李小海綜述，李曉蘭審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院放射科，重慶401331）

影像學(xué)在椎動(dòng)脈V3段相關(guān)解剖及寰樞椎手術(shù)中的應(yīng)用

李小海綜述，李曉蘭審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院放射科，重慶401331）

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 磁共振血管造影術(shù)； 椎動(dòng)脈； 寰樞關(guān)節(jié)/外科學(xué)； 影像學(xué)； 綜述

椎動(dòng)脈在顱頸交界區(qū)的解剖與其他部位椎動(dòng)脈相比有明顯差異，此區(qū)域是椎動(dòng)脈為適應(yīng)頭頸部運(yùn)動(dòng)生理彎曲最多處。在頸椎中，枕寰關(guān)節(jié)主要負(fù)責(zé)頸部曲、伸展運(yùn)動(dòng)，其次為寰樞關(guān)節(jié)；因此，從運(yùn)動(dòng)學(xué)上來講，與其他顱椎關(guān)節(jié)比較，這2個(gè)關(guān)節(jié)在頸椎生物力學(xué)上是必需的?，F(xiàn)常用的手術(shù)如經(jīng)關(guān)節(jié)的螺釘置入術(shù)和寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根或峽部置釘術(shù)，為使頸部達(dá)到更高的穩(wěn)定性及生物力學(xué)的曲、伸展運(yùn)動(dòng)，與以前的置釘比較，其相應(yīng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為椎動(dòng)脈損傷。椎動(dòng)脈損傷可導(dǎo)致術(shù)中嚴(yán)重的出血和術(shù)后不可預(yù)見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這主要與對側(cè)椎動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)有關(guān)；椎動(dòng)脈損傷患者可發(fā)生腦干、小腦缺血，椎動(dòng)脈閉塞，瘺管形成，假性動(dòng)脈瘤，遲發(fā)性出血，血栓形成，呼吸減弱、心血管疾病，嚴(yán)重的甚至死亡[1]。因此，寰樞椎術(shù)前行相應(yīng)的影像學(xué)檢查對了解椎動(dòng)脈是否變異，與寰樞椎椎體解剖的關(guān)系有所幫助，對手術(shù)方式的選擇、螺釘置入路徑等可提供有效的參考，可避免不必要的醫(yī)源性損傷，有助于更安全、準(zhǔn)確地進(jìn)行手術(shù)，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 椎動(dòng)脈V3 段解剖

1.1 椎動(dòng)脈V3段正常解剖 雙側(cè)椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，上行匯合成基底動(dòng)脈，沿途發(fā)出較多細(xì)小分支，最終分為大腦后動(dòng)脈，是除頸動(dòng)脈系統(tǒng)外頭頸部的主要血供，即后循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)。本文采用以下椎動(dòng)脈分段法，即V1段從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出至進(jìn)入C6橫突孔前；V2段走行于C2～C6頸椎橫突孔；V3段從C2橫突孔下口開始，止于枕大孔穿硬腦膜處；V4段枕大孔至雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合處。

V3段行程中存在連續(xù)5個(gè)彎曲[2]。從C2橫突孔下口幾乎是水平向外側(cè)穿C2橫突孔在C2下口處形成第1個(gè)明顯彎曲；然后在C2橫突孔上方椎動(dòng)脈向上外呈弧形或發(fā)夾樣突出上行于寰樞關(guān)節(jié)的外側(cè)，形成第2個(gè)彎曲；在C1橫突孔上方椎動(dòng)脈呈直角轉(zhuǎn)向后外，形成第3個(gè)彎曲；在側(cè)塊后方椎動(dòng)脈先向后內(nèi)再向前呈“U”形彎曲，即第4個(gè)彎曲；椎動(dòng)脈向前穿硬腦膜轉(zhuǎn)向內(nèi)上方，形成與顱內(nèi)段交界處的另一個(gè)大彎曲，即第5個(gè)彎曲。這些彎曲可適應(yīng)頭頸部運(yùn)動(dòng)，但隨著年齡增長，彎曲會越明顯；此外血管迂回曲折及管壁鈣化，可能導(dǎo)致血栓形成而引起椎-基底動(dòng)脈缺血。

