李 艷 綜述，郭雄波審校

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣州 511400)

腔鏡甲狀腺手術(shù)入路的發(fā)展和問題思考

李 艷 綜述，郭雄波△審校

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣州 511400)

腔鏡；甲狀腺切除術(shù)；手術(shù)入路

甲狀腺開放手術(shù)在切除病變的同時，患者頸部不可避免地留下手術(shù)疤痕，嚴(yán)重影響美觀，使患者的心理產(chǎn)生難以抹去的陰影。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的應(yīng)用給廣大患者帶來福音，巧妙解決了術(shù)后“自殺疤痕”的問題[1]。Huscher在1997年首先報道了腔鏡下甲狀腺的腺葉切除術(shù)，該手術(shù)技巧復(fù)雜、難度高，但美容效果滿意[2]。此后，國內(nèi)外學(xué)者不斷對腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路進(jìn)行改進(jìn)，各種手術(shù)方式不斷創(chuàng)新，而腔鏡甲狀腺手術(shù)本身存在的若干問題也一直是大家關(guān)注的熱點。

1 腔鏡甲狀腺手術(shù)入路的發(fā)展

1.1 經(jīng)胸骨切跡上入路 1997年Miccoli開展的腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)MIVAT就是采用胸骨上切跡入路。手術(shù)切口選擇在鎖骨切跡上1～2 cm皮膚自然皺褶處，順皮紋切開約10 mm皮膚，電刀分離皮下組織和頸闊肌到頸前肌群淺面，找到并切開頸白線，鈍性分離牽開頸前肌群暴露甲狀腺，其操作與開放式手術(shù)基本一致，而手術(shù)空間的建立依靠拉鉤牽引或懸吊裝置[3]。手術(shù)器械選用5 mm的腔鏡和相應(yīng)的超聲刀、分離鉗等。腔鏡輔助甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(MIVAT)是腔鏡甲狀腺切除術(shù)的最初探索，經(jīng)過陳光改良后應(yīng)用對單側(cè)分化型甲狀腺癌的患側(cè)腺葉和峽部切除術(shù)及側(cè)次全切除術(shù)，也可完成雙側(cè)多發(fā)分化型甲狀腺癌的全甲狀腺切除術(shù)，而對中低分化型甲狀腺癌的治療也逐漸被接受[4]。經(jīng)胸骨切跡上入路的優(yōu)點是相對開放手術(shù)而言，切口小而隱蔽，手術(shù)操作習(xí)慣與傳統(tǒng)的開放式相同，容易被初學(xué)者接受；且手術(shù)時間短，無需廣泛分離皮下，具備一定的微創(chuàng)性；術(shù)后具有一定的美容效果，只要穿高領(lǐng)衣服就能掩蓋手術(shù)疤痕，在一定程度上達(dá)到了患者追求美觀的要求[5]。不足之處在于術(shù)野顯露較差，不能實現(xiàn)頸部完全無疤痕，美容效果不如后續(xù)發(fā)展的諸多入路[6]。目前該入路在臨床上已較少使用。

1.2 鎖骨下入路 經(jīng)鎖骨下路徑的腔鏡下甲狀腺切除術(shù)于1999年由日本的Shimizu首先報道，可以認(rèn)為是經(jīng)胸骨上切跡的升級，后者術(shù)后患者只能通過高領(lǐng)衣服遮住傷痕，而前者通過切口的轉(zhuǎn)移較好解決了這個問題[7]。鎖骨下入路更適合于單側(cè)病變，手術(shù)時在腫物同側(cè)鎖骨下約2 cm處順皮紋作3～5 cm弧形切口(假如是雙側(cè)病變則取腫物較大一側(cè)為手術(shù)入路)，切口邊緣距胸骨中線 4～5 cm，深達(dá)深筋膜淺面，用剝離棒向甲狀腺方向鈍性分離皮瓣，分離范圍同其他路徑。手術(shù)過程需要依靠持續(xù)充入CO2創(chuàng)造操作空間，并適當(dāng)使用專用拉鉤或采用懸吊的方式協(xié)助顯露術(shù)野，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣是重要的標(biāo)識。此入路的優(yōu)點是止血方便、手術(shù)成功率高、中轉(zhuǎn)率低，美容效果強(qiáng)于胸骨上切跡入路，術(shù)后患者可穿各種“V”領(lǐng)或圓領(lǐng)衣服而不暴露切口，但皮下剝離范圍較大，切口也較大，耗時長，且術(shù)中需要借助氣體的壓力維持手術(shù)空間，而鎖骨本身對操作器械也存在一定的干擾，術(shù)后仍可見疤痕[8]。

