蔣曉平，郝 潔,任小東,萬 軍，邱志利,陳湘泉

(重慶三峽中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 404000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

異種脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)在開放乳突手術(shù)中的臨床應(yīng)用

蔣曉平，郝 潔,任小東,萬 軍△，邱志利,陳湘泉

(重慶三峽中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 404000)

目的 分析開放性乳突手術(shù)術(shù)中植入異種脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)加速乳突術(shù)腔上皮化的臨床效果。方法選擇該科近3年55例膽脂瘤型中耳炎患者，分別行乳突開放術(shù)，30例采用異種脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋術(shù)腔為觀察組；25例用碘仿紗條填塞術(shù)腔為對(duì)照組。術(shù)后兩組患者均隨訪6個(gè)月以上，比較乳突術(shù)腔愈合情況及上皮化時(shí)間。結(jié)果觀察組術(shù)腔光滑，無肉芽再生，上皮化時(shí)間為2～4周，平均2.6周；對(duì)照組滲出液多，痂皮清理困難，術(shù)腔上皮化時(shí)間為10～32周，平均15.6周。兩組患者術(shù)腔上皮化時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論開放性乳突手術(shù)植入異種脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)可有效加速乳突術(shù)腔的上皮化，縮短干耳的時(shí)間，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

開放性乳突手術(shù)；異種脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)；上皮化

中耳乳突根治術(shù)是在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，使乳突腔、鼓竇和中、上鼓室形成一永久性向外耳道開放的大腔，以利引流，預(yù)防膽脂瘤復(fù)發(fā)，是治療慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤型中耳炎有效的方法[1]。對(duì)術(shù)后形成的巨大的開放性中耳乳突術(shù)腔，臨床上不斷改進(jìn)手術(shù)方法(改良開放乳突根治術(shù)、完璧式乳突根治術(shù)、完橋式乳突根治術(shù))[2]，還采用各種自體或異體填充物來縮窄乳突術(shù)腔，但術(shù)后因?yàn)椴煌脑?，術(shù)腔炎癥不能徹底消除，滲出液較多，上皮化慢，痂皮堆積，不能獲得干耳效果，甚至再次感染、流膿。本科選擇2009年1月至2012年1月已行中耳乳突病變切除術(shù)且術(shù)后隨訪復(fù)查6個(gè)月的患者55例，部分病例選擇異種脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)開放乳突根治術(shù)腔，發(fā)現(xiàn)異種脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)對(duì)乳突術(shù)腔能有效地促進(jìn)上皮化，縮短干耳時(shí)間，減少術(shù)后復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科2009年1月至2012年1月收治的中耳乳突炎膽脂瘤型患者55例，均完成單耳開放乳突手術(shù)并復(fù)查6個(gè)月以上，分成2組：30例采用異種脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋術(shù)腔為觀察組，其中男19例，女11例，年齡15～64歲，平均36.4歲；25例采用碘仿紗條填塞術(shù)腔為對(duì)照組，其中男18例，女7例，年齡16～59歲，平均37.2歲。55例患者術(shù)前均行顳骨128CT，提示鼓竇、鼓室、上鼓室、乳突腔有軟組織影，大部分病例有骨質(zhì)破壞和吸收；所有病例術(shù)前完成純音測(cè)聽及中耳分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。55例患者中全身麻醉 42例,局部浸潤(rùn)麻醉13例。按中耳炎手術(shù)分型[3]，其中行乳突根治術(shù) 18例 (觀察組10例,對(duì)照組8例)；改良開放性乳突病變切除術(shù)37例 (觀察組20例,對(duì)照組 17例),同時(shí)行鼓室成形術(shù)者19例 (觀察組 12例,對(duì)照組 7例)。病例中有輕微面癱的5例，所有病例術(shù)后病理檢查證實(shí)為膽脂瘤或肉芽骨瘍破壞。

