張吉紅，王曉娟，黨紅勝，吳五洲，王 波，崔 操，劉 義

近年來，隨著交通事故的增多、體育運動的廣泛開展，膝關節(jié)損傷的病例逐漸增多，尤其是膝關節(jié)前交叉韌帶損傷。關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已是公認的最佳治療方法［1］。目前研究表明，同種異體組織重建交叉韌帶并不會發(fā)生明顯的免疫排斥反應，與自體組織重建療效相當，差異無臨床統(tǒng)計學意義［2］。2011年1月～2013年3月，我科應用該方法治療9例患者，本文對其治療經驗進行總結。

臨床資料

1 一般資料 本組9例，男性6例，女性3例;年齡17～48歲，平均28．3歲。左膝4例，右膝5例，均為單側傷。運動傷5例，高處墜落傷2例，道路交通傷2例。合并內側副韌帶損傷4例，合并半月板損傷8例。初次損傷至手術時間為6d～6周。在重建前交叉韌帶的同時，對4例內側副韌帶損傷行修復術，8例行半月板縫合或成形術。

2 手術方法 移植物(XKC-FDB系列同種骨植入材料)材料采用中國人民解放軍骨科研究所提供的深低溫保存及經γ射線輻射處理過的異體骨髕腱組織，術中將移植物髕韌帶中1/2部分修剪成骨塊長度1．5～2．0cm、寬1cm的圓柱形狀。所有病例均在連硬外麻醉下由經驗豐富的同一副主任醫(yī)師完成。大腿根部扎止血帶，在麻醉下進行前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗。術中采取標準的前外前內關節(jié)鏡入路［3］，重建手術分兩步進行:(1)關節(jié)鏡常規(guī)探查關節(jié)，首先探查證實前交叉韌帶(ACL)斷裂，清理殘存的韌帶或纖維黏連組織，同時探查半月板并處理合并損傷，行髁間窩外側壁成形術。對于合并內側副韌帶(MCL)損傷Ⅲ°4例行局部切開以2-0可吸收縫線修補韌帶。(2)首先制作脛骨、股骨隧道，同時按照重建前交叉韌帶的要求，精心修整骨-髕腱-骨標本，然后將骨髕腱由脛骨隧道引入股骨隧道內。最后用螺釘導針擰入股骨界面螺釘，屈膝30°，關節(jié)鏡下調整骨-髕腱-骨張力，反復屈伸關節(jié)保持一定的張力，再擰入脛骨界面螺釘。術后常規(guī)檢查重建ACL的位置，張力和固定穩(wěn)定性以及與髁間窩有無撞擊。

3 術后處理 術后常規(guī)靜脈使用鎮(zhèn)痛泵、持續(xù)冰袋冷敷24～48h?；贾珣每烧{節(jié)式支具固定、抬高以利于消腫。靜脈應用抗生素24～48h。術后2周拆線。術后即開始股四頭肌靜力性收縮鍛煉，2周內在支具保護下行直腿抬高鍛煉，股四頭肌等長收縮訓練，踝關節(jié)屈伸訓練，3～4周開始采用持續(xù)被動運動(CPM)輔助膝關節(jié)活動范圍訓練，關節(jié)的活動范圍要循序漸進，4周時膝關節(jié)活動度達0～90°，6周后達到0～120°，8周后患肢恢復完全負重。3個月內嚴格限制跑步、快速啟動、急停等動作，半年內避免過度活動。出院后持續(xù)隨訪，指導康復鍛煉。

4 評估方法 隨訪12～30個月，平均15個月，主觀評估包括手術前后Lysholm評分［4］、癥狀改善狀況，客觀評分包括前抽屜試驗、Lachman試驗、浮臏試驗、軸移試驗。對比術前、后MRI影像學表現(xiàn)。

5 結果 客觀評價:前抽屜試驗陽性，術前9膝，術后0膝;Lachman征陽性，術前9膝，術后0膝;浮髕試驗均為陰性，軸移試驗陰性。所有患者術后4周時均獲得了90°以上的被動活動范圍。主觀評價:采用Lysholm評分法評估膝關節(jié)手術前、后功能，術前平均(47．25±2．02)分，術后平均(85．76±2．06)分。均獲得12個月以上的隨訪，平均15個月。1例遺留膝關節(jié)運動后輕度疼痛，1例膝關節(jié)屈伸活動0°～90°。8例恢復傷前運動水平，1例較傷前運動水平減低。所有病例術前打軟腿、關節(jié)交鎖、彈響癥狀消失，關節(jié)穩(wěn)定性改善。4例側副韌帶修復及8例半月板縫合或成形患者臨床癥狀無差別。MRI表現(xiàn):所有患者術前和術后均接受了MRI檢查，1例術后MR影像顯示移植物信號不均勻，內部信號增高，連續(xù)性欠佳。其他患者MRI影像顯示移植物信號均勻，連續(xù)性以及張力良好。X線復查骨道愈合良好。