1.3 胸前壁入路 第一穿刺點在前正中線與雙側(cè)乳頭連線交點左側(cè)或右側(cè)1 cm處，長約1 cm；另外兩個穿刺點位于左、右鎖骨中線，略高于第一切口，長度分別為5 mm和10 mm。在預(yù)造空間區(qū)域皮下注射膨脹液，于深筋膜層置入剝離棒向甲狀腺方向鈍性分離以建立操作空間，置入30°腔鏡，經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織穿入Trocar，分別插入無損傷組織鉗和超聲刀，手術(shù)過程氣壓維持在6 mm Hg。Trocar穿刺時需注意分離層次，避免插入乳腺組織或胸大肌內(nèi)。胸前壁入路的優(yōu)點是避免了鎖骨的影響，利于同時處理雙側(cè)腺體，術(shù)后美容效果佳；不足之處在于皮下分離面積較廣、術(shù)后可能出現(xiàn)皮下積液、皮下淤斑、胸壁水腫和疼痛等[5]。胸前壁入路常與乳暈入路聯(lián)合應(yīng)用。

1.4 乳暈入路 胸前壁乳暈入路于2000年由日本的Ohgami[9]報道，此后發(fā)展為完全乳暈入路?；静僮魍厍氨谌肼?，不同之處在于3個切口均選擇在乳暈處，分別置入觀察鏡、無損傷組織鉗和超聲刀，手術(shù)過程與胸前壁基本一致。乳暈入路的優(yōu)勢在于同樣可處理雙側(cè)腺體，且美容效果堪稱完美，女性患者術(shù)后穿“比基尼”都不受影響，該術(shù)式在亞洲的開展最為廣泛，不過因為皮下分離面積廣，同樣存在發(fā)生皮下積液等并發(fā)癥的可能[10]。

1.5 腋窩入路 手術(shù)切口選擇在患側(cè)腋窩，同樣需要1個觀察孔和2個操作孔，剝離時沿胸大肌筋膜淺層和頸闊肌下進(jìn)行，手術(shù)操作過程與鎖骨下入路基本一致[11]。腋窩入路的突出優(yōu)點是近乎完美的美容效果，腋窩皺襞很好地隱藏了手術(shù)切口，但只能處理一側(cè)腺體，且手術(shù)剝離范圍更大，路徑遠(yuǎn)、操作復(fù)雜、暴露困難，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的可能性較大[12]。腋窩入路也常與乳暈入路配合操作。

