部隊(duì)基層醫(yī)院對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)的探索研究

作者單位:402760 重慶，解放軍77126部隊(duì)醫(yī)院(魏福春，姚建忠)；成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科(洪曉俊)

魏福春，洪曉俊，姚建忠

[關(guān)鍵詞]非營(yíng)利性；醫(yī)療服務(wù)；軍隊(duì)

為加強(qiáng)部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)勤保障能力建設(shè)，有效解決當(dāng)前部隊(duì)衛(wèi)勤保障能力不足問(wèn)題，作為成都軍區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)單位，我院嚴(yán)格按照總部、軍區(qū)的指示，著眼切實(shí)提高部隊(duì)衛(wèi)勤保障能力，深入探索提高部隊(duì)衛(wèi)生人員醫(yī)技水平的方法，提高基層部隊(duì)衛(wèi)勤保障水平的有效途徑，以提高臨床診療能力、服務(wù)駐地群眾就醫(yī)為目的，堅(jiān)持非營(yíng)利性和安全性原則，立足現(xiàn)有編制和醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備條件，開(kāi)展對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)。本文就如何解決對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)中的相關(guān)問(wèn)題，破解實(shí)踐中的矛盾進(jìn)行探索研究。

1存在的困難和問(wèn)題

1.1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足當(dāng)前，人民群眾健康意識(shí)、維權(quán)意識(shí)和法律意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也提出了更高要求，而基層醫(yī)院在技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備、管理規(guī)范等方面與上級(jí)醫(yī)院還有較大差距，無(wú)論是在技術(shù)準(zhǔn)入、項(xiàng)目選擇、技術(shù)提升方面，還是質(zhì)量控制方面，都缺乏專業(yè)化水平，控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、防范醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的經(jīng)驗(yàn)和能力明顯不足。如地方醫(yī)院有購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)，有處理醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)實(shí)力，而這些我們都沒(méi)有。

1.2人才缺乏，技術(shù)力量不足近年來(lái)，因?yàn)槎喾N原因，部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才流失嚴(yán)重，導(dǎo)致技術(shù)力量不足，人才結(jié)構(gòu)失調(diào)。同時(shí)，部隊(duì)外訓(xùn)時(shí)間較長(zhǎng)，多處于夏秋季節(jié)，正是醫(yī)院門(mén)診、住院人數(shù)增長(zhǎng)較多的時(shí)間，如2014年6~10月部隊(duì)外訓(xùn)期間，我院收治地方門(mén)診及住院人員占全年的50%，由于醫(yī)院人員大部外出訓(xùn)練，導(dǎo)致醫(yī)院管理、臨床收治負(fù)擔(dān)較重，存在安全隱患。

1.3醫(yī)療設(shè)備落后，缺乏競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[1]一方面，基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、藥品器材等大都為上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)計(jì)劃下?lián)芑蚪?jīng)申報(bào)批準(zhǔn)后下?lián)?，程序?fù)雜，有時(shí)急需的藥品器材不能及時(shí)到位，而到位的則可能不適用，造成醫(yī)療物資的浪費(fèi)。另一方面，基層醫(yī)院設(shè)備更新不及時(shí)，許多設(shè)備陳舊過(guò)時(shí)，而配發(fā)的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備也可能因?yàn)槿瞬呕蚣夹g(shù)原因而不能得到充分利用。因此與同級(jí)別地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，在疾病診斷的全面性、準(zhǔn)確性和治療的有效性上，都沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。如我院在檢驗(yàn)設(shè)備上沒(méi)有自動(dòng)生化分析儀，在影像設(shè)備上沒(méi)有DR等，相比地方醫(yī)院而言輔助檢查能力偏弱。

1.4醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額受限，影響病員收治量的增長(zhǎng)重慶市居民醫(yī)保從2013年開(kāi)始實(shí)行總額預(yù)付方式，即根據(jù)前3年的醫(yī)保支付額度來(lái)確定當(dāng)年的支付金額。因我院前幾年病員數(shù)量少，醫(yī)保支付額小，2014年實(shí)行試點(diǎn)工作后，病員量增加，但總額預(yù)付額度無(wú)法增加，仍然維持在以前的水平，到當(dāng)年10月份額度已用完，超支部分需要醫(yī)院自己墊付，給病員收治造成困難。

