鐘大平，江小瑜

病例 患者1， 女性，59 歲，2010 年6 月患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、 乏力， 血常規(guī)WBC 5.1×109/L，Hb 36 g/L，Plt 99×109/L；骨髓中漿細(xì)胞84%，血M 蛋白陽性，IgA 66.2 g/L，KAP 59.8 g/L；血β2-微球蛋白2.38 mg/L；肌酐170 mmol/L。X 線檢查提示顱骨可見類圓形低密度區(qū)；尿蛋白(+)。 1997年曾行“乳腺癌根治術(shù)”及化療。綜上明確診斷為多發(fā)性骨髓IgA-KAP 型Ⅲ期B 組。 2010 年6 月8 日開始依次給予2 個(gè)療程VAD（長(zhǎng)春新堿、阿霉素和地塞米松）、2 個(gè)療程BD（硼替佐米、地塞米松）、1 個(gè)療程BDT（硼替佐米、地塞米松、沙利度胺），各方案間隔時(shí)間約1～2 個(gè)月。2011 年3 月骨髓細(xì)胞學(xué)達(dá)部分緩解。 因患者堅(jiān)決拒絕造血干細(xì)胞移植，于是選擇M2 方案化療（馬法蘭、環(huán)磷酰胺、卡氮芥和地塞米松）繼續(xù)化療。 2011 年5 月患者骨髓達(dá)首次完全緩解，用M2 方案鞏固治療5 個(gè)療程，多次復(fù)查骨髓漿細(xì)胞比例＜5%，M 蛋白IgA/KAP 從66.2/59.8 g/L 到消失，骨髓漿細(xì)胞從84%下降到2%，血象恢復(fù)正常。 2012 年12 月7 日多發(fā)性骨髓瘤復(fù)發(fā)， 骨髓漿細(xì)胞達(dá)30%， 給予1 個(gè)療程VAD，3 個(gè)療程改良M2 方案（長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、馬法蘭、地塞米松和三氧化二砷），漿細(xì)胞比例逐漸下降。 2013 年9月5 日“反復(fù)頭昏、乏力39 個(gè)月”入院，WBC 2.7×109/L，Hb 81 g/L，Plt 106×109/L；總蛋白111.8 g/L，白蛋白34 g/L，骨髓檢查提示有核細(xì)胞增生低下，漿細(xì)胞40%。 給予雷那度胺25 mg，d1～21；地塞米松20 mg 靜滴，第1、8、15、22 d，化療2 個(gè)療程后漿細(xì)胞比例下降至4%， 血象WBC 3.8×109/L，Hb 108 g/L，Plt 106×109/L，M 蛋 白IgA/KAP 下 降 至7.05/4.6 g/L，達(dá)到非常好的部分緩解（VGPR）狀態(tài)，至2014 年8 月雷那度胺持續(xù)治療中。

患者2，男性，83 歲，1992 年11 月出現(xiàn)貧血，Hb 92 g/L，未予以重視。 2007 年7 月26 日因重度貧血入院，查血常規(guī)WBC 3.4×109/L，Hb 37 g/L，Plt 106×109/L；IgG 79.3 g/L，ESR 124 mm/h； 肌酐60 mmol/L，Ca2+1.9 mmol/L，β2-MG 2.1 μg/L； 白蛋白28 g/L； 骨髓象提示原漿及幼漿細(xì)胞29%，診斷多發(fā)性骨髓瘤Ⅲ期A 組。2007～2013 年先后給予馬法蘭、萬珂等組成的MP、改良M2、VDT、BD、BMP（減量硼替佐米、馬法蘭和強(qiáng)的松）等方案治療，患者取得部分緩解，M 蛋白IgG/LAM 從79.3/18.9 g/L 下降至46.2/10.2 g/L，骨髓漿細(xì)胞從29%下降到2%，血紅蛋白從37 g/L 上升至73 g/L，一直處于未緩解狀態(tài)。 2013 年4 月?；煻孕锌诜兴幹委? 個(gè)月，2013 年7 月2 日因頭昏、乏力、咳嗽等癥狀入院， 既往有高血壓病史50 余年， 冠心病及房顫16 年，2 型糖尿病2 年， 腔隙性腦梗死2 年， 神經(jīng)性皮炎2年，對(duì)“三七類”過敏。入院血常規(guī)：WBC 2.0×109/L,Hb 46 g/L，Plt 85×109/L；血M 蛋白IgG 72.5 g/L，LAM 18.9 g/L；痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌陽性，ESR 124 mm/h； Ca2+2.0 mmol/L，β2-MG 2.9 μg/L；白蛋白29.3 g/L；骨髓原漿及幼漿25%。 診斷為多發(fā)性骨髓瘤Ⅲ期A 組（IgG-LAM 型）；肺部感染。 給予輸血、抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 2013 年8月7 日給予雷那度胺10 mg，d1～21， 地塞米松10 mg，第1、8、15、22 d 口服。 第3 d 出現(xiàn)頭部瘙癢不適， 無明顯皮疹；第5 d 頭胸部出現(xiàn)較多的皮疹，并融合成片，雙眼瞼水腫。 考慮雷那度胺過敏，停用該藥并積極抗過敏治療后皮疹及水腫消退。

討論 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是發(fā)生在骨髓的多灶性漿細(xì)胞惡性腫瘤， 目前認(rèn)為是一種不可治愈的疾病。 2006 年美國(guó)FDA 批準(zhǔn)了美國(guó)細(xì)胞基因公司的雷那度胺的一個(gè)新適應(yīng)證， 即合用地塞米松治療已經(jīng)接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤患者。 多發(fā)性骨髓瘤作為一種漿細(xì)胞惡性腫瘤，發(fā)病率高于白血病，其治療仍然存在相當(dāng)大的困難，是具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)學(xué)難題之一。 大部分MM 患者經(jīng)傳統(tǒng)方案治療后發(fā)生耐藥或復(fù)發(fā)。 雷那度胺是新型的免疫調(diào)節(jié)藥物，是繼沙利度胺、硼替佐米之后又一個(gè)治療MM 的新藥。 Lopez-Girona 等[1]發(fā)現(xiàn)，雷那度胺通過與編碼基因CRBN 結(jié)合發(fā)揮其抗腫瘤增生和免疫調(diào)節(jié)的作用。 有報(bào)道[2-4]雷那度胺聯(lián)合地塞米松對(duì)于初診病例及復(fù)發(fā)難治MM 均具有較好療效， 常見的不良反應(yīng)包括白細(xì)胞和血小板減少、感染、骨痛、乏力、皮疹、靜脈血栓等，無蓄積毒性的證據(jù)。 本研究提示，雷那度胺作為二線治療藥物，對(duì)于復(fù)發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤療效肯定，對(duì)于接受過萬珂的患者選擇雷那度胺治療可達(dá)VGPR；對(duì)于不適合移植或不愿意移植的患者， 選擇雷那度胺治療可以提高臨床療效。 但也存在一些副作用，如白細(xì)胞減少、血小板減少、皮疹、眼瞼水腫等過敏反應(yīng)。 文獻(xiàn)報(bào)道[5]雷那度胺治療MM 時(shí)， 發(fā)生皮疹和嚴(yán)重皮疹的幾率分別為27.2%和3.6%。 由于該藥價(jià)格昂貴，在初次使用時(shí)，為了防止對(duì)該藥過敏，建議選擇7 粒的包裝，以免造成浪費(fèi)。本文病例2為有心臟疾病的老年患者， 選用雷那度胺后沒有出現(xiàn)心力衰竭。 但由于病例數(shù)量有限，其療效及副作用還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量觀察。

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