1.2 椎動(dòng)脈V3段血管變異 數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）均可顯示椎動(dòng)脈的走行，評估寰樞椎段椎動(dòng)脈解剖變異。V3段血管變異率為2.3%～5.0%[2-3]，主要為第一節(jié)段型椎動(dòng)脈（persistent first intersegmental artery，F(xiàn)IA）、開窗型椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈（the posterior inferior cerebellar artery，PICA）下移。Elgafy等[4]將C2水平椎動(dòng)脈走行彎曲點(diǎn)靠近C2中間、靠后、過高，椎弓峽部高度小于2 mm或厚度小于5 mm，限制寰椎椎弓根螺釘置入，具備其中一點(diǎn)時(shí)稱為“高騎”椎動(dòng)脈（high-riding VA，HRVA）。椎動(dòng)脈在不同個(gè)體中走行不一樣，即使同一個(gè)體雙側(cè)椎動(dòng)脈走行也不一樣。Lee等[5]發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長在退變過程中，椎動(dòng)脈在C2水平走行中會凸向C2中間、上方和后方，因此，每個(gè)人的椎動(dòng)脈走行也并不是恒定不變的。除了上述發(fā)現(xiàn)的椎動(dòng)脈異常外，還應(yīng)注意椎動(dòng)脈走行不對稱的情況。因椎動(dòng)脈走行不對稱而至單側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈走行于螺釘置入軌跡，經(jīng)關(guān)節(jié)行螺釘置入會損傷椎動(dòng)脈而不能行經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入術(shù)[6]。HRVA和椎動(dòng)脈走行不對稱在螺釘置入時(shí)會增加椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，故也將其歸為椎動(dòng)脈血管變異。在螺釘置入術(shù)中，應(yīng)注意椎動(dòng)脈走行與螺釘置入的情況，因此術(shù)前行模擬理想螺釘置入觀察是否會損傷椎動(dòng)脈及獲得螺釘置入軌跡對頸椎手術(shù)的成敗有時(shí)起決定性作用。

2 椎動(dòng)脈V3 段與寰樞椎的相關(guān)性及應(yīng)用

2.1 椎動(dòng)脈V3段與寰椎 寰椎在椎體中較為特殊，其無椎體、棘突和關(guān)節(jié)突，由前弓、后弓和兩側(cè)的側(cè)塊連接成環(huán)狀。目前臨床上普遍將寰椎后弓與側(cè)塊的連接部分稱為寰椎椎弓根[7]。在寰椎側(cè)塊與后弓連接處上緣有一弧形凹面，即為椎動(dòng)脈溝；椎動(dòng)脈溝環(huán)內(nèi)有椎動(dòng)脈V3段水平段、第1脊神經(jīng)、靜脈叢及交感神經(jīng)叢通過。骨橋的形成是寰樞椎術(shù)中重要的一種異常解剖結(jié)構(gòu)，是指寰椎后弓或上關(guān)節(jié)面的骨性結(jié)構(gòu)突起，可能是先天性或退變所致，可完全或部分包繞椎動(dòng)脈，單側(cè)或雙側(cè)可同時(shí)發(fā)生，主要分為不完全型骨橋和完全型骨橋，其發(fā)病率并不低[8-12]。

Ahmad等[13]認(rèn)為，寰椎側(cè)塊置釘主要有3種方法：（1）術(shù)中看到側(cè)塊外側(cè)到硬腦膜且在C2神經(jīng)根之前直接置釘；（2）寰椎后弓下方置釘；（3）直接通過寰椎后弓置釘?shù)竭_(dá)側(cè)塊。第1種置釘在對硬腦膜外和周圍神經(jīng)靜脈叢等結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖時(shí)會大量出血；第2種因?yàn)橛性S多重要的結(jié)構(gòu)如脊髓、C2神經(jīng)根和靜脈叢包繞的枕神經(jīng)，手術(shù)中為避免這些結(jié)構(gòu)的損傷就給操作者帶來了巨大的挑戰(zhàn)，此外，F(xiàn)IA的存在會導(dǎo)致椎動(dòng)脈的損傷，若寰樞椎間距較小時(shí)也不能進(jìn)行此種方法；第3種置釘時(shí)可能會有骨橋的形成，從而造成術(shù)中寰椎后弓寬闊的假象而直接進(jìn)釘損傷椎動(dòng)脈[8，13]。因此，對需行置釘術(shù)患者術(shù)前對椎動(dòng)脈及寰樞椎解剖關(guān)系的顯示至關(guān)重要。王爽等[14]通過對椎動(dòng)脈走行變異及寰椎后弓骨性變異的觀察，將其定義為椎動(dòng)脈-寰椎復(fù)合體，并分為三型7個(gè)亞型（A型：A1型，椎-寰上間距大于1.8 mm；A2型，椎-寰上間距0.6～1.8 mm；A3型，椎-寰上間距小于0.6 mm。B型：B1型，遠(yuǎn)離型，即椎動(dòng)脈不經(jīng)過寰椎后弓周圍；B2型，后弓下走行型，即椎動(dòng)脈經(jīng)寰椎后弓下方走行。C型：C1型，骨橋閉合；C2型，骨橋不閉合）。若采用寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根或峽部置釘，在行寰椎側(cè)塊置釘時(shí)，A、B1、C2型相對安全，B2、C1型時(shí)則可能會損傷椎動(dòng)脈。

