周新華 程 玲 趙艷玲 萬 川

心房顫動是臨床最常見的快速性心律失常。而血栓栓塞是心房顫動的主要危害之一［1］，非瓣膜病心房顫動患者左心房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使腦卒中發(fā)生率增加3 倍［2］。長期口服抗凝藥物是預防栓塞的主要方法，但由于其存在較大的局限性，嚴重限制了其臨床應用。近年來，隨著人們對左心耳結(jié)構(gòu)及功能的深入認識，以及介入治療器械及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)(Percutaneous Closure Ofleft Atrial Appendage，PCLAA)已成為一種可行的預防心房顫動患者血栓栓塞的方法［3］。2014 年5 月我院對5 例心房顫動的患者采用了在食道超聲及X 影像下施行左心耳封堵治療，取得較好的療效，現(xiàn)對術(shù)前、術(shù)后護理報告如下。

1 臨床資料

2014 年4 月～2014 年5 月共5 例患者在我科接受此項治療，其中男3 例，女2 例;平均年齡(63.4 ±1.6)歲。其中并發(fā)冠心病單支病變1 例，多發(fā)性腔隙性腦梗死1 例，二尖瓣、三尖瓣輕度反流3 例。5 例患者均伴有不同程度的心臟擴大，2 例患者在全麻下行CARTO 術(shù)后2 年復發(fā)。1 例出現(xiàn)血小板減少(59.2 ×109/L)。

2 手術(shù)方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，心電圖提示心房顫動，Seldinger's 法穿刺右股靜脈，經(jīng)股靜脈途徑置入Swartz L1 長鞘，在經(jīng)食管心臟超聲指導下行房間隔穿刺，送入長導絲到左心耳內(nèi)，將Swartz L1 長鞘置換為14F 導引鞘(Boston Scientific)，造影顯示左心耳形態(tài)，食道心臟超聲測量左心耳深度及開口最大直徑，選擇24 mm Watchman TM封堵器(Boston Scientific)，經(jīng)輸送系統(tǒng)送入封堵器，透視下緩慢釋放封堵器，再次左房造影及食道心臟超聲明確封堵效果良好，僅少量殘余分流，牽拉實驗證實封堵器位置穩(wěn)定，松解封堵器，再次左房造影提示封堵器少量殘余分流，考慮手術(shù)成功，遂結(jié)束手術(shù)。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前患者準備

①完成血、尿、便三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血、血型、D 二聚體、肌鈣蛋白I、傳染病篩選，心電圖、心臟超聲心動圖、胸片、動態(tài)心電圖左房增強CT 掃描或MRT以明確左心耳解剖特征，行經(jīng)食道心臟超聲心動圖以明確左心房(耳)內(nèi)有無血栓形成及左心耳形態(tài)等。②完成頭孢他定皮試。③完成手術(shù)區(qū)的備皮。④手術(shù)前一日睡前及術(shù)日晨給予口潔凈含漱液漱口，以保證口腔清潔，減少細菌的大量繁殖與分解，避免引起口腔感染及肺部感染。⑤左心耳封堵術(shù)麻醉方式為靜脈全麻，囑患者術(shù)前禁食8 h，禁水6 h。⑥患者因使用全麻，手術(shù)時間長，術(shù)前行留置導尿。⑦術(shù)前30 min 給予頭孢他定抗菌藥物靜脈滴注。

3.1.2 抗凝治療

對于有下列危險因素的陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫患者，在術(shù)前建議用華法林進行1 個月的有效抗凝治療(危險因素:高血壓、糖尿病、TIA/腦卒中/血栓栓塞病史、高齡＞65歲、充血性心力衰竭/左室功能障礙、血管疾病、女性等)，抗凝強度為維持INR 在2.0 以下，一直維持到術(shù)前1 天。特殊情況下請示術(shù)者后可適當縮短抗凝時間。

3.1.3 抗心律失常藥物應用根據(jù)患者情況適當給予控制心室率、改善癥狀輔助治療，如地爾硫 、倍他樂克、穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊等。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 抗凝治療

