王天和

（江油市川西北石油醫(yī)院，四川621709）

腹腔鏡切除內(nèi)臟全反位左位膽囊1例報道

王天和

（江油市川西北石油醫(yī)院，四川621709）

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡； 內(nèi)臟全部反位； 病例報告

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic choleeystectomy，LC）已基本取代傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有住院時間短、傷口恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為良性膽囊疾病的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。腹腔鏡條件下雖具有視野好及局部放大效應(yīng)，但如果術(shù)者沒有掌握好膽管系統(tǒng)的正常和變異解剖結(jié)構(gòu)，常常會導(dǎo)致判斷失誤、手術(shù)處理不得當(dāng)，甚至損傷到膽管，而且有時難以在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，這些膽管損傷可能會給患者帶來長期的影響，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。Gouma等[3]認(rèn)為，經(jīng)LC損傷膽管可能的主要原因是不熟悉膽管的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是未掌握膽管解剖的變異結(jié)構(gòu)。李秋等[4]研究結(jié)果顯示，行LC過程中，如果對解剖變異熟悉，注意操作規(guī)范，即使處理膽囊合并解剖結(jié)構(gòu)變異的疾病，通過腹腔鏡治療也具有很高的安全性和可行性。內(nèi)臟轉(zhuǎn)位屬于膽囊變異中罕見類型，腹腔鏡切除內(nèi)臟全部反位型左位膽囊的報道少見。本院外科2013年4月行LC中，遇到內(nèi)臟全部反位型左位膽囊1例?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，61歲。主訴“反復(fù)左上腹疼痛不適3年”，胸部X線片及心電圖提示右位心。以“結(jié)石性膽囊炎、全內(nèi)臟反位”收入院。入院后查體：患者神志清楚，心尖搏動位于右第五肋間隙和右鎖骨中線交界處約0.5 cm處，心率為74次/分，心律正常，瓣膜區(qū)未聽到異常雜音，雙肺無異常，腹平坦，無反跳痛，左上腹有壓痛，左側(cè)Murphy征陽性，肝脾無腫大，腸鳴音3～5次/分，腹部無移動性濁音，其他未見異常。腹部彩色多普勒超聲示：內(nèi)臟全反位，膽囊壁毛糙，大小為8.0cm× 2.6 cm，膽囊內(nèi)可見數(shù)枚強回聲影。完善術(shù)前檢查、排除手術(shù)禁忌后，于2013年4月行LC。腹腔鏡下見肝和膽囊位于左側(cè)，膽囊與周圍組織無明顯粘連，膽囊管交匯于膽總管左側(cè)。

1.2 治療結(jié)果 在持續(xù)硬膜外麻醉加靜脈全身麻醉下順利完成LC。首先讓主要操作者站立于患者的右側(cè)、助手位于患者左側(cè)，電視鏡頭調(diào)整至術(shù)者便于觀察的最佳位置，以利于操作；手術(shù)方式按常規(guī)思路進(jìn)行，腹腔鏡頭經(jīng)打孔進(jìn)入腹腔，找到膽總管大致位置，在膽囊壺腹和膽囊管的夾角處開始仔細(xì)操作。將膽囊壺腹完全分離，再鈍性分離，將脂肪和纖維組織推開，將膽囊動脈和潛在的管道結(jié)構(gòu)徹底暴露，當(dāng)肝臟表面和膽囊壁呈較小銳角時，再順著膽囊管繼續(xù)向下游離直至膽管匯合部，確定膽囊管后再切斷，肝腎間隙下放置引流管，3d后拔除。術(shù)后常規(guī)使用頭孢他定聯(lián)合甲硝唑預(yù)防感染，靜脈滴注量2000～2500mL/d，5d出院。并囑患者定時隨訪。

2 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，胸腹腔的內(nèi)臟反位發(fā)生率極低，是一種較為少見的先天性發(fā)育畸形，表現(xiàn)為患者的心、肺、肝脾、橫隔和胃腸等臟器移位180°，患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化功能都為正常[5]。膽囊異位分為：左位型、橫向型、肝內(nèi)型、后移型。膽囊左位尤為少見，國內(nèi)醫(yī)院報道左位膽囊的比例約為0.24%[6]。本院近10年來行開腹膽囊切除術(shù)和LC共2 000余例僅遇此1例。左位膽囊畸形分2種情況[2]：（1）內(nèi)臟無反位，僅膽囊位于肝鐮狀韌帶的左側(cè)。（2）內(nèi)臟全部反位，肝和膽囊位于左側(cè)，而肝和膽囊間的解剖關(guān)系正常；本院此次發(fā)現(xiàn)的為該種類型。

對左位膽囊進(jìn)行術(shù)前診斷具有非常重要的意義。患者常無特殊的臨床癥狀，偶爾以左上腹不適或劍突以下有隱痛和消化道癥狀為主訴。因此，對患者進(jìn)行腹部B超檢查以確診患者是否內(nèi)臟反位具有重要意義。經(jīng)過胸部X線片及2次以上B超檢查可以明確診斷，特別胸部X線片發(fā)現(xiàn)心臟位于右側(cè)而右上腹未發(fā)現(xiàn)膽囊時就要想到左位膽囊的可能，只要B超仔細(xì)檢查左上腹即可確診。只有術(shù)前明確了診斷，才能避免常規(guī)戳孔操作困難的弊端，提高LC的成功率。同時，對膽道系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)時，觀察Calot三角有無畸形或變異尤為重要，可以避免術(shù)中損傷膽管，術(shù)前完善磁共振胰膽管造影和CT相關(guān)檢查可以有效預(yù)防膽管損傷。