1.5績(jī)效評(píng)估機(jī)制不完善，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力近年來(lái)醫(yī)院的建設(shè)形勢(shì)向好，官兵出于榮譽(yù)感所激勵(lì)，士氣高昂，憑著一腔熱情和較高的個(gè)人素質(zhì)與覺(jué)悟，各項(xiàng)任務(wù)都完成得出色，但是這種憑熱情干事的狀況，短時(shí)間可以，長(zhǎng)時(shí)間卻不行。醫(yī)生只有責(zé)任沒(méi)有權(quán)益，醫(yī)院和醫(yī)生都缺乏承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，久而久之必然會(huì)影響工作的積極性。在部隊(duì)高度關(guān)注安全管理的形勢(shì)下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)患糾紛，醫(yī)生可能面臨承擔(dān)賠償、身受處分和影響個(gè)人成長(zhǎng)進(jìn)步的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院可能面臨受上級(jí)處理、影響單位建設(shè)、甚至關(guān)門(mén)歇業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。在沒(méi)有利益只有風(fēng)險(xiǎn)的情勢(shì)下，很容易產(chǎn)生“干多干少一個(gè)樣”、“干得越多風(fēng)險(xiǎn)越大”等消極保安全的思想，影響對(duì)外醫(yī)療服務(wù)工作的長(zhǎng)遠(yuǎn)實(shí)施，也難以達(dá)到增加醫(yī)療實(shí)踐以提高技術(shù)水平的目的。

1.6幫帶制度不完善，作用不明顯年初我院與體系醫(yī)院簽訂了幫帶協(xié)議，幫帶醫(yī)院表現(xiàn)出了極大的熱情，在設(shè)備支持、設(shè)施建設(shè)、技術(shù)交流等方面給予了不少的幫助，還贈(zèng)送了一批醫(yī)療設(shè)備，幫助建設(shè)外科手術(shù)室，派出3名代職干部等。但因缺乏相對(duì)完善和長(zhǎng)效的配套制度，幫帶內(nèi)容與基層現(xiàn)實(shí)需求有較大差距，導(dǎo)致以上帶下的作用和效果不明顯。

2對(duì)策措施

2.1加強(qiáng)人才培養(yǎng)力度，營(yíng)造拴心留人的良好環(huán)境

2.1.1加強(qiáng)軍地協(xié)調(diào)，發(fā)揮各方面的力量充分利用醫(yī)院周邊教學(xué)醫(yī)院、體系醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì)，分批選送技術(shù)骨干到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，與體系醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院簽訂對(duì)口掛鉤幫帶協(xié)議，明確科室?guī)徒ā⒓夹g(shù)幫帶、人才培養(yǎng)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等具體內(nèi)容，互派技術(shù)骨干“雙向代職”[2]，從對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)的臨床實(shí)際出發(fā)，根據(jù)臨床所需確定代職人員的專業(yè)需要，使前來(lái)代職的專業(yè)技術(shù)人員能擔(dān)任相關(guān)專業(yè)的學(xué)科帶頭人，從而有效地改善了我院不合理的人才結(jié)構(gòu)，為提高我院的技術(shù)水平提供了有力的保證。

2.1.2加強(qiáng)定向交流，規(guī)范人才培養(yǎng)根據(jù)2009年召開(kāi)的全軍師級(jí)以下部隊(duì)衛(wèi)生干部培養(yǎng)提高和管理使用座談會(huì)提出的，要通過(guò)健全完善政策，加強(qiáng)師以下衛(wèi)生干部輪轉(zhuǎn)、計(jì)劃選調(diào)、訓(xùn)練培養(yǎng)的精神[3]，我們集中各團(tuán)衛(wèi)生隊(duì)、師直屬隊(duì)衛(wèi)生所部分衛(wèi)生技術(shù)人員到師醫(yī)院進(jìn)行崗位輪換，發(fā)揮我院在非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)中的平臺(tái)作用。建立健全基層衛(wèi)生人才定向交流制度，通過(guò)人才定向交流，挖掘基層衛(wèi)生人才內(nèi)部潛力，激發(fā)現(xiàn)有基層衛(wèi)生人才活力，加強(qiáng)了全師衛(wèi)生技術(shù)人員的流動(dòng)性、提高了醫(yī)技人員的積極性，形成良性循環(huán)，以點(diǎn)帶面，全面提升部隊(duì)技術(shù)水平和衛(wèi)勤保障能力。

2.1.3加強(qiáng)集中培訓(xùn)，發(fā)揮骨干帶動(dòng)作用積極完善衛(wèi)生員培養(yǎng)模式，通過(guò)試點(diǎn)，多次舉辦全師衛(wèi)生骨干集訓(xùn)培訓(xùn)班，為全師各團(tuán)培養(yǎng)了戰(zhàn)救技術(shù)骨干、防疫檢疫骨干、訓(xùn)練傷康復(fù)理療師。通過(guò)選送相關(guān)人員到第三軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)急救技術(shù)，針對(duì)臨床急救技術(shù)舉辦培訓(xùn)班，切實(shí)發(fā)揮骨干帶動(dòng)作用，合理整合衛(wèi)生員隊(duì)伍，為對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)提供人才保障。

