陳 丹,陳 璐,Beule AG綜述,Hosemann W，楊玉成審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400016；2.德國Greifswald大學(xué)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外，梅克倫堡-前波美拉尼亞州17475)

慢性鼻-鼻竇炎臨床診治進展

陳 丹1,陳 璐1,Beule AG2綜述,Hosemann W2，楊玉成1審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 400016；2.德國Greifswald大學(xué)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外，梅克倫堡-前波美拉尼亞州17475)

鼻-鼻竇炎；診斷；治療；進展

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是耳鼻咽喉-頭頸外科的常見病，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和基礎(chǔ)研究的突破，新的檢查方法、治療手段、藥物等逐漸應(yīng)用于臨床，使CRS的臨床診治水平不斷提高，國內(nèi)外學(xué)者已不斷更新其診治指南。本文對診斷分類、影像學(xué)檢查、特殊檢查、藥物治療、手術(shù)治療等方面的新進展進行分析總結(jié)，以更好地指導(dǎo)CRS臨床診治。

1 CRS發(fā)病概況及臨床分類

CRS，也稱慢性鼻竇炎，是發(fā)生于鼻-鼻竇黏膜的慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺下降等，是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病。在歐洲，CRS的發(fā)病率約為10%[1]。在美國，CRS的患病率約14%～16%，每年用于診治的費用高達數(shù)百億美元，其對生命質(zhì)量的影響在某些方面同慢性阻塞性肺病和心絞痛相當。由于CRS較高的發(fā)病率及其帶來的巨大社會經(jīng)濟負擔(dān)，CRS 的防治已逐漸成為一個全球性社會衛(wèi)生問題，已引起國內(nèi)外專家的重視，相繼推出了診治指南，如歐洲的鼻-鼻竇炎診治指南(European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps，EPOS)2007、EPOS2012[2],中國的鼻-鼻竇炎診治指南CPOS2009、CPOS2012[3]。這些指南對鼻-鼻竇炎定義及分類有重要的指導(dǎo)作用。

鼻-鼻竇炎臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕(前/后鼻孔分泌物)、面部疼痛/腫脹感、嗅覺減退/喪失。其中必備癥狀是鼻塞或流涕，同時結(jié)合鼻內(nèi)鏡表現(xiàn)(息肉、原發(fā)于中鼻道的黏膿性分泌物、原發(fā)于中鼻道的水腫/黏膜阻塞)，和(或)CT影像學(xué)改變[竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatal complex，OMC)和(或)鼻竇的黏膜改變]等，根據(jù)上述指南可做出臨床診斷。根據(jù)癥狀持續(xù)時間是否超過12周，可分為急性鼻-鼻竇炎(acute rhinosinusitis，ARS)(<12周)和CRS(≥12周)。CRS以鼻腔鼻竇黏膜的慢性持續(xù)性炎癥和組織重構(gòu)為特征[4-6]，根據(jù)是否伴有鼻息肉可分為：CRS伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)和CRS不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)[2-3]。

2 CRS影像學(xué)檢查

鼻竇X線片已逐漸被淘汰，鼻竇CT已成為診斷鼻竇炎的重要依據(jù)，特別是對于了解鼻-鼻竇的解剖學(xué)變異、鼻竇受累多少及嚴重程度，以及與相鄰解剖器官如眼眶、顱底、翼腭窩顳下窩等的關(guān)系等，有重要作用。依靠CT可以發(fā)現(xiàn)一些骨性解剖變異，如中鼻甲反向彎曲、篩泡過度氣化、鼻丘氣房、篩漏斗狹窄或閉塞、篩頂與篩板高臺式連接、Haller氣房(眶下氣房)、Onodi氣房(蝶上篩房)、上頜竇發(fā)育不良等[7]。