以上研究表明，椎動(dòng)脈V3段與寰椎在寰樞椎手術(shù)時(shí)的主要聯(lián)系在于椎動(dòng)脈是否變異、寰椎骨橋是否存在，以及椎動(dòng)脈與寰椎之間的關(guān)系。

2.2 椎動(dòng)脈V3段與樞椎 樞椎椎弓根或峽部置釘?shù)年P(guān)鍵點(diǎn)在于確認(rèn)椎弓根或峽部的位置，從而明確進(jìn)釘方位與椎動(dòng)脈的關(guān)系。雖然不同研究對椎弓根或峽部的定義均不同，但最終目的均是通過術(shù)前對樞椎與椎動(dòng)脈的相關(guān)性及樞椎擬進(jìn)釘點(diǎn)之間進(jìn)行研究，從而得出理想進(jìn)釘軌跡。

Smith等[15]對93例患者術(shù)前CT研究發(fā)現(xiàn)，即使患者椎弓根厚度對螺釘置入是適合的，此時(shí)還應(yīng)注意進(jìn)釘角度與椎弓根之間的關(guān)系，因不同個(gè)體其椎弓根大小和橫段面角差異是很大的。此外，HRVA的存在在螺釘置入時(shí)會增加椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，部分研究因一側(cè)或雙側(cè)HRVA的存在而放棄經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入[6，15]。Lee等[5]從椎動(dòng)脈走行和樞椎椎體之間設(shè)立相應(yīng)參數(shù)對經(jīng)樞椎椎弓根安全置釘軌跡進(jìn)行了研究；分為9種類型，其中Ⅰ型中A-0、Ⅱ型中B-1和Ⅲ型中C-2占70%以上；樞椎椎弓根置釘時(shí)就應(yīng)明確是哪一種類型，若為Ⅰ型（A-0），橫軸位進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)為側(cè)塊1/3處與會聚角成30°，矢狀位上，進(jìn)釘軌跡則應(yīng)平行于峽部上緣；若為Ⅱ型（B-1），橫軸位進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)為側(cè)塊1/2處與會聚角成35°，矢狀位上，進(jìn)釘軌跡則應(yīng)高于X線平片上C2橫突孔；若為Ⅲ型（C-2），橫軸位進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)為側(cè)塊邊緣與會聚角成45°，矢狀位上，進(jìn)釘軌跡則應(yīng)盡可能靠近峽部上緣。Wang等[16]根據(jù)椎動(dòng)脈與樞椎椎弓根之間的距離，定義一個(gè)“安全區(qū)域”，并分為四型，Ⅱ型因椎動(dòng)脈走行過高和椎動(dòng)脈溝進(jìn)入點(diǎn)與椎管很近，因此，安全區(qū)域過小，行椎弓根螺釘置入時(shí)會導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷，其他三型均可行置釘。安全區(qū)域越大，行椎弓根螺釘置入時(shí)越安全。

這些研究結(jié)果提示，椎動(dòng)脈V3段與樞椎在寰樞椎手術(shù)時(shí)的主要聯(lián)系就是椎動(dòng)脈的第一生理彎曲與椎弓根之間的關(guān)系，即是否有HRVA的存在及椎弓根或峽部是否狹窄。

