，身無(wú)大熱者?！彼哪鏈?附子、干姜、甘草)主治“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者?！睆堉倬霸忈屃烁阶幼C的脈證框架，即脈微細(xì)，臨床中發(fā)現(xiàn)沉微脈、脈伏，脈沉遲以及脈微欲絕是附子證的重要線(xiàn)索。

2.2 附子主證

2.2.1 少陰病證 附子多應(yīng)用于少陰病，少陰病病證指征主要是“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐”［1］，此條文主要包括了少陰病的脈和神兩點(diǎn)，為附子的應(yīng)用綱領(lǐng)。病證可主要概括為精神萎靡，嗜臥欲，寐身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言；畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。

2.2.2 舌證 少陰病的舌診以“舌色干枯及舌淡白胖大”為特征。少陰寒化證多津液無(wú)所傷，表現(xiàn)為“口中和”。如荔枝殼最能描述舌色干枯，色紫棕如傷津狀，由腎陽(yáng)虛衰，津不上承所致，舌淡白胖大為腎陽(yáng)虛津液不能運(yùn)化，水濕內(nèi)停［2］。正如《傷寒本旨》所云：“(舌)干燥者，陽(yáng)虛不能化津上潤(rùn)也?！币虼耍皇顷?yáng)證熱盛，津液所傷的舌色干絳，可用附子溫陽(yáng)化津，溫化內(nèi)飲［3］。

2.2.3 汗證 以“肌膚津潤(rùn)”為特征，少陰寒化證肌膚津潤(rùn)汗出，是陰盛陽(yáng)衰，虛陽(yáng)外越之象［4］。若亡陽(yáng)證，表現(xiàn)為大汗淋漓，四肢及皮膚冰冷之象，即使大劑量附子也不易挽回，只有汗出淅淅且頭發(fā)不濕時(shí)急用附子回陽(yáng)固脫，方可起死回生。

2.3 痛證

2.3.1 身痛 《傷寒論》304條，少陰病得之一、二日，口中和，背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。305條，少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。上述兩條論述少陰寒濕身痛的證治。304條的審證要點(diǎn)為主癥口中和、背惡寒，口中和是指口中不苦、不燥、不渴，是為排除熱證而提出的鑒別方法。督脈循行于背，統(tǒng)督諸陽(yáng)，少陰病陽(yáng)虛，背部失于溫煦，故惡寒，由于陽(yáng)虛濕盛，故以附子湯溫陽(yáng)化濕。又有“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”。

2.3.2 腹痛 四逆散條下有“腹中痛者，加附子一枚”(318條)?！督饏T要略》中的附子粳米湯，主治“腹中寒氣，雷鳴切痛”，均是劇烈的腹痛。仲景在《金匱要略》中有：“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇……當(dāng)以附子湯溫其臟”。

2.3.3 頭痛 《三因方》中治年久不愈的偏正頭痛，用姜炙附子與高良姜為末，茶調(diào)服，方必效，且散劑效果更佳［5］。《澹寥方》將附子配全蝎、鐘乳粉，研末為丸，1次/d，治療頭痛［6］?！秱骷颐貙毞健穭t用附子石膏為末內(nèi)服治療頭疼，效果甚。這些方均用附子且效果顯著［6］。

綜上所述，附子的應(yīng)用脈證為脈微細(xì)或脈微欲絕，舌色干枯或白滑。用于少陰病證，可配伍治療痛證，為臨床應(yīng)用提供了新的方法論。

3 附子臨床應(yīng)用范圍

3.1 溫補(bǔ)脾腎 唐代孫思邈《千金要方》中所創(chuàng)的溫脾湯，主在溫補(bǔ)脾陽(yáng)，攻下冷積，與張仲景大黃附子湯如出一轍，現(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛。目前用于慢性腎炎，急性菌痢療效較好。如慢性腎炎、腎功能衰竭等出現(xiàn)以面目黃腫為特征的水液代謝失常、以精神萎靡為特征的脾腎陽(yáng)氣俱虛的疾病，常配伍理中丸或防己黃芪湯等治療，效果佳。

3.2 回陽(yáng)固脫 宋代陳自明《婦人良方大全》中的參附湯作為益氣固脫的最常用方劑，應(yīng)用于搶救心力衰竭。目前臨床應(yīng)用于肝硬化腹水、嚴(yán)重貧血等效果佳，必要時(shí)常選附子配合四逆湯、建中湯等治療收到意想不到的效果。

3.3 調(diào)節(jié)陰陽(yáng) 張景岳依“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮”之旨，創(chuàng)右歸飲、右歸丸，將附子、肉桂與熟地黃、枸杞、山萸肉等相伍，被推為調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的代表方劑［7］。

3.4 溫通開(kāi)竅 明代陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)》中的回陽(yáng)救逆湯，既有附子、干姜、肉桂回陽(yáng)救逆，又有人參、炙甘草、五味子益氣生脈，同時(shí)加麝香增強(qiáng)了溫通開(kāi)竅的作用。筆者治療精神萎靡、清水鼻涕不斷者，用附子湯加桂枝，桂枝湯加柴胡、細(xì)辛等取得較好效果。

