劉小琴，李成秀，蔡婷婷，蔣 英，王宇婷綜述，楊小蕓審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

增加留置導(dǎo)尿術(shù)后患者舒適度的護(hù)理研究進(jìn)展

劉小琴，李成秀，蔡婷婷，蔣 英，王宇婷綜述，楊小蕓審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶400010）

導(dǎo)尿管插入術(shù)/護(hù)理； 手術(shù)后醫(yī)護(hù)； 舒適度； 綜述

留置導(dǎo)尿是臨床最基本、最常用的侵入性治療護(hù)理技術(shù)之一，是術(shù)前準(zhǔn)備及各種排尿困難、觀察尿量的基本手段，也是泌尿外科常見的主要診治手段。Agarwal等[1]研究報(bào)道，留置導(dǎo)尿管患者并發(fā)尿道損傷、留置導(dǎo)尿相關(guān)性尿路感染、膀胱不適等發(fā)生率可高達(dá)55%，馮濤[2]報(bào)道其發(fā)生率為92.2%。導(dǎo)尿管對(duì)尿道刺激引起的不適是患者術(shù)后不適的主要原因之一[3]。降低留置導(dǎo)尿管患者的不舒適度，對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極意義。關(guān)于降低留置導(dǎo)尿患者不適的護(hù)理近年文獻(xiàn)主要報(bào)道了導(dǎo)尿時(shí)機(jī)對(duì)患者舒適度的影響，選擇不同型號(hào)及材質(zhì)的尿管對(duì)舒適度的影響、改良式導(dǎo)尿固定及會(huì)陰護(hù)理方法降低患者不適、不同拔管方式及患者心理因素對(duì)舒適度的影響等。現(xiàn)就增加留置導(dǎo)尿患者舒適度的護(hù)理研究綜述如下。

1 增加留置導(dǎo)尿患者舒適度操作前的護(hù)理研究

1.1 導(dǎo)尿時(shí)機(jī) 傳統(tǒng)的尿管留置時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天早晨在病房行導(dǎo)尿術(shù)。有研究表明，患者在麻醉前10～30 min[4-5]進(jìn)行導(dǎo)尿，可以減輕患者導(dǎo)尿管對(duì)尿道刺激，減輕患者不適，同時(shí)，對(duì)于高血壓、冠心病患者能防止因?qū)蛩碌男难芤馔獾陌l(fā)生。陳建秋[6]對(duì)100例痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）手術(shù)患者靜脈麻醉前后留置導(dǎo)尿的舒適度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，PPH麻醉后行導(dǎo)尿的患者舒適度較高。

1.2 尿管不同材質(zhì)及型號(hào)

1.2.1 尿管材質(zhì)的選擇 傳統(tǒng)的橡膠氣囊尿管對(duì)尿道刺激性大、毒性高。硅膠乳膠導(dǎo)尿管、塑料導(dǎo)尿管毒性中等。研究表明，硅膠導(dǎo)尿管具有組織相容性較好，對(duì)黏膜刺激小、毒性低，管壁軟、頭端較硬便于導(dǎo)尿管順利通過尿道，提高導(dǎo)尿一次性成功率，從而減少患者不適，增加留置導(dǎo)尿管患者舒適度[7-8]。由導(dǎo)管、氣囊、注藥管腔組成的一次性硅膠三腔無痛導(dǎo)尿管，因其注藥管腔可以注入鹽酸利多卡因藥液，在尿道黏膜發(fā)揮局部麻醉作用，大大減少了患者不適癥狀[9]。

1.2.2 尿管型號(hào)的選擇 女性患者留置尿管的型號(hào)應(yīng)根據(jù)其年齡、尿道及病情而定，一般選擇16～18F型號(hào)。對(duì)于首次留置尿管的女性患者，不宜選用過粗的導(dǎo)尿管。對(duì)病情特殊的患者，宜選擇細(xì)尿管提高患者舒適度，如心肌梗死患者選擇較小尿管能避免阿斯綜合征的發(fā)生[10]。尿液性狀正常的患者可選細(xì)尿管，尿液性狀異常時(shí)，宜選擇較粗尿管易于混濁、沉淀物等的排出[11]，減少患者不適。男性患者導(dǎo)尿前應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合適的尿管型號(hào)和導(dǎo)尿方式，一般選擇12～16F型號(hào)。首次留置導(dǎo)尿管時(shí)，不宜選用過粗的導(dǎo)尿管。有研究指出，對(duì)于有心肌梗死的患者宜選擇12F的尿管，腦卒中患者宜選20F的尿管，12F較14F在置管后早期舒適度增加[12]。