軸位、冠狀位、矢狀位CT的聯(lián)合應(yīng)用，對于重建鼻竇立體結(jié)構(gòu)，了解重要解剖結(jié)構(gòu)如額竇引流、中鼻甲基板、顱底完整性，以及指導(dǎo)手術(shù)操作等有重要的作用。如OMC是以中鼻道為中心的解剖結(jié)構(gòu)，包括鉤突、篩泡、中鼻甲、半月裂，以及上頜竇、前組篩竇和額竇的自然開口等。已有文獻報道OMC解剖變異與CRS發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)及手術(shù)并發(fā)癥有一定關(guān)系[8-9]。基于CT的重要解剖標志已成為CRS鼻內(nèi)鏡手術(shù)的影像學(xué)基礎(chǔ)。

磁共振成像 (magnetic resonance imaging,MRI) 在某些CRS診斷中也有一定的作用。如真菌性鼻竇炎或某些鼻息肉伴骨質(zhì)破壞，需要與腫瘤鑒別并了解骨質(zhì)破壞處軟組織如硬腦膜、眶筋膜等的完整性，MRI或增強MRI有良好的輔助診斷作用。

3 CRS特殊檢查

鼻腔是呼吸道的第一門戶，鼻腔鼻竇有重要的生理功能，主要包括：呼吸、鼻阻力、嗅覺、黏液纖毛清除、過濾、空氣調(diào)節(jié)、免疫、嗓音共鳴及感知反射功能等。CRS常常會使鼻腔功能受損，如何進行準確的主觀、客觀檢測判斷非常重要。

患者的主觀癥狀評分在CRS 診斷及療效判斷中已廣泛應(yīng)用。各指南均推薦癥狀的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分。分數(shù)在0～10分，患者根據(jù)自身感受進行各癥狀的評分，這有助于真實反映患者的主觀感受，而不依靠特殊檢查進行間接判斷[2-3]。

鼻功能的客觀檢測主要包括鼻腔通氣功能、嗅覺功能及黏液纖毛傳輸功能檢測，已有一些成熟技術(shù)應(yīng)用于臨床。鼻聲反射和鼻阻力從不同方面客觀反映鼻腔的通暢程度，是目前臨床上客觀評估鼻腔通氣功能的主要的方法；嗅覺事件相關(guān)電位 (olfactory event related potentials,OERP) 和嗅覺計定量檢查是臨床嗅覺常用檢測方法；糖精實驗是黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能評估的常用檢測方法。

最近又出現(xiàn)了一些新的鼻腔通氣功能檢測方法[10-13]。(1)鼻腔計算機流體力學(xué)模擬(computational fluid dynamics，CFD)。該方法更為全面、形象地測量鼻腔形態(tài)的改變，在定位診斷及指導(dǎo)臨床治療，尤其在明確手術(shù)范圍方面有重要的臨床價值。(2)鼻吸氣流峰計(peak nasal inspiratory flow meter，PNIF)。該法用于測量深吸氣時鼻腔的峰值流速的檢測。它操作簡單、非侵襲性及足夠敏感，在歐洲國家已經(jīng)運用較多。(3)Odiosoft 鼻聲分析儀( odiosoft-rhino，OR)。其核心技術(shù)是分析鼻氣流的聲音，這種聲音通過麥克風(fēng)捕捉到，被分成不同的頻率段進行計算機分析，從而檢測鼻氣流和阻力。(4)光學(xué)鼻腔測量儀。該儀器通過分析接收的未吸收光強度來判斷鼻腔的充血腫脹情況，可以實時動態(tài)地觀察鼻腔的充血情況。以上這些方法還有待于臨床進一步驗證及推廣。

4 CRS藥物治療

CRS的治療強調(diào)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，采用抗炎為中心的綜合治療，即去除引起炎癥的原因-病因治療，抑制鼻腔鼻竇黏膜炎癥-抗炎治療。由于CRS病因復(fù)雜，與感染、纖毛功能不良、變態(tài)反應(yīng)、環(huán)境因素、細菌生物膜等多種因素有關(guān)[14-16]，因此常根據(jù)病因情況采取藥物綜合治療。如用糖皮質(zhì)激素抑制鼻腔鼻竇黏膜炎癥；用抗生素控制鼻腔鼻竇的感染；手術(shù)或沖洗促進鼻腔鼻竇引流；黏膜促排劑促進黏膜功能恢復(fù)等。

