孫奕飛，楊占風(fēng)，郁海燕，張李娜

(上海市閘北區(qū)市北醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 閘北區(qū) 200435)

近年來(lái)，已有研究證實(shí)內(nèi)臟脂肪積聚是導(dǎo)致冠心病(coronary heart disease，CHD)和非酒精性脂肪肝(non－ alcohol fatty liver disease，NAFLD)共同的主要的危險(xiǎn)因素。冠心病在臨床中的主要病理特點(diǎn)是動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)由其它多種因素而共同引發(fā)的一種心血管疾病［1］。非酒精性脂肪肝是指除酒精以外以及其它明確的損肝因素所致，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪為主要臨床特征的病理綜合征。由于高低密度脂蛋白、高甘油三酯血癥是引起NAFLD的重要危險(xiǎn)因素，而這些危險(xiǎn)因素同樣也是引發(fā)CHD的重要原因［2］，因此NAFLD與CHD兩者間的關(guān)系越來(lái)越受到人們關(guān)注。探討CHD并發(fā)NAFLD患者的心血管危險(xiǎn)因素，有助于進(jìn)一步明確CHD的發(fā)病機(jī)制，降低其發(fā)生率。脂聯(lián)素(APN)是一種由脂肪細(xì)胞分泌的脂肪細(xì)胞因子，能夠有效調(diào)節(jié)糖、脂代謝，并通過(guò)增加脂肪酸氧化來(lái)提高葡萄糖的攝取量，進(jìn)而改善胰島素敏感性。國(guó)外已有研究證實(shí)，脂聯(lián)素不僅與肥胖、2型糖尿病和胰島素抵抗密切相關(guān)，同時(shí)具備抗炎、抗動(dòng)脈硬化等作用。因此脂聯(lián)素水平的改變對(duì)于冠心病和非酒精性脂肪肝的發(fā)生、發(fā)展及病情預(yù)后均有著重要意義［3］。胰島素抵抗(IR)是指胰島素作用的組織、器官對(duì)一定量的胰島素不能產(chǎn)生正常生理生物學(xué)反應(yīng)，是眾多臨床代謝性疾病的共同代謝缺陷。越來(lái)越多的研究表明，IR在NAFLD、CHD的發(fā)生中起著重要作用，但它們的因果關(guān)系，原發(fā)因素有待探討［4］。本研究旨在觀察并發(fā)或不并發(fā)非酒精性脂肪肝的冠心病患者體內(nèi)APN、TNF－α及IR水平的變化情況及相關(guān)聯(lián)系，旨在進(jìn)一步探討冠心病并發(fā)非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制和疾病預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇我院于2012年10月至2013年10月收治的CHD患者240例，根據(jù)是否并發(fā)NAFLD進(jìn)行分組，其中 CHD并發(fā) NAFLD組120例，單純CHD 120例。CHD并發(fā)NAFLD組(120例)中男性75例，女性45例，年齡 48－66歲，平均年齡57.6±6.3歲;單純CHD組(120例)中男性70例，女性50例，年齡50－68歲，平均年齡58.4±6.5歲。所有患者經(jīng)詢問(wèn)病史、體格檢查及B超檢查并確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1979年世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組提出的“冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”［5］及2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟學(xué)分會(huì)修訂的“非酒精性脂肪性肝診斷標(biāo)準(zhǔn)”［6］。兩組患者在性別、平均年齡等一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法:全部患者均禁食12h，采集患者空腹血，應(yīng)用生化分析儀測(cè)定空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、高密度脂蛋白(HDL－C)、低密度脂蛋白(LDL－C);采用放射免疫法測(cè)定血漿胰島素(FINS);采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤細(xì)胞因子－α(TNF－α)和脂聯(lián)素(APN)水平;安排工作人員測(cè)量患者身高、計(jì)算體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)、胰島素敏感指數(shù)(ISI)、胰島素抵抗指數(shù)(IR);采用超聲診斷儀檢測(cè)患者的肝、膽、脾情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:本組數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用(±s)來(lái)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體重指數(shù)、腰臀比比較:并發(fā)非酒精性脂肪肝組患者的體重指數(shù)及其腰臀比與單純冠心病組患者相比，兩項(xiàng)的指數(shù)均明顯增高(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者體重指數(shù)、腰臀比比較(±s)

表1兩組患者體重指數(shù)、腰臀比比較(±s)

注:*與CHD組相比，P＜0.05

組別 體重指數(shù)(kg/m2)腰臀比并發(fā) NAFLD 組 26.5±3.6* 0.93±0.05*單純CHD組23.7±4.2 0.76±0.07

表2兩組患者血脂檢查結(jié)果比較(±s，mmoL/L)

表2兩組患者血脂檢查結(jié)果比較(±s，mmoL/L)

組別 例數(shù) TC TG HDL－C LDL－C 血脂異常并發(fā) NAFLD 組 120 4.6±1.2 2.1±1.8 1.2±0.3 3.1±1.1 92(76.7)單純 CHD 組 120 4.3±1.1 1.8±1.3 1.3±0.4 2.7±1.0 64(53.3)P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者血脂檢查結(jié)果比較:并發(fā)非酒精性脂肪 肝組患者的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)與單純冠心病組患者相比水平略高(P＞0.05)，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)比則單純冠心病組患者略低(P＞0.05)。兩組患者在血脂異常比例方面具有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清APN、TNF－α 比較:并發(fā)非酒精性脂肪肝組患者血清內(nèi)脂聯(lián)素(APN)較單純冠心病組明顯下降(P＜0.05)，腫瘤細(xì)胞因子－α(TNF－α)表達(dá)與單純冠心病組相比則顯著增多(P＜0.05)。另外發(fā)現(xiàn)APN與IR呈顯著負(fù)相關(guān)，但I(xiàn)R在NAFLD、CHD中的因果關(guān)系尚不十分明確，有待進(jìn)一步探討。見(jiàn)表3。

