劉抒雯，劉敬霞，甘佳樂，劉 超，虎喜成，任非非

（1．寧夏醫(yī)科大學研究生院，銀川750004；2．寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院，銀川750004）

?經驗傳承?

劉敬霞教授治療缺血性卒中

劉抒雯1，劉敬霞2*，甘佳樂1，劉 超1，虎喜成1，任非非1

（1．寧夏醫(yī)科大學研究生院，銀川750004；2．寧夏醫(yī)科大學中醫(yī)學院，銀川750004）

劉敬霞教授治療缺血性卒中的學術思想，主要體現(xiàn)在臨床中重視整體觀念及辨證論治，堅持辨體—辨病—辨證相結合的診療思路。指出“虛”是缺血性卒中發(fā)生的始動因素，“瘀”“痰”“毒”“風”相互膠結為繼發(fā)因素，貫穿疾病發(fā)展的始終。在治療中遵循益氣活血、祛風滌痰、解毒開竅等治療原則，在用藥中尤重視生黃芪、炙黃芪、炒白術、當歸、三七、生地黃、葛根、醋柴胡等。在用藥的特點上，用藥輕靈與質重并舉，旨在升清、降濁共存，重用補虛藥，并善用祛風藥、對藥及藤類藥。

缺血性卒中；辨證論治；益氣活血；劉敬霞

腦卒中（中醫(yī)稱為中風）是一組急性腦血管病，為當前世界范圍內人類致死和致殘的主要原因之一。據最新流行病學［1-2］統(tǒng)計，平均每40秒有一人患腦卒中，每4 min有一人因為腦卒中而死亡。在我國腦卒中已超過心血管疾病成為居民的第一大死因，其中缺血性腦卒中最為常見，約占到全部腦卒中的75%。該病起病急，變化迅速，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點，嚴重影響人們的生活質量，并給社會帶來了巨大的經濟負擔。導師劉敬霞教授從事中醫(yī)臨床、教學、科研二十余載，長期潛心于本病的研究，憑借著深厚的中醫(yī)理論功底，逐漸積累了豐富的臨床經驗，形成了一整套辨治缺血性卒中的診療思路。導師發(fā)現(xiàn)“虛”是缺血性卒中發(fā)生的始動因素 ，“瘀”“痰”“毒”相互膠結是本病的繼發(fā)因素，而“風邪”因其善行數(shù)變也是導致缺血性卒中發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。因此導師在治療中運用益氣活血、祛風滌痰、解毒開竅等治療原則，并重視整體觀念和辨證論治，遵循辨體—辨病—辨證相結合的診療思路，驗之于臨床，每獲良效。

筆者有幸跟師侍診，在缺血性卒中理論及臨床診療方面有了長足的進步，現(xiàn)將導師診治缺血性卒中病的思路及用藥規(guī)律分析總結如下。

1 學術思想

1.1 重視整體觀念和辨證論治 導師認為，缺血性卒中的發(fā)生不僅與腦相關，與肝、心、脾、腎等臟腑也存在密切關系性。由于腦病的發(fā)生多是在情志、飲食、勞倦等誘因下突發(fā)，因此首先要重視人體全身與局部相統(tǒng)一的整體觀念；其次要重視缺血性腦病與地域、氣候、患者體質等因素的相關性，把握患者與自然之間的整體觀念。由于我國腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)南北地域分布特點，即從南到北，其發(fā)病率有逐漸增高趨勢［3］，地域的不同也會造成中風發(fā)病后的證候分布存在差異。導師認為，寧夏地處西北地區(qū)，氣候較為干旱、寒冷，且寧夏地區(qū)以回、漢兩民族為主體，鑒于其不同的膳食習慣、宗教信仰及基因差異，在治療中也要重視人與社會、氣候等之間的整體觀念。因此整體觀念是辨病辨證的核心內容，在整體觀念的指導下進行辨證論治，才能更好地把握缺血性腦卒中疾病過程的“變”與“不變”，才能更好地抓住疾病發(fā)生的主要矛盾。證是中醫(yī)理、法、方、藥的關鍵環(huán)節(jié)，是疾病發(fā)生發(fā)展的一個“橫斷面”，也必須掌握缺血性腦卒中發(fā)展變化過程中某一階段病機本質。因此在辨證的過程中，堅持以整體辨證、局部辨證、微觀辨證、宏觀辨證相結合，堅持整體觀念、系統(tǒng)思維、辨證分析，才能為臨床提供更有效的服務［4］。