2 減低導(dǎo)尿操作中患者不適的護(hù)理研究

2.1 前列腺增生患者導(dǎo)尿時(shí)減輕疼痛及不適的護(hù)理

前列腺增生及后尿道狹窄導(dǎo)致插管困難患者，可以通過側(cè)臥位，將患者臀部墊高30°，減少后尿道的彎曲度，降低導(dǎo)尿時(shí)的不適或疼痛[13]。張彥妹等[14]提出可以用按摩中極、歸來、曲骨等穴位的方法降低導(dǎo)尿時(shí)患者的不適及疼痛。

2.2 降低氣囊刺激所致不適的護(hù)理 劉敦玉等[15]研究結(jié)果顯示，10、12、14、16、18F尿管氣囊的最佳注液量分別是4、6、8、10、12 mL。男性導(dǎo)尿氣囊內(nèi)最佳注水量為7～10 mL，女性為10～15 mL。有人認(rèn)為，尿管氣囊內(nèi)的注水量與患者的舒適度呈正相關(guān)。陳玲[16]的研究指出，氣囊越大對(duì)膀胱黏膜的損傷就會(huì)越大，患者的疼痛感、不適感及術(shù)后肉眼血尿的發(fā)生率就越高。良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）后患者氣囊內(nèi)注入液體量的多少主要取決于術(shù)中切除前列腺腺體的多少，一般為25～40 mL[17]。同時(shí)，臨床上對(duì)于氣囊內(nèi)的液體量在留置期間應(yīng)根據(jù)患者情況有所改變。宇文小婷等[17]對(duì)60例前列腺增生TURP后的患者，在拔除止痛泵、停止持續(xù)膀胱沖洗后，對(duì)氣囊內(nèi)的液體量進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，即抽出氣囊內(nèi)液體10～25 mL，觀察患者下腹部脹痛、肛門墜脹、尿管周圍溢尿等情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后不僅不會(huì)導(dǎo)致尿管脫落或移位，而且抽出液體后患者的舒適度明顯提高，這與此時(shí)氣囊對(duì)前列腺窩及膀胱頸、膀胱壁的刺激面積減少有關(guān)。

3 增加患者舒適度，潤滑劑與表面麻醉劑的應(yīng)用研究

由于液狀石蠟具有潤滑作用，利多卡因、丁卡因等具有表面麻醉作用，許多學(xué)者將二者結(jié)合，共同應(yīng)用于患者特別是男性留置導(dǎo)尿管患者，潤滑劑與表面麻醉劑的應(yīng)用既提高了導(dǎo)尿成功率，又減輕了患者的疼痛和尿道損傷[18-19]。在安置尿管時(shí)應(yīng)用利多卡因膠漿，對(duì)尿管起到很好的潤滑、松弛尿道括約肌、解除尿道痙攣的作用。減輕了導(dǎo)尿管的刺激及導(dǎo)尿時(shí)不適及疼痛[20]。余艷艷[21]對(duì)94例導(dǎo)尿患者給予鹽酸丁卡因膠漿聯(lián)合導(dǎo)尿管涂抹鹽酸丁卡因膠漿的患者觀察發(fā)現(xiàn)，使用該技術(shù)后留置尿管患者不適降低，提高了患者對(duì)尿管的耐受力，是術(shù)前導(dǎo)尿的最佳方式。液狀石蠟（屬石油基質(zhì)潤滑劑）與天然橡膠接觸會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，使導(dǎo)尿管變質(zhì)、球囊囊壁結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，進(jìn)而造成球囊破裂，目前臨床上超滑乳膠導(dǎo)尿管的使用不再使用液狀石蠟作為尿管潤滑劑[22]。袁梅等[23]研究認(rèn)為，復(fù)方利多卡因乳膏和丁卡因膠漿在男性留置尿管患者的使用能有效提高患者對(duì)留置尿管較長時(shí)間的耐受性和舒適度。