1.2 方法 50例患者采用耳內(nèi)切口，5例用耳后切口。手術(shù)中徹底清除乳突、鼓竇、鼓室內(nèi)的膽脂瘤和肉芽等病變組織，盡量磨低平面神經(jīng)嵴，探查并處理咽鼓管病變，術(shù)腔充分沖洗、止血。在觀察組，根據(jù)中耳乳突術(shù)腔大小與骨質(zhì)暴露情況,選用煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的海奧口腔修復(fù)膜(規(guī)格4 cm×3 cm，以下簡(jiǎn)稱修復(fù)膜)，修剪成合適大小，在生理鹽水中浸泡3次(每次至少1 min)，擠壓排除氣泡后,呈柔軟、半透明、無氣泡的修復(fù)膜,再覆蓋于乳突腔、面神經(jīng)嵴、及外耳道等骨面,要求修復(fù)膜要將全部骨質(zhì)缺損區(qū)完全覆蓋,表面再用碘仿紗條填塞固定，縫合切口。對(duì)照組在徹底清除病變組織后,只用碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后兩組病例按藥敏試驗(yàn)給予抗炎藥、換藥,1周拆線，2周后逐步抽出術(shù)腔填塞的碘仿紗條。兩組病例在術(shù)后進(jìn)行了至少 6個(gè)月的隨訪,復(fù)查時(shí)按照乳突腔上皮化的標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)腔完全上皮組織覆蓋、有無新鮮肉芽組織生成)評(píng)估效果。

2 結(jié) 果

觀察組患者乳突術(shù)腔上皮化時(shí)間為2～4周 平均2.6周;對(duì)照組乳突術(shù)腔上皮化時(shí)間為10～36周,平均15.6周,觀察組乳突術(shù)腔上皮化時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義(P<0.01)。觀察組異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)有極好的組織相容性,術(shù)后術(shù)腔表面光滑，滲出液少,無明顯肉芽生長(zhǎng),而且痂皮較少,易于清理,干耳快，目前暫時(shí)沒發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)例數(shù)；對(duì)照組術(shù)腔滲出液多，痂皮較多,不易清理,干耳慢，2例患者有新生肉芽，在門診再次清理好轉(zhuǎn)。

3 討 論

臨床上在對(duì)乳突病變切除術(shù)后形成的巨大的中耳乳突術(shù)腔的處理中，分別采用了不同的填充物使乳突術(shù)腔快速上皮化達(dá)到干耳效果[4]。從臨床效果及病例報(bào)道來看，存在著取材受限，皮瓣回縮，不易存活，操作復(fù)雜等弊病。

異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是脫細(xì)胞真皮基質(zhì)的一種，最初研究集中于燒傷領(lǐng)域。其后脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)的臨床應(yīng)用廣泛開展，并延伸至硬腦膜缺損修復(fù)、組織填充重建修復(fù)、口腔美容修復(fù)等多個(gè)領(lǐng)域[5]。

異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)基本結(jié)構(gòu)是膠原網(wǎng)架，主要成分為膠原蛋白,采用生物工程學(xué)處理后，脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)的抗原成分已被完全清除，免疫活性很低，不會(huì)引發(fā)排斥反應(yīng)，同時(shí)保留了基底膜復(fù)合物形成基底膜和真皮的兩個(gè)面[6-7]。其優(yōu)點(diǎn)有:(1)處理后保留了基底膜復(fù)合物,形成基底膜和真皮的兩個(gè)面，基底膜面可為上皮細(xì)胞的移行提供天然支撐平臺(tái),有利于脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)快速上皮化；真皮面保留了皮膚組織天然的三維空間結(jié)構(gòu)，可以調(diào)節(jié)、引導(dǎo)宿主細(xì)胞長(zhǎng)入，促進(jìn)快速血管化，有利于組織再生和缺損修復(fù)[8];(2)脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)具有良好的組織相容性,抗原成分完全清除后最大限度降低了免疫活性，不會(huì)誘發(fā)異性排斥反應(yīng)。同時(shí)脫落細(xì)胞真皮基質(zhì)在體內(nèi)能長(zhǎng)期存留，能完全降解,無需手術(shù)取出[9]。

