董秀英

(河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院，河北 青龍 066599)

我院對(duì)2012年6月至2014年3月在本院住院的400例瘢痕子宮再次足月妊娠分娩者，進(jìn)行了一項(xiàng)臨床研究?，F(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:2012年6月至2014年3月在我院婦產(chǎn)科住院的瘢痕子宮再次足月妊娠者。年齡26～42(29.52±2.63)歲，孕次 2～3 次，均有一次子宮下段剖宮產(chǎn)史，均無(wú)陰道分娩史，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～8年，平均為 4.67±1.42 年;孕周為 37～41 周;所有研究對(duì)象的年齡、孕周、身高、體重及胎兒體重的估計(jì)值等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:對(duì)2012年6月至2014年3月在我院婦產(chǎn)科住院的瘢痕子宮再次妊娠者，排除陰道試產(chǎn)禁忌癥，隨機(jī)選400例作為研究對(duì)象行陰道試產(chǎn)，并隨機(jī)分成四組，每組100例。第一組采?、俜椒?，必要時(shí)采?、?第二組采?、?②方法，必要時(shí)采?、?第三組采?、?②+③方法，必要時(shí)采取⑤;第四組采?、?②+③+④方法，必要時(shí)采取⑤;并選同期瘢痕子宮再次足月妊娠無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌者100例作為對(duì)照組，不予以任何干預(yù)措施，待自然分娩。比較各組陰道試產(chǎn)的成功率。

1.3 陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥:①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂，且術(shù)后愈合良好，無(wú)感染。②前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;宮頸成熟良好，無(wú)頭盆不稱，此次妊娠具有陰道分娩條件。③無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。④超聲提示子宮下段前壁完好無(wú)損，瘢痕處厚度達(dá)0.3cm以上，且瘢痕處沒(méi)有胎盤附著。⑤此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年以上。⑥患者及家屬接受陰道試產(chǎn)，并同意陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。⑦醫(yī)院具有隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。

1.4 對(duì)研究對(duì)象實(shí)施的干預(yù)方法:①產(chǎn)前健康宣教:由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的課題組成員向其家屬交待此次妊娠病情評(píng)估情況，陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)及二次剖宮產(chǎn)所面臨的風(fēng)險(xiǎn);使其自愿接受陰道試產(chǎn)，同意陰道試產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)異常情況隨時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù);并簽署相關(guān)知情同意書。②全程實(shí)施導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩(由產(chǎn)婦自己選擇助產(chǎn)人員陪伴分娩，并有丈夫陪伴)。③產(chǎn)程中在胎心監(jiān)護(hù)的同時(shí)，采用超聲適時(shí)觀察子宮下段厚度，宮頸口擴(kuò)張情況，胎心音及胎兒臍帶血流S/D值，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)正確處理，避免發(fā)生子宮破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫等意外。④產(chǎn)婦規(guī)律性宮縮進(jìn)入潛伏期后，宮頸Bishop評(píng)分在3分以下，予以間苯三酚80mg加入5%葡萄糖100mL快速靜點(diǎn)(20min內(nèi));當(dāng)宮頸口開大3cm，行人工破膜后30min再次同法快速靜點(diǎn)間苯三酚80mg，促進(jìn)子宮頸口擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦痛苦。⑤適當(dāng)?shù)睦弥a(chǎn)技術(shù)－產(chǎn)鉗及胎頭吸引術(shù)，盡量縮短第二產(chǎn)程，禁用加腹壓。

1.5 評(píng)估指標(biāo):觀察組與對(duì)照組陰道試產(chǎn)的成功率，陰道試產(chǎn)失敗的原因及所占的比例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:選用SPSS17.0軟件對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采取卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的數(shù)據(jù)對(duì)比，P＞0.05 表示兩組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P＜0.05表示兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;P＜0.01表示差異顯著。

2 結(jié)果

表1 各組采取的干預(yù)方法及陰道試產(chǎn)成功率(%)