2.1.4加強(qiáng)軍醫(yī)任職教育，完善軍醫(yī)的職業(yè)規(guī)劃結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，針對(duì)軍醫(yī)技術(shù)能力較弱、不能緊跟最新醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀，多次邀請(qǐng)教學(xué)醫(yī)院、體系醫(yī)院專家到我院進(jìn)行授課，引入新思想、新技術(shù)，為切實(shí)提高部隊(duì)衛(wèi)勤保障能力提供了有力保障。同時(shí)大力開(kāi)展任職教育和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育，廣泛采取“模擬訓(xùn)練+病例討論”的組訓(xùn)方式、“遠(yuǎn)程教育+住校學(xué)習(xí)”的訓(xùn)練模式，提高軍醫(yī)的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)以對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)為契機(jī)，引導(dǎo)他們規(guī)劃職業(yè)生涯。

2.1.5建立激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打造成長(zhǎng)平臺(tái)[4]建立全師衛(wèi)生人才考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)衛(wèi)生管理干部、衛(wèi)生技術(shù)干部、衛(wèi)生士兵的崗位任職、定向交流和雙向代職情況進(jìn)行跟蹤考核評(píng)價(jià)，對(duì)連續(xù)兩年考核優(yōu)秀者在職務(wù)職稱晉升、培養(yǎng)深造等方面，予以優(yōu)先考慮。把激勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入衛(wèi)生人才建設(shè)，營(yíng)造有利于基層衛(wèi)生人才成長(zhǎng)的氛圍，鼓勵(lì)優(yōu)秀基層衛(wèi)生人才脫穎而出和正常流動(dòng)，形成能者上、庸者下的良好局面。

2.2積極完善硬件條件，加強(qiáng)醫(yī)療信息化建設(shè)

2.2.1逐步啟用新門(mén)診樓以對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)為契機(jī)，醫(yī)院逐步啟用新門(mén)診樓，對(duì)外開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)從對(duì)外有償服務(wù)收益中拿出20萬(wàn)元，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)拿出10萬(wàn)元，共計(jì)30萬(wàn)元，為醫(yī)院新門(mén)診大樓添置了部分辦公和醫(yī)療設(shè)施，進(jìn)一步改善醫(yī)療就診環(huán)境。

2.2.2建設(shè)全科醫(yī)學(xué)和特色專科對(duì)照《部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)工作規(guī)則》，以“突出全科，兼顧特色”[5]的原則為指導(dǎo)，對(duì)科室進(jìn)行規(guī)范建設(shè)。除內(nèi)科、外科外，發(fā)揮醫(yī)院傳統(tǒng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，重點(diǎn)建設(shè)眼科、耳鼻喉科、康復(fù)理療科。同時(shí)，在體系醫(yī)院的幫帶下，依托師防疫所建立師訓(xùn)練防護(hù)指導(dǎo)站和師訓(xùn)練傷康復(fù)治療中心。

2.2.3加強(qiáng)配套設(shè)施建設(shè)協(xié)調(diào)營(yíng)房科對(duì)醫(yī)院新門(mén)診樓營(yíng)房設(shè)施進(jìn)行改造，增添住院病房呼叫系統(tǒng)。通過(guò)信息管理系統(tǒng)，為傷病員建立健康檔案，以掌握健康狀況，實(shí)時(shí)預(yù)警或跟蹤保障，確保傷病員身心健康。信息系統(tǒng)也可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)、報(bào)表、藥品庫(kù)存及盤(pán)點(diǎn)、門(mén)急診等工作的自動(dòng)化，以減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。醫(yī)生開(kāi)具的各種檢查項(xiàng)目申請(qǐng)單和藥品記錄等，也可實(shí)行無(wú)紙化管理，電子記錄還能避免檢查、發(fā)藥、化驗(yàn)等差錯(cuò)的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3建立健全管理機(jī)制，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1建立健全對(duì)外醫(yī)療管理辦法按照戰(zhàn)訓(xùn)一致的要求，合理利用現(xiàn)有醫(yī)療條件，將急癥處置、外傷救治和駐地常見(jiàn)病、多發(fā)病診療作為重點(diǎn)，同時(shí)發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，通過(guò)“以強(qiáng)帶弱、以點(diǎn)拓面”的方式，逐步帶動(dòng)其他科室業(yè)務(wù)，接診人數(shù)逐步增大，醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)逐步增多，部分業(yè)務(wù)由不敢做到敢做、不能做到能做、做不好到做好做精，技術(shù)水平逐步提高。積極開(kāi)展對(duì)外便民醫(yī)療服務(wù)，研究制定落實(shí)軍區(qū)對(duì)外醫(yī)療服務(wù)“兩嚴(yán)、六不”要求的具體措施辦法。合理上報(bào)師醫(yī)院衛(wèi)生裝備、經(jīng)費(fèi)需求計(jì)劃和醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，申請(qǐng)核發(fā)了《部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)許可證》和醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)及票控器具。