本次臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)乳突切除后的乳突術(shù)腔,能有效保護(hù)乳突腔，加速術(shù)腔的上皮化,減少肉芽的生成，減少術(shù)后再次感染,降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)來源方便，組織相容性好，且相對(duì)便宜，不需造成多余的組織損傷，易于患者接受。同時(shí)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，患者恢復(fù)時(shí)間短，能有效提高患者的生活質(zhì)量。

使用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)應(yīng)注意以下事項(xiàng):(1)手術(shù)技巧是影響手術(shù)成功的重要方面：術(shù)中徹底清除膽脂瘤、肉芽等病灶,尤其是上鼓室前隱窩及面神經(jīng)隱窩處病灶,以減少術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)的可能[10];(2)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中探查咽鼓管，確保咽鼓管通暢，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵;(3)術(shù)中異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)與乳突術(shù)腔要貼合緊密,以保證其移植后的成活，改善真皮替代物的滲透性,可在異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)上適當(dāng)打孔，利于創(chuàng)面滲出[11];(4)乳突術(shù)腔在植入異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)后,用碘仿紗條填壓時(shí)不要移位，造成乳突術(shù)腔骨面裸露。ADM修復(fù)膜應(yīng)用于無硬組織支撐的部位收縮明顯，ADM修復(fù)膜須完全覆蓋手術(shù)創(chuàng)面。

[1]黃選兆，汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：866-867．

[2]楊立軍，趙龍珠，龍順波，等．脫細(xì)胞同種異體真皮基質(zhì)在乳突根治術(shù)中的應(yīng)用[J]．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2012，26(4)：15-16,26．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)．中耳炎的分類和分型[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(1)：5．

[4]孫巖，張慶泉，宋西成，等．應(yīng)用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)黏膜缺損的近期療效[J]．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22(1)：53-55．

[5]付晉鳳，陳斌．脫細(xì)胞真皮基質(zhì)及其臨床應(yīng)用[J/CD]．中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2011，6(1)：16-19．

[6]王啟榮，崔朝陽(yáng)，韓飛，等．異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在開放性乳突病變切除術(shù)中的應(yīng)用[J/CD]．中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2008，3(6)：712-715．

[7]黃秀娟，朱富高，孫美紅，等．異種(牛)脫細(xì)胞真皮基質(zhì)在開放性乳突根治術(shù)中應(yīng)用的療效觀察[J]．中華耳科學(xué)雜志，2013，11(1)：85-87．

[8]王心濤，彭解人．脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)在耳鼻咽喉頭頸外科的應(yīng)用[J]．國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30(1)：19-21．

[9]劉蓉蓉，陳繼川，姬長(zhǎng)友，等．脫細(xì)胞真皮基質(zhì)黏膜組織補(bǔ)片在喉咽癌切除咽喉修復(fù)中的應(yīng)用:25例隨訪[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(47)：9365-9368．

[10]劉蓓，朱習(xí)平，梁建平，等．耳甲腔外耳道成形在開放式乳突手術(shù)中的應(yīng)用[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(13)：596-597,600．

[11]鐵木耳.阿布列孜,曾進(jìn),馬芙蓉.乳突根治術(shù)后不干耳的臨床研究[J]．中華耳科學(xué)雜志，2010，8(3)：248-253．

蔣曉平(1969-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事內(nèi)窺鏡鼻竇外科及睡眠呼吸驟停綜合征手術(shù)治療研究。

△通訊作者,Tel:1363826919;E-mail:1148404612@qq.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.043

R764.92

B

1671-8348(2015)16-2272-02

2014-11-08

2015-03-16)