1.2 重視辨體—辨病—辨證三辨模式的統(tǒng)一性 在患病過程中，體質、疾病、證候三者從不同的角度、不同的層面均反映了疾病的本質、規(guī)律與特征，而病與證的發(fā)生都以體質為背景［5］。導師認為，“體質”“疾病”“證候”的不同，對個體所患缺血性腦梗死疾病本質的反映各有側重，所以在臨床中強調“辨體”為先，“辨病、辨證”為主，并將三者有機的結合起來，才能更有利于對疾病本質的全面認識?！绑w”即體質，早在《內經》時期就有論述，其是指機體在先天稟賦及后天環(huán)境影響因素下而呈現(xiàn)的狀態(tài)信息，包括形態(tài)結構、心理狀態(tài)及生理功能等多方面固有的本質特征。辨體質狀態(tài)，首先辨體質的強弱胖瘦、年齡長幼、居處地理、生活條件等，其中人體的膚色、形態(tài)、舉止、飲食習慣、性格心理以及對季節(jié)氣候地域變更的適應性等；其次辨體質分類，主要對血虛之體、氣虛之體、陰虛之體、陽虛之體等不同體質的區(qū)別，然后采用養(yǎng)血、益氣、滋陰、溫陽等原則，以恢復其陰陽平衡。“病”即疾病，是指在中醫(yī)學理論指導下，通過綜合分析、四診合參，對疾病的病種作出判斷，得出病名診斷的思維過程?！白C”即證候，是指在中醫(yī)理論的指導下，對患者的臨床資料采用望、聞、問、切四診所獲得的資料，即對病因、病位、病性及邪正關系等進行分析、判斷、綜合、總結，從而對疾病當前病理本質作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程。

導師認為，體質決定了疾病的發(fā)生發(fā)展，因此在臨床診療中，辨體、辨病、辨證三者缺一不可。在疾病與證候的關系中，應從病證結合的角度看待疾病，借助現(xiàn)代醫(yī)學理論和科學技術，既辨西醫(yī)之病，又辨中醫(yī)之證，從而對疾病做出明確診斷。導師認為現(xiàn)代醫(yī)學借助先進的科學儀器對疾病做出明確的診斷，彌補中醫(yī)在診斷、療效評價等方面的缺陷，在此基礎上再抓住辨證的綱領，做到宏觀與微觀辨證相結合，以病為綱，從病辨證，兩者結合，取長補短，使中西醫(yī)結合達到對疾病認識高度的統(tǒng)一。缺血性卒中究其病因病機，乃為臟腑陰陽失和，氣血逆亂，上犯于腦，腦脈痹阻所致。導師治療缺血性卒中除辨證論治外，也充分考慮到患者的體質因素。如寧夏人嗜食羊肉、八寶茶等辛熱、滋膩之品，因而痰濕體質、陰虛體質患者較多，在治療中重視調節(jié)臟腑氣血，平和陰陽。由于缺血性腦卒中好發(fā)于年半百之人，導師常引用《內經》中所言：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，在治療中重視補腎健脾、益氣活血。

1.3 從“虛”“痰”“瘀”“毒”認知，論治缺血性卒中導師在長期的臨床實踐研究中認識到，“虛”是本病發(fā)生的始動因素，包括氣血虧虛、五臟虧虛、經脈虧虛、陰陽虧虛等全身性的虛損。其中氣血虧虛貫穿了疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程，尤其對于“半身不遂、口眼斜、舌強語謇、偏身麻木”等癥狀，“虛”更是其主要病因病機?！鹅`樞?刺節(jié)真邪》篇謂：“虛邪客于身半，其入深者，內居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)衰則其氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”?！端貑?調經論》篇謂：“血之與氣，并走于上，則為大厥”。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出：“元氣既虛，必不能于血管，血虛無氣，必停留而瘀”的中風氣虛血瘀病機論，說明氣血虛衰、機體虛衰，五臟氣陰受損，腦脈瘀滯、上蒙神竅是導致本病的原因。因此中風的發(fā)生與“虛”具有密切相關，因虛產生的痰濁、瘀血、毒邪是本病的繼發(fā)病因。脾失健運，痰濁內生，流竄經絡，血脈痹阻，氣血不通上犯于腦；肝失疏泄，情志失調，氣機逆亂，氣滯血瘀，橫竄腦絡導致腦脈痹阻；肝腎陰虛，肝陽偏亢，陽亢化火生風，氣火逆亂，直沖犯腦，清竅閉塞，風火相煽，均可發(fā)為中風。此外，導師認為，缺血性卒中發(fā)生后臟腑功能失和，氣血運行失常，體內病理或生理產物不能及時排出，蘊積體內致使邪氣亢盛，繼而轉化為毒邪?，F(xiàn)代醫(yī)學也證實［6-7］：腦缺血損傷涉及一個動態(tài)的、復雜的病理生理過程，其中各個環(huán)節(jié)、各種影響因素間彼此相互作用，為一個級聯(lián)損傷過程。其中所產生的一些介質等物質是導致一系列與缺血相關的腦神經元受到損傷的關鍵，這些介質與中風后產生的“毒邪”相似，是導致毒損腦絡加重病情的惡化的重要原因?；谝陨险J識，導師在治療中常用清半夏、木瓜、蠶砂、厚樸、橘核、荔枝核、陳皮、沉香，黃芩、石膏、生地黃、玄參、麥冬等化痰、理氣、清熱、解毒之藥，使痰濁、熱毒得消，氣機通暢，機體康復。

