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腦梗死合并肺部感染氣管切開的護(hù)理體會

作者單位:430016 武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(盧潔，張金萍)；武漢大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(張銀萍)

盧潔，張金萍，張銀萍

[關(guān)鍵詞]腦梗死；肺部感染；氣管切開；護(hù)理

腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，肺部感染是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致病情加重甚至死亡的重要原因[1]，年齡、意識障礙、球麻痹、基礎(chǔ)心肺疾病等是腦梗死患者易并發(fā)肺部感染的危險因素。一旦發(fā)生肺部感染，不僅延長了患者住院時間，還增加了患者病死率[2]。對于意識障礙排痰困難或不能自主排痰的腦梗死合并肺部感染患者，需行氣管切開，以保證氣道通暢、利于排痰，有助于感染的控制[3]。氣管切開后需要精心護(hù)理以減少和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。目前對腦梗死合并肺部感染患者氣管切開的護(hù)理研究報道少見，筆者自2010年以來收治腦梗死合并肺部感染行氣管切開患者38例，現(xiàn)將護(hù)理體會匯報如下。

1資料與方法

1.1病例資料收集我院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月~2014年12月收治38例腦梗死合并肺部感染行氣管切開患者臨床資料，對其進(jìn)行回顧性分析。其中男性22例，女性16例，年齡58~86(71.8±12.2)歲。腦梗死合并肺部感染均依據(jù)臨床表現(xiàn)及X線檢查確診。所有患者在積極治療腦梗死的基礎(chǔ)上，進(jìn)行早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素治療，并給予吸氧、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療，所有患者均行氣管切開，其中行機(jī)械通氣12例，非機(jī)械通氣26例。住院時間7~36(18.6±10.8 )d。

1.2護(hù)理方法針對每名患者制定詳細(xì)的護(hù)理方案，制備專項護(hù)理記錄單，實施特級護(hù)理，要點如下：(1)基礎(chǔ)護(hù)理: 床頭抬高30~40°，保持氣道通暢，防治誤吸，每日2次口腔護(hù)理，每2 h翻身拍背1次。保持床單元清潔干燥，病房每日通風(fēng)，室內(nèi)溫度保持在20~24 ℃，空氣濕度60%~70%，每日擦拭物品表面和地面2次。(2)切口護(hù)理：切口敷料每天更換2次，保持局部清潔干燥，更換敷料時用75%酒精棉球消毒切口周圍及套管翼。(3)氣管套管護(hù)理：內(nèi)套管每4~6 h清洗1次，每12 h消毒1次。妥善固定氣管套管，保持固定帶松緊合適。(4)氣道濕化：每日采用面罩霧化器進(jìn)行氣道濕化2次，濕化液以滅菌注射用水為主，可加用化痰藥及抗生素。(5)及時吸痰：當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、痰鳴音或氣道壓升高報警時及時吸痰。(6)并發(fā)癥的護(hù)理：嚴(yán)密觀察有無切口出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生及時給予相應(yīng)處置。

2結(jié)果

本組38例氣管切開維持時間最短7 d，最長至出院后2年余。住院期間拔除導(dǎo)管并縫合切開氣管22例，最短為氣管切開后7 d，最長為32 d。16例因意識障礙不能自主排痰而保持氣管切開出院，出院后氣管切開護(hù)理由家屬或護(hù)工實施，最長出院后氣管切開維持2年余。38例住院期間死亡6例，2例死于腦疝，2例死于呼吸衰竭，2例死于心功能衰竭。除此之外，32例在住院2 w內(nèi)癥狀明顯改善，X線檢查肺部病灶明顯吸收，22例患者意識恢復(fù)，10例患者出院時仍意識不清。住院期間發(fā)現(xiàn)切口出血26例次，皮下氣腫8例次，導(dǎo)管脫落3例次，導(dǎo)管阻塞8例次，均及時發(fā)現(xiàn)并積極處理，未造成不良后果。

3討論

需氣管切開的腦梗死合并肺部感染患者多數(shù)為重癥患者，往往存在意識障礙，機(jī)體自主性保護(hù)動作喪失，加大了護(hù)理的難度。氣管切開后應(yīng)給予精心細(xì)致的護(hù)理，可以減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，降低病死率[5]。我們體會對該類患者的護(hù)理應(yīng)細(xì)致入微，不能有絲毫的大意，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

首先，在氣管切開初期應(yīng)安排特級護(hù)理。由于護(hù)理的難度和強(qiáng)度大，在安排班次輪換時，可適當(dāng)縮短輪換時間，我們一般采用每4 h輪換1次，并盡量安排經(jīng)驗豐富且具有高度責(zé)任心的高年資護(hù)士值班。護(hù)士應(yīng)掌握呼吸機(jī)的正確使用方法，實施氣管切開常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作。

其次，制定專項護(hù)理計劃及護(hù)理記錄單，內(nèi)容應(yīng)全面具體，涉及病房環(huán)境的維護(hù)，切口觀察及輔料更換的頻次，氣管套管的固定、清洗和消毒，氣道濕化和吸痰的方法和頻次，并發(fā)癥的觀察和預(yù)防等多個方面[6]。我們體會，維持患者氣道通暢是護(hù)理的主要目的，發(fā)生呼吸道阻塞的原因主要為痰痂、異物、套管脫出、套管位置不當(dāng)、氣管食道瘺、氣道出血等。因此，掌握正確的吸痰方法、固定好氣管套管、保持患者合適的頭部位置是預(yù)防氣管切開患者呼吸道阻塞的重要保證[7]。對于吸痰，我們體會首先要選擇好合適的吸痰管及負(fù)壓，吸痰管過于粗大或負(fù)壓過大可造成氣管內(nèi)壁損傷，而負(fù)壓過低不能有效清除分泌物。一般選擇外徑不超過內(nèi)套管1/2并帶有側(cè)孔的吸痰管，負(fù)壓在80~150 mmHg為宜[8]。另外，吸痰過程中注意無菌操作，減少感染風(fēng)險。每次吸痰時間不超過15 s，連續(xù)不超過3次，以免發(fā)生低氧血癥，吸痰后加大吸氧濃度。氣管切開后氣道加溫、加濕功能減弱，造成呼吸道黏膜干燥、痰液干涸、痰痂等，分泌物排出不暢，因此，氣管切開后的濕化非常重要[9]。我們采用面罩霧化吸入方法每日濕化氣道2次，這樣既保證氣道濕化，同時還可進(jìn)行相應(yīng)治療，方便可行。

另外，嚴(yán)密觀察氣管切開相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也是護(hù)理的要點之一。氣管切開的主要并發(fā)癥包括切口出血、皮下氣腫、食管氣管瘺、縱隔氣腫、氣胸等，這些并發(fā)癥的發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[10]。本組并發(fā)癥以切口出血為主，但均未造成嚴(yán)重不良后果。對這些并發(fā)癥的護(hù)理，我們體會應(yīng)嚴(yán)密觀察，將這些并發(fā)癥均列在護(hù)理記錄單上，便于護(hù)士觀察記錄，并且每次交接班時均詳細(xì)交接有無并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

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(收稿日期:2015-02-10)

文章編號1004-0188(2015)04-0430-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.033

中圖分類號R 473.6/732.21

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通訊作者:張金萍，E-mail: zhangjinping188@163.com