史又文，王雪靜，洪含霞

（江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科，南京210000）

胸腹部多發(fā)傷52例急救護(hù)理

史又文，王雪靜，洪含霞

（江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科，南京210000）

為總結(jié)胸腹部多發(fā)傷患者的急救與護(hù)理方法經(jīng)驗(yàn)，回顧性分析2014年1月至2015年2月入住該院的52例胸腹多發(fā)傷患者的臨床資料和急救護(hù)理的方法經(jīng)驗(yàn)。對于胸腹部多發(fā)傷的患者，應(yīng)迅速做出診斷，進(jìn)行救治，術(shù)前做好急救護(hù)理配合，為手術(shù)進(jìn)行做好準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。通過急救護(hù)理可有效提高成功率，降低病死率及護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率。

多處創(chuàng)傷； 腹部損傷； 胸部損傷； 急救； 護(hù)理

胸腹部多發(fā)傷為臨床外科較為嚴(yán)重的損傷[1]，多由交通意外傷和墜落傷引起，2個以上的部位和器官相繼或同時發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。該病發(fā)病急、變化快、病情復(fù)雜[2]，且嚴(yán)重影響機(jī)體的生理機(jī)能，易發(fā)生呼吸循環(huán)障礙、大出血、休克等，若不恰當(dāng)及時救護(hù)，病死率較高[3]。本文回顧性分析2014年1月至2015年2月入住該院的52例胸腹多發(fā)傷患者的臨床資料和急救護(hù)理的方法經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例患者中男30例，女22例；年齡15～61歲，平均（40.1±1.2）歲；交通意外傷28例，高處墜落傷15例，銳器傷3例，擠壓傷5例，其他原因受傷1例；均為胸腹部多發(fā)損傷；開放性損傷11例，閉合性損傷41例；伴休克10例，伴血?dú)庑?1例；多發(fā)肋骨骨折15例，肝挫裂傷9例，顱腦損傷5例，脾破裂8例，腎損傷4例，其他部位骨折11例；術(shù)中進(jìn)行心肺復(fù)蘇6例；傷后距急診手術(shù)時間15～124 min，平均（64.2± 2.3）min。

1.2 結(jié)果 52例患者中49例通過急救處理與護(hù)理干預(yù)后搶救成功，成功率為94.23%；死亡3例，病死率為5.77%。死亡原因包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例，休克未及時糾正1例。搶救成功患者均無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 急救護(hù)理

1.2.1 評估病情，快速診斷 接診后，積極處理患者，詳細(xì)了解病史，與此同時，快速評估病情，按擠壓傷體檢順序：“CRASH-PLAN”[4]，即（C-循環(huán)、R-呼吸、A-腹部、S-脊柱、H-頭顱、P-盆腔、L-四肢、A-動脈、N-神經(jīng)）檢診順序，進(jìn)行全面的體格檢查，后進(jìn)行有重點(diǎn)、有目的的進(jìn)一步檢查，以免漏診。及時做好護(hù)理記錄，盡全面地判斷病情，明確護(hù)理重點(diǎn)[5]，協(xié)助醫(yī)生及時掌握患者基礎(chǔ)生命體征，為明確早期診斷及采取治療措施提供依據(jù)。

1.2.2 院前急救

1.2.2.1 保持患者呼吸道通暢 患者平躺，解開患者衣服，取出活動性義齒，頭偏向一側(cè)，清除口腔中分泌物、嘔吐物、血塊等，舌根后墜患者放置口咽管，若嘔吐物阻塞呼吸道，可用負(fù)壓吸引清除，必要時行氣管切開或氣管插管，保持氣道通暢，糾正低氧血癥，要警惕開放性或張力性氣胸，為胸腔閉式引流做好準(zhǔn)備。肺挫傷或合并肺挫傷患者，禁止健側(cè)臥位，防止受傷一側(cè)的積血流入并積于健康一側(cè)支氣管導(dǎo)致窒息等并發(fā)癥[6]。避免氣管插管長時間壓迫氣管黏膜引起喉頭充血、水腫或痙攣。嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、呼吸頻率、心率、血壓和血氧飽和度的變化，必要時給予吸氧治療充分給氧，氧流量3～4 L/min為宜，可用鼻塞或面罩吸氧。

1.2.2.2 建立靜脈通道 胸腹部多發(fā)傷患者常伴發(fā)多處創(chuàng)傷，出血量較大，易發(fā)生低血容量休克或創(chuàng)傷性休克，應(yīng)診后，立即建立至少2條有效的靜脈通路，靜脈通道一般選擇較大的、表淺的靜脈，如上肢靜脈、頸外靜脈等，若上述位置操作困難，可行上腔靜脈插管，以此保障靜脈滴注、輸血速度和及時用藥。對穿刺困難者，可選擇深靜脈置管（選用股靜脈、右鎖骨下靜脈）[7]。靜脈滴注的總體原則是不在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液，例如，骨盆骨折或者腹部內(nèi)臟損傷有活動性出血時不能從下肢靜脈滴注。2條靜脈通道中一條補(bǔ)充血容量，維持有效血液循環(huán)，防治休克；另一條保證及時有效地快速輸入平衡液體。接診后，隨即抽取患者血液標(biāo)本，進(jìn)行血常規(guī)、生化組套、血型等實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，做好交叉配血的準(zhǔn)備。本組患者中，1例患者因就診時間過長，出血過多，未能及時建立靜脈通道[8]，休克糾正不及時而搶救失敗。