2.1 觀察組A1采?、俜椒?，必要時(shí)采?、?，陰道試產(chǎn)的成功率為38%;觀察組A2采取①+②方法，必要時(shí)采取⑤，陰道試產(chǎn)的成功率為49%;觀察組A3采取①+②+③方法，必要時(shí)采?、荩幍涝嚠a(chǎn)的成功率為67%;觀察組A4采?、?②+③+④方法，必要時(shí)采?、?，陰道試產(chǎn)的成功率為85%;對(duì)照組陰道試產(chǎn)的成功率為12%。觀察組與對(duì)照組比較，差異有顯著性(P＜0.01);觀察組A4與A1、A2相比較差異有顯著性(P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組A4與A3相比較，(P＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 對(duì)瘢痕子宮再次足月妊娠符合條件者進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)，以下因素是試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的主要原因。如:過(guò)度精神緊張、懼怕分娩痛等;胎兒宮內(nèi)窘迫;先兆子宮破裂或可疑子宮破裂。如采取必要的干預(yù)措施，可提高瘢痕子宮這類特殊人群的陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。特別是采取綜合干預(yù)方法①+②+③+④方法，必要時(shí)采取方法⑤，可大大提高瘢痕子宮陰道分娩率，是本研究中的最佳方法。觀察組4與其他各組相比，P＜0.01，效果顯著，具有可比性。見表 2。

表2 各組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因及所占比例 (%)

3 討論

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，麻醉和剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，以及抗生素的發(fā)展應(yīng)用，剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間縮短了，手術(shù)的安全性大大提高，致使剖宮產(chǎn)的指征發(fā)生了演變，諸如損傷較大的臀位牽引術(shù)、中高位產(chǎn)鉗術(shù)，頭皮牽引術(shù)等已被較為安全的剖宮產(chǎn)手術(shù)代替。實(shí)踐證明，必要時(shí)機(jī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)確實(shí)為降低孕產(chǎn)婦的死亡率及圍生兒癥死率發(fā)揮了重要作用。但是隨著剖宮產(chǎn)安全性的提高，越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式，致使國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)迅猛增加的現(xiàn)狀，特別是醫(yī)生不嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，導(dǎo)致的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率呈直線上升。國(guó)內(nèi)部分城市剖宮產(chǎn)率超過(guò)50%，有的甚至達(dá)到70%以上［1］，這是一種令人擔(dān)憂現(xiàn)象，應(yīng)引起全社會(huì)的重視。畢竟剖宮產(chǎn)手術(shù)不是降低兩率的唯一手段，它在解決某些難產(chǎn)的同時(shí)，也存在一定的弊端，給母親和胎兒也帶來(lái)了不同程度的損害，尤其剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如:盆腔粘連等遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯的增多;產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血是陰道分娩的3倍，新生兒并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病率也明顯高于陰道分娩者;同時(shí)醫(yī)務(wù)人員也身受其害，由于陰道分娩率下降，年輕醫(yī)生缺乏產(chǎn)程實(shí)踐，識(shí)別和處理難產(chǎn)的基本技能逐漸退化，剖宮產(chǎn)成為大部分產(chǎn)科醫(yī)生解決難產(chǎn)的唯一手段，由此給社會(huì)帶來(lái)的危害越來(lái)越大。因此，降低剖宮產(chǎn)率勢(shì)在必行。

現(xiàn)在面臨國(guó)家生育政策的調(diào)整，越來(lái)越多的瘢痕子宮者將面臨再次妊娠分娩方式的選擇。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮形成瘢痕常被作為剖宮產(chǎn)的一個(gè)指征，這已成為提高產(chǎn)科質(zhì)量、降低剖宮產(chǎn)率的一個(gè)障礙。1916年國(guó)外的Graigin首先提出了“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念，這一觀點(diǎn)對(duì)預(yù)防瘢痕子宮破裂確實(shí)起到了很大的作用，但也影響了瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)的選擇。瘢痕子宮選擇剖宮產(chǎn)的理由多是懼怕子宮破裂，危及生命。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率在 34.1%～90.1%之間［2］，子宮破裂發(fā)生率為 0－1.1%［3］。眾多臨床研究證實(shí)，瘢痕子宮再次妊娠后，如果前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在，又沒(méi)有出現(xiàn)新剖宮產(chǎn)指征時(shí)，可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)的。國(guó)內(nèi)有項(xiàng)臨床研究報(bào)道:瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率為 73.53%［4］;國(guó)外的Darid對(duì)7322例疤痕子宮足月妊娠孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其成功率為87%，明顯的高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道。