在全反位型膽囊切除操作中，不能使用常規(guī)右位膽囊LC。因為肝膽區(qū)解剖位置發(fā)生變化，膽囊管的匯入點也變異，會導(dǎo)致肝膽管和膽總管等的誤傷。有報道稱其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到50%[7]。左位膽囊切除時主操作者應(yīng)站立位于患者的右側(cè)位置，臍部的冷光源和進(jìn)氣入孔位于臍上；鏡頭進(jìn)腹后，直視下先了解膽囊解剖位置，確定膽囊左位后，主操作孔位置調(diào)至肝鐮狀韌帶的左側(cè)，改為左鎖骨中線與右肋緣稍下方的交點進(jìn)入，有助于對Calot三角區(qū)的顯露，但要切斷部分鐮狀韌帶。原劍突下3 cm主操作孔改為輔助操作孔，另一個輔助操作孔取左腋前線與左肋緣下稍下方的交點。如果術(shù)中顯露不好，還可根據(jù)術(shù)中情況選擇合適位置增加輔助操作孔。Qureshi等[8]建議，為了避免損傷膽總管，術(shù)中可行膽道造影。

術(shù)中要主動樹立“左位逆向思維”，提醒自己克服“右位思維”定向模式。左手輔助孔彎鉗提起膽囊頸部，右手用鉤狀單極電刀遠(yuǎn)離膽總管，自膽囊漏斗部向下游離到膽囊管連接處，剔出周圍脂肪纖維組織，顯露分離膽囊管，只要膽囊管明確就沒必要將膽總管顯露，確認(rèn)膽囊管與膽囊頸部相連后用鈦夾夾閉并剪斷膽囊管，解剖分離膽囊動脈確認(rèn)進(jìn)入膽囊壁后鈦夾夾閉并切斷。李友偉[2]提出當(dāng)分離膽囊管之后，先夾住不切斷，而是繼續(xù)從膽囊底部游離至膽囊管，看清“三管一壺腹”的解剖關(guān)系，即膽囊管、膽總管、肝總管三者關(guān)系后再切斷膽囊管，以保證安全。鄭朝彬等[9]認(rèn)為，能否順利取盡膽總管結(jié)石是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是難點。此例患者膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓。通過該方法將膽總管和輸尿管鏡間的夾角拉直，找到輸尿管鏡前的膽總管腔隙后，從上到下，緩慢推進(jìn)同時順著輸尿管鏡向下推進(jìn)外鞘，發(fā)現(xiàn)管腔后再推進(jìn)，找到結(jié)石并將結(jié)石頂住，擊碎后再套住，使碎石通過水流作用順著鞘管排出。因習(xí)慣右位膽囊切除，當(dāng)換位切除左位膽囊時會感操作不順手，切勿急躁，術(shù)中操作要輕柔，克服習(xí)慣動作，解剖要仔細(xì)，操作遵循“輕、柔、慢”要領(lǐng)，避免分離中出血造成視野不清，混亂中亂夾亂切而導(dǎo)致膽總管等臟器損傷。只要LC技術(shù)熟練，謹(jǐn)慎操作，就可以順利完成左位膽囊切除。

[1]姜超，邵明遠(yuǎn).腹腔鏡切除全內(nèi)臟反位型左位膽囊1例報告[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（34）：4620.

[2]李友偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管解剖變異的風(fēng)險防范與處理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（1）：27-29.

[3]Gouma DJ，Obertop H.Management of bile duct injuries：treatment and long-term results[J].Dig Surg，2002，19（2）：117-222.

[4]李秋，葉明新，付文廣，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中解剖變異的處理體會[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（9）：2287-2288.

[5]徐建華，陳惠根，曾文革，等.全內(nèi)臟反位腹腔鏡下膽囊切除術(shù)2例[J].江西醫(yī)藥，2012，47（7）：585-586.

[6]任貴兵，黃漢濤，錢崇寬，等.腹腔鏡切除內(nèi)臟全部反位型左位膽囊2例[J].腹腔鏡外科雜志，2004，9（2）：123.

[7]謝光亮，王琚邴.少見的膽囊及膽囊管解剖變異：附8例報告[J].中國普通外科雜志，2003，12（8）：609-611.

[8]Qureshi I，Awad Z.Aberrant presentation of the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy[J].JSLS，2009，13（4）：605-607.

[9]鄭朝彬，姜奕揚，吳士軍.全內(nèi)臟反位腹腔鏡膽囊切除膽總管取石1例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（7）：532.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.069

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1009-5519（2015）21-3365-02

2015-06-16）

王天和（1958-），男，四川江油人，副主任醫(yī)師，主要從事普外臨床工作；E-mail：3288589201@qq.com。