1.4 從“風”論治缺血性卒中 導師在臨床辨證施治中發(fā)現(xiàn)，“風邪”是導致缺血性卒中發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。感受“外風”“內風”均是卒中發(fā)生的重要病因病機。《素問?風論》提出“風性善行而數(shù)變”“風性主動”“風為百病之長”，《素問?太陰陽明論》：“故犯賊風虛邪者，陽受之。傷于風者，上先受之?！币环矫嬲f明風邪傷人以陽位為主，腦作為人身之高巔，為“諸陽之會”“清陽之竅”，風邪極易損傷腦絡；另一方面說明風邪致病，每多兼夾，易挾痰、挾瘀、挾毒，除橫竄腦脈外，也易涉及多個臟腑，其中肝、脾、腎三臟最先受之。當遇到情志、飲食、勞倦等誘因時，引發(fā)三臟出現(xiàn)如肝陽上亢、脾失健運、腎陰虧耗后，易導致肝陽化風、熱極生風、陰虛生風及血虛生風，出現(xiàn)中風“肢體拘急、麻木震顫、口眼斜”等風癥的發(fā)生。因此風邪不僅具有潛在性、易幻性，也具有兼挾性的特點?；谏鲜觯瑢熣J為缺血性卒中的治療當須散風，使風散邪出，氣機得暢，腦脈得養(yǎng)。

2 用藥規(guī)律探索

2.1 重用補虛藥 導師認為，缺血性卒中總屬本虛標實，本虛主要為氣虛、陰虛，標實主要為瘀、痰、毒相互膠結。因此，益氣養(yǎng)陰是治療本病的根本原則。導師認為脾為五臟六腑化生之源，培補后天為當務之急，使后天養(yǎng)育先天之不足，滋化源而促氣血之生，氣血既生，脾氣健運，共奏升清降濁之功。如《靈樞?決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！庇纱苏f明脾胃是氣血生化之源，是元氣之本。導師在用藥時首先采用補氣藥益氣健脾，使脾氣健運，邪氣從內而解，方劑多以補中益氣湯、補陽還五湯加減。單味補氣藥中以黃芪、黨參、白術、茯苓等最為常用。在治療的35例氣虛血瘀型卒中患者中，用到黃芪、黨參、白術者有31例，用藥比例超過85%。其次再根據患者的體質差異具體用藥，如高血壓患者，導師以大量生黃芪（120 g）降其血壓，如出現(xiàn)低血壓患者，導師以大量炙黃芪（60 g）升其血壓，做到補氣的個體化、差異化。對于中老年婦女中風后出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，手足心熱，夜間盜汗，失眠煩躁等陰虛質，治療中注意調整其陰虛燥熱之體，常用方劑二至丸、六味地黃丸等，并加入南沙參、石斛、龜板、鱉甲、黃精、玉竹等養(yǎng)陰藥共濟滋陰養(yǎng)血、補益肝腎的功效。

2.2 重視活血祛風、化痰解毒 導師認為，“痰”“瘀”“毒”“風”等病理產物在體內蓄積，諸邪久居，阻滯腦絡，壅塞腦脈，是導致缺血性卒中發(fā)生的重要原因。因此在治療中多以半夏白術天麻湯、天麻鉤藤飲、星蔞承氣湯等加減調體辨證治療。對痰濁內盛患者，加入清半夏、木瓜、蠶砂、厚樸、橘核、荔枝核、陳皮、沉香達到理氣健脾、燥濕化痰的功效；對中風后期瘀血較重患者除用補陽還五湯之外，加水蛭、雞血藤、三七、桃仁、紅花活血通絡，桂枝、桑枝、葛根加以舒經活絡，但在治療中不單純運用活血化瘀藥物，其認為活血藥可能會加重腦組織血流量，造成腦缺血再灌注的損傷。此外，對于中風腑氣不通，瘀毒內盛患者，加少量黃芩、石膏，并配伍生地黃、玄參、麥冬取其急下存陰之意；對于風邪致病出現(xiàn)的肢體強痙、麻木震顫、頭暈目眩等風證，加入醋柴胡、升麻、葛根、桂枝、荊芥、防風、桑葉、菊花、羌活、天麻、鉤藤等既驅外風，又散內風，達到陰陽調和的作用。

