蔣君輝，陸 艷

病例 男性，55 歲，因近1 個月來無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、發(fā)熱、疲乏、頭昏頭痛、惡心嘔吐到我院就診。 查體：體溫38.8 ℃，脈博104 次/min，呼吸26 次/min，血壓160/90 mmHg，急性病容，呼吸稍急促，口唇輕度紫紺，咽部充血，扁桃體無腫大，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，上腹部劍突下輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無浮腫，無多毛、多血質(zhì)及向心身性肥胖。 急查空腹靜脈血糖30 mmol/L，血酮體3.8 mmol/L；尿常規(guī)示：葡萄糖++++，尿酮體++++，尿蛋白++；糖化血紅蛋白13%，果糖胺402 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高，血鉀3.1 mmol/L，血常規(guī)正常，心肌損傷標(biāo)志物基本正常，血沉60 mm/h；心電圖示：竇性心動過速，前壁可疑異常Q 波伴ST 改變。 患者既往有2 型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓、冠心病、腦梗死等病史。入院診斷：糖尿病酮癥酸中毒；2 型糖尿??；高血壓病3 級極高危組；冠心病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。 住院后立即給予吸氧、監(jiān)測生命體征、調(diào)控血糖、降血壓、補液去酮、抑酸、護胃、保肝、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療。 3 d 后，口渴、多飲、多尿等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱、疲乏、頭昏頭痛、惡心嘔吐等癥狀無明顯改善，復(fù)查靜脈空腹血糖為7.9 mmol/L，尿常規(guī)示：葡萄糖±，尿酮體陰性；血鉀3.8 mmol/L，甲狀腺功能示：TSH 4.470 mIU/L。 再次追問病史， 患者因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有長期不規(guī)則服用糖皮質(zhì)激素地塞米松的病史， 已停服有半個月。早上8 點抽血查皮質(zhì)醇14.41 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素98.6 pg/ml；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體譜：血清抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽性，角蛋白抗體陽性，核周因子抗體陽性；雙側(cè)腎上腺CT 檢查示：雙側(cè)腎上腺無明顯異常。 分析患者疲乏、頭昏頭痛、惡心嘔吐等可能與激素撤退、腎上腺皮質(zhì)功能不全有關(guān)，是激素撤退綜合征的一種表現(xiàn)。 給予氫化考的松100 mg 靜滴替代治療， 當(dāng)日下午患者感覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，次日給潑尼松10 mg 口服，2 次/d。 3 d 后，患者癥狀完全消失，但血糖升高，用胰島素控制血糖。 12 d 后，患者血糖控制在餐后＜10 mmol/L， 空腹＜7 mmol/L， 血壓控制在140/85 mmHg 左右，患者病情平穩(wěn)，臨床康復(fù)出院，囑患者定期復(fù)查。

討論 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見的糖尿病急癥，DKA 時早期“三多一少”癥狀加重，隨之出現(xiàn)疲乏、食欲減退、頭昏頭痛、惡心嘔吐、呼吸深快等癥狀。 實驗室檢查血糖增高，尿糖強陽性，尿酮陽性，血酮＞3.0 mmol/L，提示酸中毒，一般診斷不難。 激素撤退綜合征是長期應(yīng)用激素產(chǎn)生依賴的一種心理性和生理性的生物學(xué)現(xiàn)象。在應(yīng)用激素期間， 體內(nèi)的激素水平形成一種非生理性平衡，如果突然停用激素會打破這種平衡，身體隨之出現(xiàn)一系列病理和行為的反應(yīng)，稱為激素撤退綜合征。 臨床表現(xiàn)為停藥后原發(fā)病復(fù)發(fā)，有非特異性撤退綜合征表現(xiàn)（厭食、惡心嘔吐、乏力、腹痛、發(fā)熱等）。 由于后者少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，沒有特異性，同時兩者的臨床表現(xiàn)有許多相似，部分臨床醫(yī)師缺乏認(rèn)識和警惕性，易導(dǎo)致誤診、漏診。

本例臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果支持DKA 的診斷，給予降糖、補液去酮等支持對癥治療后，血糖、尿常規(guī)、電解質(zhì)及肝功等基本恢復(fù)正常，但患者發(fā)熱、疲乏、惡心嘔吐等無明顯好轉(zhuǎn)，且上述癥狀用DKA 不太好解釋。再次追問病史得知，患者長期服用地塞米松，已停服有半個月，考慮為激素撤退綜合征，給予氫化考的松診斷性治療后，癥狀明顯緩解，治療有效，證實為激素撤退綜合征。本例開始考慮發(fā)熱、頭昏頭痛、惡心嘔吐的主要原因為DKA 所致，激素撤退綜合征一般表現(xiàn)為原發(fā)病加重，特異性表現(xiàn)比較少見，故很少考慮。 此例提示，對一些依臨床表現(xiàn)診斷不清、癥狀不典型、治療效果不佳的病例，要想到一些少見的病因，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史無遺留、重要體征定發(fā)現(xiàn)、臨床思維要得當(dāng)，并行相關(guān)實驗室檢查，必要時請相關(guān)科室?？茣\，防止漏診、誤診。