糖皮質(zhì)激素是最強抗炎藥，在鼻黏膜炎性反應(yīng)的不同階段均發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)的作用，因此是治療CRS的一線藥物。糖皮質(zhì)激素最常用的是鼻腔局部藥物，如糠酸莫米松、布地奈得、氟替卡松等鼻噴劑。局部糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征為CRSsNP和CRSwNP的單純藥物治療及術(shù)前、術(shù)后圍術(shù)期治療?？诜瞧べ|(zhì)激素如潑尼松有較嚴格的指征，一般只用于CRSwNP的單純藥物治療及術(shù)前、術(shù)后圍術(shù)期治療[17]。

抗菌素主要用于有明確細菌感染時抗感染及抗炎治療。常用的抗菌素有：青霉素類如阿莫西林+克拉維酸；頭孢類如二代頭孢(頭孢丙烯、頭孢克洛)；喹諾酮類如四代喹諾酮拜復(fù)樂；大環(huán)內(nèi)脂類如羅紅霉素、強力霉素，其治療目標主要是抗炎作用?？咕厥褂糜袊栏竦倪m應(yīng)證和療程。CRSsNP：術(shù)前、術(shù)后急性發(fā)作時，少于4周；術(shù)前或術(shù)后抗炎，特別是免疫球蛋白 E(IgE)未升高的患者，(低劑量)大于12周。CRSwNP:術(shù)前，少于4周；術(shù)前或術(shù)后抗炎，特別是IgE未升高的患者，(低劑量)大于12周。特別要強調(diào)，不推薦局部應(yīng)用抗生素；不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用；需密切注意不良反應(yīng)及避免細菌耐藥。

伴有變態(tài)反應(yīng)的患者，還可應(yīng)用抗組胺藥物來抑制組胺引起的炎癥。常用藥物有口服氯雷他啶、地氯雷他啶、左旋西替利嗪等，還有局部抗組胺藥如鹽酸氮卓斯汀。另外，伴發(fā)變應(yīng)性鼻炎，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患者(如同時合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，還可選用白三烯調(diào)節(jié)劑，如孟魯司特、扎魯司特，來抑制白三烯引起的炎癥。

另外一些藥物就是中草藥及黏液促排劑，但還缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[18]。近年來，隨著基礎(chǔ)研究的進展，發(fā)現(xiàn)白細胞介素(IL)-5、IgE在CRS的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用。已開始出現(xiàn)抗IL-5、抗 IgE及一些基因治療等用于臨床。如抗IL-5(Mepolizumab)已用于臨床治療CRSwNP，并取得較好療效，已有循證依據(jù)[19]?？笽gE(Omalizumab)雖然還缺乏循證依據(jù)，但已開始臨床嘗試用于伴變應(yīng)性鼻炎的CRSwNP[20]。隨著基礎(chǔ)研究的不斷突破，相信以后還會出現(xiàn)更多的新的藥物用于治療CRS。

5 CRS手術(shù)治療

CRS是慢性炎癥性疾病，不能寄希望于單純依靠手術(shù)的方式解決炎癥。手術(shù)本身并不能直接治療炎癥，但可為炎癥恢復(fù)創(chuàng)造條件。手術(shù)目的是為黏膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造符合生理需求的局部環(huán)境。手術(shù)基本原則為：重建結(jié)構(gòu)、改善通氣、通暢引流、清除病變黏膜、保留正常黏膜。因此，要嚴格掌握適應(yīng)證，注重圍術(shù)期處理。根據(jù)EPOS及CPOS指南，CRS的手術(shù)適應(yīng)證為：影響OMC或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常；影響OMC或各鼻竇引流的鼻息肉；經(jīng)藥物治療，癥狀改善不滿意；出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥[2-3]。