3 影像學(xué)應(yīng)用

3.1 頸椎側(cè)位片 許多研究表明，頸椎側(cè)位片對骨橋的檢出是一種簡單而有效的技術(shù)。Kim等[10]對312例患者頸椎側(cè)位片研究發(fā)現(xiàn)，骨橋發(fā)生率約為14%，其中4%為完全型骨橋，10%為不完全型骨橋。Juan等[11]對436例無癥狀患者頸椎側(cè)位片研究發(fā)現(xiàn)，骨橋發(fā)生率約為19.3%，其中9.2%為完全型骨橋，10.1%為不完全型骨橋。Sabir等[17]對100例偏頭痛患者和100例健康患者側(cè)位片研究發(fā)現(xiàn)，骨橋發(fā)病率分別為42%和19%。Elliott等[9]對大量文獻(xiàn)中報(bào)道骨橋發(fā)生率的meta分析提示，骨橋總發(fā)病率約為16.7%，其中X線平片顯示為16.6%。這些數(shù)據(jù)表明骨橋的發(fā)生并不罕見，其相對是一種較為常見的異常結(jié)構(gòu)，因此，對需置釘患者行頸椎X線平片檢查是必需的。但在任何類型骨橋患者中，其骨橋的形狀和大小均具有很大的變異，單憑X線平片不能做出其形態(tài)的評估，故X線平片發(fā)現(xiàn)骨橋存在時(shí)，需要進(jìn)行3D CT的重建觀察[10，12]。

然而，骨橋的存在并未得到重視。骨橋的存在在寰樞椎頸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)會伴隨椎動(dòng)脈的生理性伸展，頸椎過度旋轉(zhuǎn)時(shí)就會使對側(cè)的椎動(dòng)脈拉伸、狹窄甚至緊貼寰椎側(cè)塊邊緣而使血流減少；會增加生理性改變的臨床癥狀和椎動(dòng)脈的潛在性壓迫，與肩、手臂、頸部疼痛，頭痛和眩暈等有一定的聯(lián)系[14，17]。

3.2 CT 因寰樞椎這部分區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的多變性和鄰近重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，而成為最具挑戰(zhàn)的脊柱外科手術(shù)[7]。術(shù)前相應(yīng)影像檢查準(zhǔn)備對手術(shù)成功及術(shù)后并發(fā)癥的減少具有重要的影響。DSA、CTA、MRA均能顯示椎動(dòng)脈的正常解剖及是否存在變異，但CTA和3D CT重建可同時(shí)清楚地顯示椎動(dòng)脈與寰樞椎的關(guān)系。CTA與DSA和MRA比較，具有特有的優(yōu)勢：（1）椎動(dòng)脈圖像的準(zhǔn)確顯示和圖像的多平面重建；（2）能同時(shí)顯示椎動(dòng)脈和骨組織并分析二者之間的相互關(guān)系；（3）能多方向進(jìn)行立體分析；（4）比DSA或MRA具有更少侵略性和操作時(shí)間[18]。

薄層CT重建和CTA可測量寰椎側(cè)塊、樞椎椎體椎弓根或峽部的大小、長度、高度，從而決定螺釘置入的進(jìn)釘點(diǎn)、角度、方位，理想螺釘置入軌跡的設(shè)定，螺釘大小及長度的選擇，并顯示血管與置入螺釘關(guān)系，為術(shù)前手術(shù)方案的制訂提供參考。術(shù)前若CT發(fā)現(xiàn)寰椎側(cè)塊置釘會損傷椎動(dòng)脈、異常骨結(jié)構(gòu)或骨密度減低時(shí)，可行寰椎后弓置釘作為一個(gè)輔助固定[19]。對需行寰椎后弓置釘而術(shù)前CT掃描發(fā)現(xiàn)在椎動(dòng)脈溝處寰椎后弓小于4 mm時(shí)，可行“椎弓根暴露技術(shù)”對寰椎置釘[7]。Smith等[15]則通過椎弓根的厚度和椎弓根橫斷面角來判斷最佳進(jìn)釘點(diǎn)。當(dāng)樞椎椎弓根與椎動(dòng)脈走行狹窄即HRVA存在、峽部高度過低或?qū)挾泉M窄時(shí)，可在CT上測量椎板長度、厚度及棘突椎板角，行樞椎椎板置釘術(shù)[19-20]。當(dāng)椎弓根位置不能確定時(shí)，在CT上對椎板橫向角度、矢狀角度、螺釘置入長度等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測量后，可將樞椎椎弓根置釘點(diǎn)選擇在樞椎椎板后方雙側(cè)滋養(yǎng)孔進(jìn)釘[21]。當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)HRVA、椎動(dòng)脈變異、粉碎性骨折、腫瘤性病變、嚴(yán)重退行性病變及螺釘位置不正不能行雙側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入時(shí)，可行單側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入與椎板間連接[6]。雖然現(xiàn)在部分手術(shù)方式在臨床上很少有相應(yīng)的對比研究，術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)局也不確定，但是在遇到一些特殊情況時(shí)采用相應(yīng)的置釘方式也是一種有效的選擇。因此，術(shù)前薄層CT重建和CTA可得到手術(shù)所需相關(guān)數(shù)據(jù)，從而決定螺釘?shù)倪x擇、置釘方式及模擬理想置釘軌跡。