1.6 口腔入路 經(jīng)口腔入路在近幾年發(fā)展最快，充分了借鑒了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) (NOTES)的理念，以人體自然腔道為突破口，真正實現(xiàn)了無疤痕，已經(jīng)在臨床開展的主要有兩種方式[13]。(1)于2008年由Witzel等[14]首次報道在動物和人尸體上取得成功，Benhidjeb等則真正在患者身上完成，它是以舌下肉阜切口為起點，經(jīng)口底沿頸淺筋膜鈍性分離，手術(shù)空間的建立需要CO2氣體灌注以分離頸闊肌下層，分離過程自上而下，是對傳統(tǒng)腔鏡的一種顛覆，而切除過程也是先處理上極，再處理下極。手術(shù)操作過程需要切開口腔前庭穿入Trocar以置入操作器械。Wang等[15]于2011年在廣東省外科年會上首次展示了完全經(jīng)口腔前庭的甲狀腺切除術(shù)。(2)口腔入路是在舌旁黏膜作切口，利用胚胎發(fā)育過程中甲狀腺的下降路徑甲狀舌管為入路，在舌骨和帶狀肌之間分離到達(dá)甲狀腺背面，切除過程由深到淺，這又是對傳統(tǒng)腔鏡的一次顛覆，Karakas等[16]已在患者身上成功實施。經(jīng)口腔入路的絕對優(yōu)勢在于真正實現(xiàn)無疤痕，達(dá)到完美的美容效果，且經(jīng)口腔前庭到達(dá)手術(shù)區(qū)域的剝離范圍并不大，不足之處在于操作更加復(fù)雜，特別是經(jīng)口底入路需分離諸多傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)不熟悉的組織，一定程度上增加了損傷相關(guān)神經(jīng)血管的風(fēng)險，手術(shù)順序的顛覆也延長了學(xué)習(xí)曲線[17]。

2 存在的問題

腔鏡甲狀腺發(fā)展和推廣的時間并不長，盡管已經(jīng)得到了廣大學(xué)者的認(rèn)可，但其在具體實施過程，仍然存在著不少尚未解決的問題[18]。

2.1 不同入路手術(shù)的適應(yīng)范圍仍有爭議 對于不同的手術(shù)入路是否執(zhí)行統(tǒng)一的適用標(biāo)準(zhǔn)，或者不同的手術(shù)入路應(yīng)該有相應(yīng)的適應(yīng)證值得探討。目前僅僅是為所有腔鏡入路制訂了一個相對籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)，包括符合甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(單個或多個，直徑小于6 cm)、孤立性毒性甲狀腺結(jié)節(jié)、無明顯淋巴結(jié)腫大的甲狀腺微小癌和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥[19]。而甲狀腺癌需要擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃者被視為相對禁忌證，對于腺體過大、實質(zhì)腫塊超過6 cm、無足夠手術(shù)操作空間者、術(shù)后復(fù)發(fā)、頸部瘢痕粘連嚴(yán)重者均被列為禁忌證。不過隨著研究的深入和手術(shù)入路的改進(jìn)，手術(shù)的適應(yīng)證也逐漸地放寬，如切除腫塊的大小不斷刷新，而甲狀腺癌也由最初的絕對禁忌證發(fā)展為相對禁忌證，低危組、腺體內(nèi)微小癌的手術(shù)已經(jīng)廣泛報道[1]。當(dāng)前需要的是制訂并定期更新腔鏡甲狀腺的操作指南，規(guī)范臨床操作，做到個體化治療。

2.2 不同入路的定位問題 是否所有的腔鏡下手術(shù)都屬微創(chuàng)手術(shù)？文獻(xiàn)普遍報喜不報憂，過于強(qiáng)調(diào)其美容效果，對治療效果的遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)缺乏，對微創(chuàng)的尚有爭議，目前看來相當(dāng)一部分入路的美容意義遠(yuǎn)大于微創(chuàng)。各種入路雖然避免了頸部的“自殺疤痕”，但是操作過程不可避免地要進(jìn)行皮瓣分離，且范圍均比較大，多數(shù)還需持續(xù)充氣以維持手術(shù)空間，存在發(fā)生皮下氣腫和高碳酸血癥的風(fēng)險[20]，無論是術(shù)中的打擊還是術(shù)后的康復(fù)，對患者都是巨大的傷害。而經(jīng)口腔入路更是增大了原本無菌的甲狀腺手術(shù)發(fā)生感染的風(fēng)險，同時術(shù)后患者疼痛、吞咽不適等也影響了手術(shù)的效果[21]。在手術(shù)的并發(fā)癥、患者的滿意度等方面，還需要多中心、大樣本量的隨機(jī)、雙盲、對照的前瞻性研究[13]。