討 論

膝關節(jié)前交叉韌帶損傷較為常見，應用關節(jié)鏡技術重建前交叉韌帶是公認的最佳治療方法。我們采用的技術要點是:(1)股骨隧道選擇，位于正常韌帶止點偏后上范圍內，距離后壁2mm處，術中需透視定位;(2)脛骨隧道位于髁間棘前內緣后交叉韌帶前方6mm處，或者屈膝30°位，經股骨隧道定位針定位。避免偏前或偏后，造成前交叉韌帶撞擊伸膝受限、減弱其控制脛骨前移的能力;(3)常規(guī)對髁間窩的外側壁作適當成形，避免對移植物的磨損;(4)屈膝30°位固定，使兩個隧道在一條直線上，發(fā)揮最佳張力;(5)術中檢查Ⅲ°損傷內側副韌帶同時行修復，半月板損傷行縫合或者成形治療;(6)實施無痛康復鍛煉可以保留較好的活動度，康復計劃實施度，功能訓練期間的鎮(zhèn)痛和患者的耐受性是療效的重要影響因素。

移植材料的選擇是決定交叉韌帶重建能否成功的重要因素之一［5］。同種異體移植物均采用γ射線照射進行二次消毒。最長10個月的隨訪未發(fā)現(xiàn)感染和疾病傳播，也并未出現(xiàn)排斥反應。目前研究表明，同種異體材料重建交叉韌帶不會發(fā)生明顯的免疫排斥反應，與自體組織重建療效相當，無臨床統(tǒng)計學意義。臨床療效方面:(1)術后本組患者不論主觀評估和客觀評估均得到了顯著改善，術后總體優(yōu)良率達88．2%，與Barrett等［6］報道的結果類似，他們報道了47例異體組織移植ACL重建病例，平均隨訪40個月，獲得了89%的優(yōu)良率。(2)大部分患者移植物的MRI影像和X線復查骨隧道愈合也非常滿意，膝關節(jié)X線片也均未出現(xiàn)明顯的退化性改變，經過平均8．5個月的隨訪評估，大多數(shù)患者恢復了中等以上的運動水平，未見創(chuàng)傷性韌帶再斷裂的病例。進一步證實異體組織的臨床可靠性、安全性。(3)由于異體肌腱移植手術對于患者伸膝裝置的功能無影響，術后通過指導進行功能鍛煉，2～3d就能夠快速恢復股四頭肌肌力，為早期獲得良好的關節(jié)活動范圍，恢復最佳的關節(jié)功能奠定了基礎。

通過該組病例的早期臨床應用，我們認為該方法具有手術創(chuàng)傷小、時間短、操作簡便、中期療效好、患者滿意等特點。當然本文的局限性在于研究的病例數(shù)量較少，隨訪時間較短，缺乏長期隨訪的病例。同時沒有與其他前交叉韌帶重建的手術技術進行對比。在進一步的研究中，我們將對比不同的手術重建方法的差異，尤其是進行預期的隨機對照研究。

［1］敖英芳．關節(jié)鏡下重建膝十字韌帶的臨床現(xiàn)狀［J］．中華骨科雜志，2001，21(10):588．

［2］陸晴友，王予彬，袁鋒，等．三種不同移植物重建前交叉韌帶的療效分析［J］．中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009，24(4):295-297．

［3］敖英芳．膝交叉韌帶外科學［M］．北京:北京大學醫(yī)學出版社，2009:56．

［4］王華東．膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術治療進展［J］．中國矯形外科雜志，2000，7(5):470-472．

［5］孫康，湯繼文，徐強，等．關節(jié)鏡下同種異體組織重建膝關節(jié)前后交叉韌帶的臨床研究［J］．骨與關節(jié)損傷雜志，2004，1(12):804．

［6］Barrett G，Stokes D，White M．Anterior cruciate ligament reconstruction in patients older than 40 years:allograft versus autograft patellar tendon［J］．Am JSports Med，2005，33(10):1505．