Toyoda等[22]在CT增強(qiáng)基礎(chǔ)上運(yùn)用快速成型技術(shù)（rapid prototyping techniques，LEXI）得到一個(gè)全面的頸椎3D模型，將螺釘和固定棒置入3D模型，行頸椎X線平片和CT成像分析并獲得理想的螺釘進(jìn)釘點(diǎn)。術(shù)中行螺釘置入時(shí)用熒光鏡導(dǎo)航與術(shù)前3D模型圖像進(jìn)行對比調(diào)整螺釘置入方向。這項(xiàng)新技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)在于術(shù)前無菌預(yù)彎棒可較好地固定螺釘，不需術(shù)中再行彎曲，對于復(fù)雜螺釘置入固定術(shù)能有效地節(jié)省外科手術(shù)時(shí)間；對椎動(dòng)脈的可視化和螺釘置入后的影像學(xué)評價(jià)。Yeom等[1]利用多平面3D重建和CTA術(shù)前觀察椎弓根、峽部、HRVA，并用3D仿真軟件模擬螺釘置入軌跡，從而決定螺釘置入方式。隨著外科手術(shù)的進(jìn)展，為減少術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、感染等，以后手術(shù)方式會向微創(chuàng)方向發(fā)展，使創(chuàng)傷達(dá)到最小。但是微創(chuàng)術(shù)同時(shí)也在一定程度上增加手術(shù)難度及可能的嚴(yán)重并發(fā)癥。對行微創(chuàng)術(shù)患者，術(shù)前對椎動(dòng)脈走行、寰樞椎頸椎椎體相關(guān)性的了解就變得更加重要。Taghva等[23]術(shù)前對2例患者CT檢查了解骨結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈走行和寰樞椎椎體理想置釘軌跡，對2例患者行微創(chuàng)外科（minimally invasive surgical，MIS）手術(shù)，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者并無明顯不適，與傳統(tǒng)的經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入或寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根聯(lián)合置釘術(shù)比較并無明顯損害；MIS手術(shù)證實(shí)具有可行性和安全性，而術(shù)前CT檢查對椎動(dòng)脈解剖與寰樞椎椎體相關(guān)性的評估是最重要的。如果術(shù)前就可獲得患者頸椎椎體的3D模型和椎動(dòng)脈的走行，制定螺釘置入軌跡，或利用3D仿真軟件，而術(shù)中應(yīng)用MIS，則可減少術(shù)中出血、患者創(chuàng)口、疼痛等。即將術(shù)前3D模型或3D仿真軟件的應(yīng)用與MIS相結(jié)合，將會使頸部外科手術(shù)得到更進(jìn)一步發(fā)展。