2.3 善用對藥 導師在缺血性卒中的治療中常用對藥，以增強療效。如黃芪—黨參，黃芪偏于補陽而實表，長于利水升托，補中有瀉，黨參偏于養(yǎng)陰而補中，長于補血生津，氣血雙補，二藥伍用，一陰一陽，一表一里，共收補氣升陽之效；升麻—醋柴胡，升麻可引陽明清氣上升，柴胡可引少陽清氣上升，為脾胃引經之要藥，共濟升清舉陷之效。再如桑枝—桂枝，三七—雞血藤，煅龍骨—煅牡蠣，橘核—荔枝核，木瓜—蠶砂，女貞子—旱蓮草，生地黃—地骨皮等亦均體現(xiàn)了導師在治療中重視補氣升陽、活血化瘀、理氣化痰等作用。

2.4 善用藤類藥 導師認為，藤類藥均具有纏繞蔓延縱橫交錯之形，如人之經脈網絡周身，無所不至。從中醫(yī)學取類比象的角度看，人之筋脈聯(lián)系關節(jié)，藤類有“舒展、蔓延”的特性，故其善走經絡，以形治形，善通瘀滯，治療經絡筋脈之病。針對久病不愈，邪氣入絡，阻腦竅者，藤類藥可通絡散結，活血祛瘀，結合現(xiàn)代醫(yī)學其具有抑制血栓形成、抗氧化及軟化血管等作用，對神經、心腦血管及免疫系統(tǒng)均表現(xiàn)出良好的活性［8-10］。如偏于血虛血瘀之中風，導師常重用雞血藤、夜交藤養(yǎng)血化瘀通絡；偏于血熱血瘀者，常用紅藤、絡石藤清熱化瘀通絡；偏于氣滯血瘀者，常用雞血藤、海風藤化瘀通絡、氣血并調，諸藥相配，常有一舉多得之功。因此導師臨床上靈活運用藤類藥物，加減配伍相得益彰，每可獲得良效。

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Professor LIU Jingxia's treatment of ischemic stroke

LIU Shuwen1，LIU Jingxia2*，GAN Jiale1，LIU Chao1，HU Xicheng1，REN Feifei1
（1．Graduate School，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China；2．School of Traditional Chinese Medicine，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China）

The academic thoughts of professor LIU Jingxia's treatment of ischemic stroke are mainly reflected in emphasizing the concept of wholism and syndrome differentiation and treatment，as well as adhering to diagnosing and treating thoughts ofcombining distinguishing constitution，differentiation of disease and syndrome differentiation．She points out that“deficiency”is the initial factor of the occurrence of ischemic stroke and the interrelated“stagnation”，“phlegm”，“toxin”and“wind”are secondary factors and are throughout the development of the disease．In treatment，we should follow the principles such as benefiting qi for activating blood circulation，dispelling the wind and removing phlegm，reliving internal heat or fever and inducing resuscitation and so on．In prescription，we should pay special attention to astragali radix，radix astragali preparata，fired atractylodes macrocephala koidz，angelica sinensis，pseudo-ginseng，radix rehmanniae recen，the root of kudzu vine，vinegar-baked bupleurum root and so on．In prescription characteristics，we should focus on both the weight and quality of the medicine，aim at elevating clear qi and lower turbid qi，emphasize on drugs for restoring vital energy and properly use wind-dispelling drugs，matched pair of medicine and ivy types medicine．

ischemic stroke；syndrome differentiation and treatment；benefiting qi for activating blood circulation；LIU Jingxia

R255.2

A

2095-6258（2015）05-0932-04

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．018

2015-04-28）

國家自然科學基金（81260569）；“十二五”國家科技支撐計劃項目“病證結合”（SQ2013SF12E02181）。

劉抒雯（1988-），女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治老年病學研究。

*通信作者：劉敬霞，女，博士后，教授，碩士研究生導師，電話-13519216687，電子信箱-ljx199566＠163．com