我院是全國(guó)危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)醫(yī)院，年分娩量約4200人。通過(guò)對(duì)2008年1月至2013年12月在我院住院分娩的23316病例資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示:2008年1月至2010年12月剖宮產(chǎn)率直線上升，達(dá) 55.3～63.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織規(guī)定的15%指標(biāo)，也明顯高于秦皇島市衛(wèi)生局要求的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率控制在30%以內(nèi)的目標(biāo);其中社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率占第一位;2011年1月至2013年12月，剖宮產(chǎn)率稍有下降，瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)的第一位因素;占剖宮產(chǎn)率的55%左右。針對(duì)上述現(xiàn)狀，我院進(jìn)行了本課題研究，此項(xiàng)研究進(jìn)一步證實(shí)了瘢痕子宮再次妊娠，排除陰道試產(chǎn)禁忌癥，選擇合理的干預(yù)方法，是可以安全經(jīng)陰道分娩的。本研究結(jié)果顯示:精神緊張、懼怕分娩痛、過(guò)分擔(dān)心胎兒宮內(nèi)安危及子宮破裂是陰道試產(chǎn)失敗的主要原因。通過(guò)入院后的①產(chǎn)前健康宣教，使產(chǎn)婦了解分娩過(guò)程、陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)及再次剖宮產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)，從心理接受陰道試產(chǎn)，可明顯的提高陰道試產(chǎn)的成功率;②產(chǎn)程中有丈夫參與及產(chǎn)婦自己選擇的助產(chǎn)醫(yī)生全程導(dǎo)樂(lè)陪伴，進(jìn)一步消除產(chǎn)婦的緊張情緒及過(guò)分擔(dān)憂，緩解精神因素導(dǎo)致的疼痛，增加陰道分娩的信心;③產(chǎn)程中除行胎心監(jiān)護(hù)外，適時(shí)應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)子宮下段瘢痕處厚度及連續(xù)性、宮頸口擴(kuò)張情況，胎心音及胎兒臍帶血流S/D值，及時(shí)向產(chǎn)婦及其家屬反饋當(dāng)前胎兒宮內(nèi)安危狀況、子宮下段瘢痕狀態(tài)，一方面消除產(chǎn)婦的緊張擔(dān)憂、增加其試產(chǎn)的信心;另一方面以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)正確處理，進(jìn)一步提高了陰道試產(chǎn)的成功率，同時(shí)也避免子宮破裂及胎死宮內(nèi)等意外發(fā)生。④產(chǎn)程中間苯三酚的應(yīng)用使宮頸軟化、消除水腫，有利于宮口擴(kuò)張加速產(chǎn)程進(jìn)展，同時(shí)能解除子宮平滑肌的痙攣性收縮、緩解宮縮痛，降低因產(chǎn)程長(zhǎng)、宮縮過(guò)強(qiáng)所致的胎窘及先兆子宮破裂及子宮破裂的發(fā)生，從而提高陰道試產(chǎn)成功率。⑤適當(dāng)?shù)乩弥a(chǎn)技術(shù)－在第2產(chǎn)程適當(dāng)增加胎頭吸引器的應(yīng)用，禁止加腹壓，盡量縮短產(chǎn)程，預(yù)防宮縮乏力、胎窘等因素所致的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)后常規(guī)肌注益母草注射液1mL，日三次，促子宮收縮，減少產(chǎn)后出血;并注意觀察尿液色澤、陰道流血情況，警惕子宮瘢痕裂開，必要時(shí)行超聲檢查，了解子宮下段的完整性，排除子宮破裂?？傊?，對(duì)瘢痕子宮再次足月妊娠符合陰道試產(chǎn)條件者，聯(lián)合使用①+②+③+④方法干預(yù)，必要時(shí)再采取方法⑤(陰道助產(chǎn)技術(shù))，大大的提高了陰道試產(chǎn)的成功率(占85%)。使瘢痕子宮因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率降到20%～30%。該方法簡(jiǎn)便易行，效果可靠，具有安全性、科學(xué)性及創(chuàng)新性，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 黃磊.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25(3):551～552.

［2］ 庚正惠，馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇［J］.中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):275～276.

［3］ 劉淳，鄒吟，朱鐘治，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功因素的分析［J］.上海醫(yī)學(xué)，2000，23(12):753～755.

［4］ 丁平.瘢痕子宮再次妊娠的分娩結(jié)果探討［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34(7):1017～1019.