3.3 MRI 現(xiàn)在MRI在脊柱外科是一種常規(guī)檢查，軟組織分辨率高，術(shù)前可觀察脊髓、肌肉及韌帶等。上頸部創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等有頸椎固定指征若需行外科手術(shù)，術(shù)前則需行MRI了解脊髓、相鄰動(dòng)靜脈等有無受損，觀察是否可行螺釘置入，是否會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥等。Park等[24]為了解1例患者頸椎X線平片顯示寰樞椎脫位脊髓損傷情況行MRI檢查，證實(shí)為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤Ⅰ型并發(fā)椎動(dòng)靜脈瘺和寰樞椎脫位，MRI觀察到脊髓狹窄，脊髓內(nèi)外神經(jīng)管組成的血液流空信號；對比增強(qiáng)磁共振血管成像（CE-MRA）在動(dòng)脈期見靜脈內(nèi)造影劑填充，提示動(dòng)靜脈瘺形成。MRA可顯示血管內(nèi)血液流速，操作簡易、無創(chuàng)。MRI 3D穩(wěn)態(tài)圖像重建干擾（constructive interference in steady state，CISS）序列能獲得未失真的重建圖像，可用于椎動(dòng)脈走行圖像及多平面重建圖像的分析，得到椎動(dòng)脈的解剖并制定術(shù)前螺釘置入計(jì)劃，從而決定是否可行經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入或改為其他手術(shù)方式，避免椎動(dòng)脈醫(yī)源性損傷。3D CISS對于外科手術(shù)需要精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的顯示很有幫助。

3.4 行相應(yīng)影像學(xué)檢查時(shí)間 唐氏綜合征患者具有更高的顱頸交界區(qū)骨變異和椎動(dòng)脈變異[18]。骨質(zhì)疏松患者在骨密度降低寰樞椎手術(shù)后螺釘易移位[6，19]。遺傳性結(jié)締組織病、馬方綜合征、常染色體多囊腎疾病、成骨不全癥Ⅰ型和肌纖維發(fā)育不良等患者更易發(fā)生動(dòng)脈瘤和夾層[24]。多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤與許多血管變異有關(guān)[25]。風(fēng)濕病患者其關(guān)節(jié)表面的逐漸破壞和頸椎骨半脫位會明顯改變骨和血管的解剖學(xué)關(guān)系。以上這些患者在螺釘置入時(shí)均會增加椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前精確識別椎動(dòng)脈變異、骨組織改變及相關(guān)性可以提前評估椎動(dòng)脈損傷的可能性，以及該如何避免。寰樞椎手術(shù)前有上述病變的患者則需行CTA和3D CT重建以明確血管和骨的相關(guān)情況。3D CT和MRI是確診椎體解剖異?；蚧未嬖诤统潭鹊睦硐敕派鋵W(xué)方法。此外，若在X線平片中發(fā)現(xiàn)骨橋而行CT或其他原因直接行CT掃描時(shí)，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)橫突孔未發(fā)育或發(fā)育不全，這時(shí)建議進(jìn)一步行CT增強(qiáng)檢查，因可能存在C2節(jié)段型椎動(dòng)脈而使橫突孔發(fā)育異常[8]。

4 小 結(jié)

影像學(xué)檢查并不局限于某一項(xiàng)，常需行X線平片、CT及MRI共同檢查互相補(bǔ)充。頸部寰樞椎手術(shù)主要有經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入和寰椎側(cè)塊-樞椎椎弓根或峽部置釘，因椎動(dòng)脈走行隨年齡而變化、椎動(dòng)脈變異及寰樞椎骨變異等的存在，使得此區(qū)域頸椎手術(shù)難度較大，術(shù)前對相關(guān)解剖的了解就顯得極其重要。頸椎X線平片可觀察骨橋是否存在，薄層CT多平面重建和CTA能很好地顯示血管和骨結(jié)構(gòu)的相關(guān)解剖，模擬螺釘置入軌跡，為制訂頸椎手術(shù)的方式提供可靠參考。若能在臨床上將術(shù)前3D模型或3D仿真軟件的應(yīng)用得到推廣，將會使脊柱外科手術(shù)得到更好的應(yīng)用前景，與MIS相結(jié)合，無疑會讓患者減少創(chuàng)傷、提高生活質(zhì)量。MRI 3D CISS序列能獲得未失真的重建圖像，可用于椎動(dòng)脈走行圖像及多平面重建圖像的分析。對于更易出現(xiàn)椎動(dòng)脈及骨變異的患者，術(shù)前更應(yīng)推薦CTA和CT重建了解相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，在術(shù)前即制定相應(yīng)的外科計(jì)劃。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.014

A

1009-5519（2015）19-2927-04

2015-05-31）

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本刊編輯部

李小海（1991-），男，貴州黔西人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷工作；E-mail：1035819578@qq.com。

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