4 增加患者舒適度，尿管的外固定研究

4.1 外固定部位 臨床上普遍因?yàn)殡p腔氣囊的存在而忽略了外固定。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）明確指出，必須將導(dǎo)尿管在患者大腿內(nèi)側(cè)或腹部進(jìn)行外固定[24]，為了避免因?yàn)榛颊唧w位的改變?cè)斐呻p腔氣囊導(dǎo)尿管不同程度的移動(dòng)。妥善的外固定方法能夠降低尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生，增加患者舒適度。傳統(tǒng)的固定法是用膠布將尿管固定在患者大腿內(nèi)側(cè)上1/3處，引流管從大腿上方拉出固定于床邊。該方法因?qū)蚬軓拇笸壬戏酵ㄟ^，可避免引流管受壓造成引流不暢、壓瘡等發(fā)生，以及患者活動(dòng)大腿時(shí)牽拉導(dǎo)尿管，刺激尿道增加患者不適。高旭華[25]提出用棉質(zhì)寸帶在患者一側(cè)髂前上棘處打一死結(jié)，然后在打結(jié)處將導(dǎo)尿管Y型端尿袋與導(dǎo)尿管連接處用寸帶打一活結(jié)固定。此種改良方法在導(dǎo)尿管的分叉處固定并預(yù)留出足夠的活動(dòng)長度，即使在牽拉導(dǎo)尿管時(shí)上腹部因有一定的長度而減少牽拉時(shí)尿管在尿道內(nèi)移動(dòng)產(chǎn)生的不適，減少尿道刺激反應(yīng)，增加患者舒適度。導(dǎo)尿管固定于大腿上側(cè)、內(nèi)側(cè)，可以降低患者尿培養(yǎng)陽性率，還可以明顯增高患者舒適度[26]。張慶等[27]指出，臨床上對(duì)留置尿管男性患者采用從大腿上方繞行的外固定方法，能有效降低泌尿系感染，同時(shí)減少皮膚壓痕、引流不暢等不良事件的發(fā)生，可增加患者舒適度，提高患者滿意度。前列腺術(shù)后將氣囊導(dǎo)尿管固定在腹股溝外側(cè)區(qū)，既可使導(dǎo)尿管得到穩(wěn)妥的牽拉固定，又能滿足患者的活動(dòng)，增加了舒適度，減少了并發(fā)癥發(fā)生[28]。有研究表明，恥骨上牽拉固定留置尿管的方法能降低前列腺患者術(shù)后出血率、增加患者的舒適度，該方法安全、易于操作，推薦在臨床上推廣應(yīng)用[29]。

4.2 外固定裝置 研究發(fā)現(xiàn)，國外許多醫(yī)院已使用一些由廠家設(shè)計(jì)生產(chǎn)的固定裝置，如Bard Statlock，有妥善固定、操作簡單、使用方便等特點(diǎn)，但價(jià)格較高。相對(duì)于常規(guī)的Foley′s導(dǎo)尿管，該導(dǎo)尿管固定器有可重復(fù)使用、對(duì)皮膚無損害、不易過敏的膠墊，使用時(shí)固定于腹部（恥骨弓上）或腹股溝處，缺點(diǎn)是取下時(shí)需用乙醇、紙巾等擦拭[30]。國內(nèi)已有一些學(xué)者開發(fā)研制了相似的外固定裝置。黃順等[31]對(duì)50例患者使用尿管固定裝置減少了壓瘡、泌尿系感染、黏膜損傷的發(fā)生，增加了患者的舒適度。韋耀樑[32]將98例留置尿管患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各49例，觀察組使用改良后的高舉平臺(tái)法固定尿管，結(jié)果改良型高舉平臺(tái)法既方便患者護(hù)理，又不引起尿管脫落，增加了患者的舒適度。