2.3.2建立健全醫(yī)保管理制度[6]加強(qiáng)與璧山區(qū)醫(yī)保中心協(xié)調(diào)，建立定期的聯(lián)系，讓其充分、及時(shí)地獲得我院服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格信息，將醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)單位，提升醫(yī)保限額。同時(shí)推行承諾制、契約化管理，促進(jìn)我院的自我監(jiān)管和約束，樹(shù)立自身良性品牌，形成良性激勵(lì)機(jī)制。最終建立一種基于品牌、品質(zhì)的可持續(xù)發(fā)展模式，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，提高“新農(nóng)合”和“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！毕揞~。通過(guò)與璧山區(qū)交管部門(mén)協(xié)商，將醫(yī)院納入交通事故定點(diǎn)收治醫(yī)院，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院對(duì)外服務(wù)影響力，成為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的中間力量。

2.3.3完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度根據(jù)總后《部隊(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)管理辦法(試行)》，結(jié)合軍地衛(wèi)生政策規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際，制定《師醫(yī)院對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)施細(xì)則》，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療管理、經(jīng)費(fèi)管理、物資采購(gòu)、人員管理、訓(xùn)練管理、安全管理等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，如：制定醫(yī)療質(zhì)量管理措施和監(jiān)控方案以及地方傷病員管理規(guī)定；明確師團(tuán)衛(wèi)生人員集中輪訓(xùn)教育管理要求；嚴(yán)格“經(jīng)費(fèi)收支兩條線”，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作，每月將收支情況和下月經(jīng)費(fèi)預(yù)算提交師黨委常委會(huì)審議；藥材采購(gòu)堅(jiān)持軍區(qū)主渠道，部分設(shè)備耗材按《師物資集中采購(gòu)管理規(guī)定》進(jìn)行集中招標(biāo)或詢價(jià)議價(jià)等，確保管理秩序正規(guī)、對(duì)外醫(yī)療服務(wù)有序、安全管理有效。

2.3.4提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[7]成立由軍務(wù)、干部、組織、紀(jì)檢、財(cái)務(wù)、軍需、衛(wèi)生等機(jī)關(guān)人員組成的對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)院開(kāi)展對(duì)外非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，制定符合本院實(shí)際的《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛防范預(yù)案》和《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理預(yù)案》，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生和盡量減輕醫(yī)療事故的損害，及時(shí)查找和糾正存在的問(wèn)題隱患，群策群力解決工作中遇到的難題和困難，確保醫(yī)院對(duì)外醫(yī)療服務(wù)符合政策法規(guī)、落實(shí)制度規(guī)定、提升質(zhì)量效益、利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和衛(wèi)勤保障能力提高。

【參考文獻(xiàn)】

[1]孫華強(qiáng),李新利,雷呈祥. 海軍部隊(duì)基層醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的思考[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(4):273-274.

[2]王錫宇,李堂林, 趙曦章. 雙向代職推動(dòng)軍隊(duì)基層醫(yī)院建設(shè)[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2001,8(5):325-326.

[3]姜興華,凌翔.總部決定進(jìn)一步構(gòu)建基層衛(wèi)生干部培養(yǎng)提高和管理使用模式[N].解放軍報(bào), 2009.

[4]段清宏,黃熙媛,黃應(yīng)堂. 軍隊(duì)基層衛(wèi)生人才建設(shè)路線圖設(shè)計(jì)[J]. 西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(3):296-298.

[5]李建華.新形勢(shì)下軍隊(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2004, 11(4):1-4.

[6]朱艷,冉崇福,劉亞紅. 軍隊(duì)中小醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J]. 西南軍醫(yī)，2014,16(5):350-351.

[7]董勝利,羅洪濤. 軍隊(duì)基層醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛經(jīng)驗(yàn)探討[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009,47(22):95,110.

(收稿日期:2015-01-15)

文章編號(hào)1004-0188(2015)04-0441-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.040

中圖分類(lèi)號(hào)R 197.32

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

通訊作者:洪曉俊，E-mail:yaojz2003@aliyun.com