近代名醫(yī)范文虎先生有治療乳蛾(扁桃體膿，腫)的家方一張，其組成為生大黃3錢(qián)、淡附子1錢(qián)、細(xì)辛3分、玄明粉3錢(qián)、姜半夏3錢(qián)、生甘草3錢(qián)。藥后瀉下多次，往往熱退腫消?，F(xiàn)代報(bào)道采用附子大黃細(xì)辛湯(附子12 g、大黃10 g、細(xì)辛8 g、甘草5 g)治療牙周炎50例，效果較西藥(牙痛安每次1粒，螺旋霉素每次2粒，3次/d)好［8］。

3.5 溫經(jīng)通絡(luò) 王清任所創(chuàng)急救回陽(yáng)湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，誠(chéng)為回陽(yáng)救逆法與活血化瘀法組方的典范，為治療心衰、挽救生命開(kāi)拓了新思路［9］。后世治療心力衰竭較多選用真武湯(附子、白芍、茯苓、白術(shù)、生姜)。再加肉桂、甘草，對(duì)于運(yùn)用洋地黃類(lèi)藥物效果不明顯的充血性心力衰竭患者使用該方能緩解心悸、氣短、胸悶等癥狀［10］。

綜上所述，附子臨證運(yùn)用廣泛，只要配伍得當(dāng)，掌握用藥規(guī)律，就可有效指導(dǎo)臨床，并且效果顯著，同時(shí)也可攻克一些疑難雜癥和頑疾，給患者帶來(lái)福音，但由于附子毒性較大，對(duì)其藥理成分研究不夠深入，也給其臨床應(yīng)用帶來(lái)不便，因此尚需更深入的研究，以便更好應(yīng)用于臨床。

4 典型病例

張某某，男，78歲，2010年2月12日入院。平素氣喘、咳嗽、心悸。半月前突覺(jué)雙下肢發(fā)涼，麻木，疼痛，入夜加劇，劇痛難眠。3天后雙腳變?yōu)樽虾谏瑧?yīng)用活血化瘀中藥及西藥脈通等治療癥狀仍不能控制，病情急劇惡化，左腳大趾潰破，流清稀膿液，劇痛難忍。經(jīng)介紹入我院治療。證見(jiàn)：面色青黑，表情痛苦，劇痛難忍，入夜加重，心悸氣喘，下肢冰涼，色暗黑，雙足背、脛后、腘動(dòng)脈搏動(dòng)消失，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。左足大趾傷口腐爛，流清稀膿液，舌淡白而潤(rùn)，脈沉遲無(wú)力。脈率60次/min。證屬脫疽，由寒凝氣滯，絡(luò)脈不通所致。治宜溫陽(yáng)益氣，活血通絡(luò)。處方：炮附子、黨參、茯苓、黃芪各30 g，白芍、桂枝各15 g，白術(shù)18 g，細(xì)辛10 g。服藥3劑，疼痛減輕，夜能入睡3～5小時(shí)。上方加當(dāng)歸30 g，再服20劑后傷口縮小，雙足黑色漸退。繼服32劑，傷口愈合，靜止痛消失，腘動(dòng)脈搏動(dòng)已能觸及。

［1］楊鵬平注.傷寒論［M］.北京：學(xué)苑出版社，2008：22.

［2］鄭欽安.鄭欽安醫(yī)學(xué)三書(shū)［M］.太原：山西科技出版社，2007：234.

［3］高巖.《傷寒論》中附子的應(yīng)用特點(diǎn)［J］.吉林中醫(yī)藥，2001，21(2)：50.

［4］ 郭曉黎.《傷寒論》附子之功效剖析［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20(4)：338-339.

［5］陳無(wú)擇.三因極一病證方論［M］.北京：學(xué)苑出版社，2001(8)：414.

［6］金瀛鰲.普濟(jì)方集要［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)出版社，2007：289-290.

［7］董祖木.淺議張景岳論藥［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，8(10)：573.

［8］楊世權(quán).《傷寒論》運(yùn)用附子規(guī)律探討［J］.四川中醫(yī)，1987，5(6)：3-4.

［9］王樹(shù)仁，王麗君.王清任與血府逐瘀湯［J］.光明中醫(yī)，1998，13(5)：6-8.

［10］帥在芬.《傷寒論》用附子諸方的探討［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，10(3)：122-123.

The Application of Fuzi in Treatiseon Febrile and M iscellaneousDiseases

WANG Sheng,QIRongfu,MAO Zhaohai
TCM Hospital ofWeiwu City,Weiwu 733000,China

The propertiesand effectsof Fuzi(Aconitum carmichaeli Debx.)are explored in the paper by summarizing the ancientdoctors'overviewsabout it,analyzing itsapplication features,discussing itsscope of clinicalapplication and probing into classicalmedical cases of it.With the articles relevant to Fuzi in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases being investigated,the new methodology of Fuzi′s application in clinic is put forward,which providesclinicalbasis for itsapplication.

Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases;Fuzi,pulse syndrome;Shaoyin syndrome; clinicalapplication

R222.2

A

1004-6852(2015)01-0032-03

2013-12-05

王勝(1974—)，男，主治醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。