5 減少會(huì)陰護(hù)理不適的護(hù)理研究

臨床上較多使用0.5%聚維酮碘棉球進(jìn)行會(huì)陰消毒。吳瓊等[33]將0.5%聚維酮碘加熱到（38±1）℃，對(duì)觀察組150例行會(huì)陰擦洗消毒，對(duì)照組150例組則采用室溫下（15～20℃）0.5%聚維酮碘消毒液擦洗會(huì)陰，比較兩組患者的舒適度和泌尿系感染率，結(jié)果顯示，38℃加溫聚維酮碘用于會(huì)陰擦洗優(yōu)于常溫下聚維酮碘會(huì)陰消毒，消毒效果不受影響，患者的舒適度明顯增加。夏道娟等[34]對(duì)240例留置尿管的患者使用0.5%聚維酮碘溶液加入等量2%鹽酸利多卡因溶液，配制成含0.25%聚維酮碘、含1%鹽酸利多卡因的混合溶液用于尿道口擦洗，結(jié)果顯示，聚維酮碘聯(lián)合利多卡因能明顯減輕尿道口擦洗時(shí)患者疼痛，無過敏反應(yīng)及其他不良反應(yīng)。馬池芬等[35]對(duì)短期留置導(dǎo)尿管患者會(huì)陰護(hù)理時(shí)使用非消毒液與消毒液相比較，二者菌尿發(fā)生率無顯著差異，非消毒液能增加患者舒適度，建議采用清潔水等非消毒液對(duì)短期留置導(dǎo)尿患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理。馮錦芳等[36]對(duì)前列腺電切術(shù)后患者隨機(jī)分組，觀察組采用溫水行會(huì)陰清洗，對(duì)照組用0.5%聚維酮碘棉球行會(huì)陰消毒，比較研究患者的舒適度，結(jié)果表明，用溫水行會(huì)陰清洗較用0.5%聚維酮碘會(huì)陰消毒在前列腺電切術(shù)后尿管護(hù)理中更能提高患者的舒適度。

6 減輕拔管不適的護(hù)理研究

傳統(tǒng)尿管的拔除方法是拔管時(shí)用注射器抽盡氣囊內(nèi)液體后緩慢拔除。根據(jù)物理摩擦原理，在拔管過程中，尿管抽液后形成的皺褶與尿道黏膜產(chǎn)生摩擦造成患者疼痛或損傷。有研究表明，在拔管前先夾閉尿管，待患者有尿意時(shí)，抽盡氣囊內(nèi)的液體，再回注0.3～0.5 mL的液體，輕輕旋轉(zhuǎn)尿管時(shí)拔出，患者拔管時(shí)尿道疼痛減輕，患者舒適度提高。原因在于尿管氣囊回注少量液體可使氣囊表面皺褶變平、變軟，減小尿管與尿道黏膜的摩擦系數(shù)[37]。應(yīng)恩波[38]研究提示，患者膀胱充盈自行排尿的同時(shí)拔管，患者在排尿時(shí)尿液對(duì)尿管及尿道的潤滑作用可以減輕患者不適。此外，林世紅等[39]對(duì)多孔三腔氣囊導(dǎo)尿管拔出時(shí)先注入液狀石蠟5 mL，再注入地塞米松5 mg加2%利多卡因5 mL的護(hù)理干預(yù)措施，能減輕患者拔管時(shí)的痛苦與不適。

7 其他舒適護(hù)理研究

對(duì)于緊張、焦慮的患者，應(yīng)詳細(xì)講解導(dǎo)尿的重要性，操作流程、配合方法，可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對(duì)措施，保護(hù)患者隱私等減輕患者緊張情緒。教會(huì)患者緩慢呼吸、通過交談等分散注意力的方法能減輕患者導(dǎo)尿時(shí)的不適。郎文平[40]研究結(jié)果顯示，在留置尿管前征得患者及家屬同意、傾聽患者心聲等心理干預(yù)措施，可明顯降低留置尿管患者的不良反應(yīng)，減輕疼痛。有研究證實(shí)，分散注意力或設(shè)法解除患者的焦慮情緒均能減少留置尿管所致的疼痛和不適程度[41-42]。

綜上所述，在臨床工作中，留置尿管的不適是自身心理、技術(shù)操作及護(hù)理等諸多因素共同作用所致。國內(nèi)外護(hù)理工作者在患者留置尿管時(shí)、導(dǎo)尿管的選擇、潤滑劑及表面麻醉劑的應(yīng)用、改良拔管方法等各個(gè)方面的應(yīng)用研究均表明，其在一定程度上減輕了患者的疼痛或不適。因此，對(duì)留置尿管患者在插管前做好充分評(píng)估，操作及護(hù)理過程中針對(duì)不同情況采取相應(yīng)對(duì)策，是減輕留置尿管患者不適的重要護(hù)理干預(yù)措施。在以后的工作中，應(yīng)進(jìn)一步研究提高留置導(dǎo)管術(shù)后患者舒適度的措施，探索更人性化的方法減少對(duì)患者的不適，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.022

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1009-5519（2015）21-3268-04

2015-06-14）

劉小琴（1973-），女，重慶渝中人，主管護(hù)師，主要從事臨床傷口造口、失禁患者的護(hù)理及護(hù)理管理工作；E-mail：343268912@qq.com。