表3兩組患者血清APN、TNF-α比較(±s)

表3兩組患者血清APN、TNF-α比較(±s)

組別 例數(shù) APN(mg/L)TNF－α(μg/L)并發(fā)NAFLD組120 8.3±5.1 2.11±0.23單純 CHD 組 120 12.7±4.3 1.07±0.21 P值 ＜0.05＜0.05

3 討論

冠心病其臨床主要病理特點(diǎn)表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，現(xiàn)階段研究普遍認(rèn)為冠心病的發(fā)病是由于遺傳、環(huán)境等多種因素共同所致，因此存在著較多的危險(xiǎn)因素。人體脂代謝異常目前被認(rèn)為是導(dǎo)致血脂異常的最主要原因，而高血脂癥以機(jī)體血清脂質(zhì)類物質(zhì)增高為基礎(chǔ)，因此高血脂癥也是引發(fā)冠心病和非酒精性脂肪肝的共同因素。臨床確診的冠心病合并非酒精性脂肪肝的比例極高，已有研究證實(shí)［7，8］非酒精性脂肪肝與冠心病的發(fā)生有著十分密切的聯(lián)系，兩者具有共同的危險(xiǎn)因素。非酒精性脂肪肝與冠心病的發(fā)生機(jī)制主要表現(xiàn)為全身慢性炎癥、逐漸增強(qiáng)的氧化應(yīng)激反應(yīng)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙［9］。非酒精性脂肪肝患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗，此時(shí)脂肪細(xì)胞因子不斷釋放出來(lái)，引起較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞因子－α(TNF－α)也隨之大量釋放;其次，非酒精性脂肪肝并發(fā)的胰島素抵抗還能夠加速外周脂肪分解，使得血FFA顯著增多進(jìn)而加重了肝細(xì)胞線粒體氧化負(fù)擔(dān)，此時(shí)將有大量的活性氧自由基隨之形成，并且與血FFA迅速結(jié)合后形成過(guò)氧化物，最終表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化;除上述兩點(diǎn)外，非酒精性脂肪肝與冠心病患者在一定程度上存在著血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，由于胰島素抵抗能夠明顯減緩血流速度，此時(shí)的血管清除能力也明顯減弱，從而導(dǎo)致細(xì)胞粘附分子、TNF－α以及E－選擇素等的表達(dá)隨之上調(diào)，其直接表現(xiàn)為加速血小板的聚集并最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂［10］。

本組研究結(jié)果證實(shí)并發(fā)NAFLD組與單純CHD組患者相比，患者體重指數(shù)與腰臀比存在顯著性差異，因此可以認(rèn)為體重指數(shù)和腰臀比的增高是CHD并發(fā)NAFLD患者的重要危險(xiǎn)因素。此外，兩組患者在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中均存在血脂異常情況，但并發(fā)NAFLD組患者血脂異常比例比單純CHD組患者比例更高，因此可以認(rèn)為血脂異常在CHD并發(fā)NAFLD患者以及單純CHD患者的發(fā)病過(guò)程中扮演著重要角色。

最后研究還發(fā)現(xiàn)并發(fā)NAFLD組患者體內(nèi)APN含量明顯下降，TNF－α含量則有所升高，提示APN、TNF－α在CHD并發(fā)NAFLD的發(fā)生和發(fā)展中有重要意義。盡管發(fā)現(xiàn)APN與IR呈顯著負(fù)相關(guān)，但I(xiàn)R在NAFLD、CHD中的因果關(guān)系尚不十分明確，有待進(jìn)一步探討。

對(duì)血清APN水平進(jìn)行檢測(cè)有利于對(duì)疾病的預(yù)測(cè)，同時(shí)能夠?yàn)榧膊〉闹委熖峁┬碌陌悬c(diǎn)。以往的研究結(jié)果已經(jīng)表明人體血清中脂聯(lián)素的水平越高，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)就隨之降低。Cavusoglu［11］等就“血清APN水平對(duì)確診冠心病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)能力”這一課題進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間研究，研究發(fā)現(xiàn)血清APN水平是冠心病患者發(fā)生急性心肌梗死和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在冠心病的主要臨床病理特征動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展過(guò)程中，血清APN具有改善內(nèi)皮功能和減輕炎癥的作用，同時(shí)能有效抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成。TNF－α與冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的形成也有著一定關(guān)聯(lián)，能夠直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，包括產(chǎn)生血小板源性生長(zhǎng)因子、促進(jìn)平滑肌細(xì)胞遷移、增殖等，致使冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，使內(nèi)膜增厚，從而參與冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展全部過(guò)程。胰島素抵抗(IR)是指胰島素作用的組織、器官對(duì)一定量的胰島素不能產(chǎn)生正常生理生物學(xué)反應(yīng)，是眾多臨床代謝性疾病的共同代謝缺陷。已有越來(lái)越多的研究表明，IR在NAFLD、CHD的發(fā)生中起著重要作用，但它們的因果關(guān)系及原發(fā)因素尚有待進(jìn)一步探討。

［1］ 林克榮，楊慧瑩，張志堅(jiān)，等.非酒精性脂肪肝患者血清腫瘤壞死因子－α、脂聯(lián)素水平與胰島素抵抗的相關(guān)性［J］.世界華人消化雜志，2007，15(24):2613－2618.

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