2.3 如何安全度過學(xué)習(xí)曲線 腔鏡甲狀腺手術(shù)的難點在于操作空間狹小，需要熟練的腔鏡手術(shù)操作技術(shù)和豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗才能開展[22]。手術(shù)過程對病灶的觸摸感較差，標(biāo)本較大時取出困難[23]。一般認(rèn)為需要30例左右的操作經(jīng)驗才可安全度過學(xué)習(xí)曲線，這同樣是一個熟能生巧的過程[24]。而不同的入路之間，操作難度也有所不同，對于初期開展的團(tuán)隊，可以選擇胸骨切跡上入路、胸前壁入路作為前期基礎(chǔ)，在掌握相關(guān)技巧以后再嘗試其他方式。在病例的選擇上，也應(yīng)遵循從易到難的準(zhǔn)則。目前常用的利用影像資料對病變部位進(jìn)行三維重建，并利用模擬手術(shù)系統(tǒng)在術(shù)前進(jìn)行操作是縮短學(xué)習(xí)曲線的有效途徑。

2.4 哪些情況需要中轉(zhuǎn) 目前需要中轉(zhuǎn)相對一致的意見是術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，手術(shù)范圍粘連嚴(yán)重、難以剝離，腺體過大、操作空間不足和術(shù)中冰凍切片檢查提示為癌并疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。上述情況部分可以通過準(zhǔn)確完善的術(shù)前檢查、良好的腔鏡器械和細(xì)心的術(shù)中操作避免，而上述標(biāo)準(zhǔn)是否適用于所有入路同樣存在不同的觀點，在未來的開展中恐怕也需要為不同的入路設(shè)置特定的標(biāo)準(zhǔn)，更需要術(shù)者在術(shù)中結(jié)合患者的具體情況和團(tuán)隊的實際處理能力作出相應(yīng)的決定。對于腔鏡下完成有難度的病例，不應(yīng)過分追求美容效果，需果斷選擇傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

2.5 是否在所有醫(yī)院推廣 目前幾乎所有的三甲醫(yī)院都已開展了腔鏡甲狀腺手術(shù)，部分二甲醫(yī)院也開始嘗試。緊跟國際潮流，積極開展新技術(shù)是好事，但盲目跟風(fēng)并不值得提倡。對于有豐富開放手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師，在熟悉掌握腔鏡技巧的基礎(chǔ)上，可選擇合適的病例開展。當(dāng)然，還需要所在的單位有相關(guān)的技術(shù)支撐，包括相關(guān)科室的配合、完整的配套器械、足夠的病源。相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)可以考慮設(shè)置準(zhǔn)入制度，為符合條件的單位提供技術(shù)培訓(xùn)，對暫時不符合條件的單位提出改進(jìn)建議，而對于不同的入路也應(yīng)該有不同的要求，比如將不同入路劃分為不同的難度等級，首次開展的單位需要一定量化的前期基礎(chǔ)才允許開展高級別的入路。

3 展 望

腔鏡甲狀腺手術(shù)雖然開展時間不長，但其優(yōu)勢不容置疑，成立甲狀腺外科將有助于促進(jìn)腔鏡甲狀腺手術(shù)的開展、成熟和完善。各種提高手術(shù)安全性的手段正在用于甲狀腺外科，如術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測裝置等[1]。未來醫(yī)療器械的更新可以促進(jìn)腔鏡甲狀腺手術(shù)的進(jìn)步，NOTES技術(shù)的日益成熟也將提供更多的選擇，而手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的提高和費(fèi)用的下降將加快發(fā)展的進(jìn)程[25]。隨著生活水平的提高，人們對美的追求和渴望，腔鏡甲狀腺手術(shù)將成為治療甲狀腺外科疾病的趨勢。

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李艷(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事普通外科學(xué)研究。

△通訊作者，E-mail:drguoxiongbo@live.com。

述·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.046

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A

1671-8348(2015)23-3288-04

2015-02-21

2015-07-24)