CRS手術(shù)治療主要是指鼻內(nèi)鏡手術(shù)，既往的上頜竇根治術(shù)、刮篩術(shù)等逐漸被淘汰。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的內(nèi)涵是指在鼻內(nèi)鏡直視下，以盡可能保留鼻腔鼻竇的結(jié)構(gòu)和功能為前提，以清除病變、改善和重建鼻腔鼻竇通氣引流功能為目的的鼻外科技術(shù)。最經(jīng)典的是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS),主要是圍繞OMC進行操作手術(shù)。隨著器械設(shè)備的改進，近年來又提倡微創(chuàng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)(minimally invasive sinus technique，MIST)，以咬切和盡量保留正常黏膜為核心。而最新的技術(shù)則是內(nèi)鏡指引下的鼻竇球囊擴張術(shù)(balloon catheter dilatation，BCD)，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，但主要用于較輕的CRS[21-23]。

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)已比較成熟，但對于存在解剖變異、既往手術(shù)史或病變廣泛破壞、解剖標志不清的患者，仍有一定的手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)難度，甚至可能引起嚴重的并發(fā)癥[24]。較嚴重的鼻部并發(fā)癥有鼻中隔穿孔、空鼻綜合征、術(shù)腔廣泛粘連；眼部并發(fā)癥有鼻淚管阻塞、眼球運動障礙、斜視、復(fù)視、視力下降、眼瞼皮下氣腫、眶內(nèi)血腫、眶內(nèi)炎性假瘤、眶尖綜合征等；顱底損傷并發(fā)癥有腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、氣腦、頸內(nèi)動脈破裂、海綿竇頸動脈瘺等；其他嚴重的并發(fā)癥有失血性休克、視網(wǎng)膜動脈痙攣、角膜潰瘍、面部色素沉著、頸椎損傷、植物人等。并發(fā)癥重在預(yù)防，嫻熟的解剖知識是基礎(chǔ)，基本技術(shù)掌握是關(guān)鍵，一定要經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)、規(guī)范的手術(shù)操作。為避免醫(yī)患糾紛，保障患者健康安全，重視和預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。20世紀80年代以來，隨著影像導(dǎo)航系統(tǒng)的問世，國內(nèi)外紛紛用其輔助鼻內(nèi)鏡手術(shù)[7]，增加了手術(shù)的安全性。

6 小結(jié)與展望

盡管近年來規(guī)范的抗炎藥物應(yīng)用和鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)使得CRS的治療效果有了較大的提高，但仍有部分CRS患者臨床治療效果不能令人滿意，其根本原因還在于CRS發(fā)病機制不明確，難以發(fā)現(xiàn)更為有效的治療手段。目前認為，CRS 是一個多因素導(dǎo)致的慢性炎癥性疾病，盡管提出了一些學(xué)說，如金葡菌超抗原學(xué)說、細菌生物膜學(xué)說、鼻變態(tài)反應(yīng)學(xué)說、中鼻道微環(huán)境學(xué)說等[25]，但都不能全面闡述CRS 的發(fā)病機制及轉(zhuǎn)歸。因此，不斷開展對CRS的發(fā)病機制及病因?qū)W的研究，才會找到新的突破點，開發(fā)新的診治方式，提高CRS的臨床診治水平。

[1]Hastan D,Fokkens WJ,Bachert C,et al.Chronic rhinosinusitis in Europe--an underestimated disease.A GA2LEN study[J].Allergy,2011,66(9):1216-1223.

[2]Fokkens WJ,Lund VJ,Mullol J,et al.European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012[J].Rhinol Suppl,2012(23):1-298.

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組．中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年,昆明)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜，2013，48(2)：92-94．

[4]Yang YC,Zhang N,Van Crombruggen K,et al.Transforming growth factor-beta1 in inflammatory airway disease:a key for understanding inflammation and remodeling[J].Allergy,2012,67(10):1193-1202.

[5]楊玉成，洪蘇玲，方麗金．慢性鼻-鼻竇炎:黏膜炎癥與組織重構(gòu)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：75-88．

[6]方麗金，楊玉成．慢性鼻-鼻竇炎與組織重構(gòu)[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27(17)：974-978．

[7]葛文彤，韓德民，周兵，等．鼻內(nèi)鏡手術(shù)中影像導(dǎo)航系統(tǒng)的作用[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(8)：565-569．

[8]Adeel M,Rajput MS,Akhter S,et al.Anatomical variations of nose and para-nasal sinuses;CT scan review[J].J Pak Med Assoc,2013,63(3):317-319.