1.2.2.3 開放創(chuàng)口處理 對于開放性出血量較大的創(chuàng)口，使用敷料填塞，加壓包扎，達(dá)到臨時止血目的。對開放性血?dú)庑兀缬谢顒有猿鲅?，可采取壓迫或縫合等方式進(jìn)行止血，凡士林紗布快速包扎傷口，將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，再行胸腔閉式引流術(shù)，恢復(fù)胸膜腔內(nèi)壓，引流過程中，保持引流管通暢，密切觀察引流情況，若活動性出血持續(xù)時間長，應(yīng)及時采取有效措施進(jìn)行止血；張力性氣胸，可予一針頭在第2胸間鎖骨中線插入，降低胸膜腔內(nèi)壓；對于多發(fā)性肋骨骨折患者，應(yīng)用胸帶固定胸壁，或者用厚棉墊把浮動部位覆蓋住糾正反常呼吸，加壓固定；腹部開放性及腹腔臟器脫出者，脫出體積較小時，可暫時保持原狀，不恢復(fù)原位，無菌處理后，敷料遮蓋加腹帶包扎，脫出體積大時，需以輕柔的手法恢復(fù)原位[9]，防止內(nèi)臟受到牽拉造成心搏呼吸停止等意外。骨折患者，進(jìn)行原位固定，包扎傷口，放上擔(dān)架進(jìn)行搬運(yùn)。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理 初步處理后，盡快向醫(yī)院轉(zhuǎn)送，途中密切監(jiān)測患者生命體征，保持呼吸道、靜脈通路等各種管道通暢，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全迅速完成。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.3.1 物品準(zhǔn)備 常規(guī)手術(shù)、麻醉器械，麻醉機(jī)、電刀、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、電凝鉤、電凝棒、氣管導(dǎo)管、血管鉗、針持、麻醉面罩、縫線、布巾鉗、除顫監(jiān)護(hù)儀等，胃管、牙墊、吸痰管、尿管等，保證各設(shè)備功能完備。

1.2.3.2 患者準(zhǔn)備 入院后及時了解受傷情況，抽血急查血常規(guī)、生化全套、凝血常規(guī)，配血備血、抗生素皮試、備皮，置胃管、尿管等，行必要的影像學(xué)檢查，為選用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)徑路、手術(shù)方法提供第一手資料。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

1.2.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理 首先，術(shù)后患者保證患者安返病房，保持平臥，為防止墜床，上防護(hù)欄，專人陪護(hù)，且盡量保持患者四肢不動，避免患者無意識躁動而拔掉引流管；其次，妥善固定好各個引流管，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量[10]；第三，患者創(chuàng)口處理過程中，嚴(yán)格堅(jiān)持無菌操作，防止并發(fā)癥出現(xiàn)；最后，定時翻身，以防壓瘡發(fā)生。

1.2.4.2 監(jiān)護(hù)生命體征 裝置床邊心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸、心律、血壓、脈搏、血氧飽和度，同時密切關(guān)注患者的意識、皮膚、黏膜及肢體溫度、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)休克，為抗休克治療做好準(zhǔn)備。

1.2.4.3 保持呼吸道通暢 多發(fā)傷患者特別是肺挫傷患者，呼吸道分泌物增多，建立人工氣道后，自然氣道功能減弱，易發(fā)生誤吸或梗阻，甚至發(fā)生窒息，術(shù)后囑托患者及其家屬，保持平臥，避免側(cè)臥，鼓勵并教導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，可用手掌輔助固定季肋部，增強(qiáng)咳嗽力度。2例患者因呼吸道分泌物過多，清理難度大，發(fā)生ARDS而搶救失敗。對于本組中5例做氣管切開的患者，需做好對應(yīng)切開的額外護(hù)理，特別注意固定套管，以免脫出引起窒息，同時注意套管通暢情況，預(yù)防痰痂堵塞氣道引起窒息。

1.2.4.4 營養(yǎng)支持 胸腹多發(fā)傷患者術(shù)后處于應(yīng)激高代謝、高消耗狀態(tài)，且食欲差，易發(fā)生營養(yǎng)攝入不足、營養(yǎng)不良繼而導(dǎo)致體質(zhì)變?nèi)酢⒏腥靖怕侍岣叩群蠊鸞11]，影響預(yù)后。本組49例患者均采用經(jīng)鼻飼管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液，3例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)減慢滴注速度后癥狀改善；2例患者因不能耐受鼻飼管，采用靜脈營養(yǎng)；所有患者最終均轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食，依次流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普通軟食，無不良反應(yīng)，胃腸功能恢復(fù)良好，效果滿意。

1.2.4.5 心理干預(yù) 經(jīng)歷意外傷害后，患者多因受驚嚇處于緊張、恐懼狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)主動和患者溝通，體貼、周到、穩(wěn)重地給予患者關(guān)心和護(hù)理，放松其情緒，提高患者安全感[12]，醫(yī)護(hù)人員與患者家屬協(xié)作，改善患者情緒，促進(jìn)患者的生理恢復(fù)。

綜上所述，胸腹多發(fā)傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷疾病，常有生命危險。如不及時搶救，患者的病死率極高。傷后數(shù)分鐘至3 h內(nèi)為死亡高峰，為提高存活率，應(yīng)盡量在傷后1 h內(nèi)進(jìn)行搶救，被稱為醫(yī)學(xué)上的“黃金一小時”[13]。醫(yī)護(hù)人員要分工明確，密切配合，提高傷情觀察的敏銳性和預(yù)見性，做好急救處理。術(shù)后要進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生。平時加強(qiáng)各項(xiàng)搶救技術(shù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，保持搶救設(shè)備的完備等。只有急救和護(hù)理措施恰當(dāng)，才能提高胸腹多發(fā)傷患者的搶救率和治愈率，取得良好治療效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.053

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1009-5519（2015）19-3011-03

2015-05-15）

史又文（1986-），女，江蘇南京人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：648033012@qq.com。

王雪靜（E-mail：820870264@qq.com）。