[9]Strauss G,Schaller S,Wittmann W,et al.The first clinical use of an Dynamic Registration Tool for Navigation in FESS[J].Laryngorhinootologie,2012,91(3):168-173.

[10]Kim SK,Na Y,Kim JI,et al.Patient specific CFD models of nasal airflow:overview of methods and challenges[J].J Biomech,2013,46(2):299-306.

[11]Dinardi RR,De Andrade CR,Ibiapina Cda C.Evaluation of the effectiveness of the external nasal dilator strip in adolescent athletes:a randomized trial[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2013,77(9):1500-1505.

[12]Erdogan M,Cingi C,Seren E,et al.Evaluation of nasal airway alterations associated with septorhinoplasty by both objective and subjective methods[J].Eur Arch Otorhinolaryngology,2013,270(1):99-106.

[13]Hampel U,Schleicher E,Wüstenberg EG,et al.Optical measurement of nasal swellings[J].IEEE Trans Biomed Eng,2004,51(9):1673-1679.

[14]Hamilos DL.Host-microbial interactions in patients with chronic rhinosinusitis[J].J Allergy Clin Immunol,2013,131(4):1263-1264.

[15]Baba S,Kondo K,Toma-Hirano M,et al.Local increase in IgE and class switch recombination to IgE in nasal polyps in chronic rhinosinusitis[J].Clin Exp Allergy,2014,44(5):701-712.

[16]Danielsen KA,Eskeland O,Fridrich-Aas K,et al.Bacterial biofilms in patients with chronic rhinosinusitis:a confocal scanning laser microscopy study[J].Rhinology,2014,52(2):150-155.

[17]Bachert C.Evidence-Based management of nasal polyposis by intranasal corticosteroids:from the cause to the clinic[J].Int Arch Allergy Immunol,2011,155(4):309-321.

[18]Jiang RS,Wu SH,Tsai CC,et al.Efficacy of Chinese herbal medicine compared with a macrolide in the treatment of chronic rhinosinusitis without nasal polyps[J].Am J Rhinol Allergy,2012,26(4):293-297.

[19]Gevaert P,Van Bruaene N,Cattaert T,et al.Mepolizumab,a humanized anti-IL-5 mAb,as a treatment option for severe nasal polyposis[J].J Allergy Clin Immunol,2011,128(5):989-995.

[20]Verbruggen K,Van Cauwenberge P,Bachert C.Anti-IgE for the treatment of allergic rhinitis--and eventually nasal polyps?[J].Int Arch Allergy Immunol,2009,148(2):87-98.

[21]Welch KC,Stankiewicz JA.A contemporary review of endoscopic sinus surgery:techniques,tools,and outcomes[J].Laryngoscope,2009,119(11):2258-2268.

[22]Georgalas C,Cornet M,Adriaensen G,et al.Evidence-based surgery for chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps[J].Curr Allergy Asthma Rep,2014,14(4):427.

[23]Bikhazi N,Light J,Truitt T,et al.Standalone balloon dilation versus sinus surgery for chronic rhinosinusitis:a prospective,multicenter,randomized,controlled trial with 1-year follow-up[J].Am J Rhinol Allergy,2014,28(4):323-329.

[24]Hosemann W,Draf C.Danger points,complications and medico-legal aspects in endoscopic sinus surgery[J].GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2013,12:Doc06.

[25]Ou J,Wang J,Xu Y,et al.Staphylococcus aureus superantigens are associated with chronic rhinosinusitis with nasal polyps:a meta-analysis[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2014,271(10):2729-2736.

述·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.23.045

重慶市中青年醫(yī)學(xué)高端后備人才出國培養(yǎng)項目(2013)；國家臨床重點?？瀑Y助項目([2012]649)；重慶市自然科學(xué)基金(cstc2013jcyjA10036)；重慶市衛(wèi)生局一般項目(2012-2-024)。

楊玉成(1974-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事鼻科疾病的診治。

R765.4+1

A

1671-8348(2015)23-3286-03

2015-02-08

2015-07-16)