術(shù)后當天開始服用華法林，進行45 d 的有效抗凝治療，出院后每周復查1 次INR，保持INR 在2.0 ～3.0。要求患者45 d 后到我院房顫轉(zhuǎn)科門診行經(jīng)食道心臟超聲等相關(guān)檢查，術(shù)后抗凝具體持續(xù)時間決定于經(jīng)食道心臟超聲檢查，抗凝治療原則與其他房顫患者抗凝治療一樣。如食道超聲提示封堵效果滿意，給予阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療6個月，此后長期阿司匹林抗凝，服藥期間嚴密觀察有無牙齦出血、皮膚粘膜有無出血點、有無黑便等出血征象。

3.2.2 飲食護理

患者術(shù)后麻醉清醒4 h 后方可開始飲水，指導患者先嘗試少量飲水，如無嗆咳后逐漸增加飲水量，6 h 后方可進食，術(shù)后兩天進軟食如粥、面條，應少量多餐。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化、富于營養(yǎng)的飲食。

3.2.3 無創(chuàng)呼吸機的護理

患者術(shù)畢回CCU 立即將呼吸皮囊切換至呼吸機，觀察胸廓起伏，指端顏色有無紫紺，判斷是否缺氧，F(xiàn)iO2初可調(diào)節(jié)為60%，以緩解轉(zhuǎn)運途中可能造成的缺氧，使SaO2保持97%～100%，如有報警，根據(jù)報警提示及時尋找報警原因，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)。5 例患者均于術(shù)后1 ～2 h 順利撤除呼吸機，拔除氣管插管，患者無不良反應。

3.2.4 深靜脈置管護理

置管后每次換藥時，應向中心端揭開薄膜，動作應輕柔，避免用力過大帶出深靜脈置管，注意觀察導管深度，判斷導管有無滑脫，穿刺口及周圍皮膚經(jīng)0.5%活力碘消毒必須待干后，再貼薄膜敷貼，避免敷料潮濕松動，按時封管，保證管路通暢。觀察穿刺點周圍皮膚有無發(fā)紅，硬結(jié)及滲血，如有異常及時告知醫(yī)生進行處理，5 例患者均于術(shù)后第2 天拔除深靜脈置管。

3.2.5 心包填塞

急性心包填塞是最嚴重的并發(fā)癥。急性心包填塞時主要表現(xiàn)為胸悶、憋氣，血壓明顯下降，左心耳封堵術(shù)在進行房間隔穿刺時，易導致左房或左心耳穿孔，造成心包填塞。因此，術(shù)中應嚴密觀察患者心電、血壓、面色變化，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、胸悶、憋氣、面色蒼白、血壓下降時，應立即告知醫(yī)生，通知超聲科做心包探查，當出現(xiàn)心包填塞時，立即給醫(yī)生準備心包穿刺抽液用物。同時密切監(jiān)測患者血壓、心率，給患者吸氧，保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，做好急救準備。術(shù)后常規(guī)4 h 做心包探查查看有無心包積液的情況。本組患者無心包填塞發(fā)生。

4 結(jié)果

5 例患者中2 例女患者選擇24 mm Watchman TM封堵器(Boston Scientific)，3 例男患者分別選擇27、30、33 mm Watchman TM封堵器(Boston Scientific)各1 例，其中4 例患者封堵器均一次性放置成功，其中1 例33 mm Watchman TM封堵器(Boston Scientific)患者封堵器釋放不滿意，殘余分流量較大，回收封堵器后見封堵器受損，更換封堵器后再次釋放，封堵器脫入左房內(nèi)，回收封堵器后導引鞘變形，再次更換導引鞘及封堵器，第三次釋放封堵器，再次左房造影及食道心臟超聲明確封堵效果良好。術(shù)中及術(shù)后心臟超聲及食道心臟超聲隨訪，5 例患者均未出現(xiàn)臨床中風、封堵器脫落、心包填塞及血管局部穿刺點血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 個月復查食道心臟超聲，5 例患者封堵器表面均無血栓形成及脫位等現(xiàn)象存在。

5 結(jié)論

心房顫動并發(fā)左心耳血栓形成臨床危害大，口服抗凝藥物是預防心房顫動患者血栓栓塞的有效治療方法［4］，然而，口服抗凝藥物往往因出血風險高、治療時間窗窄、需長期監(jiān)測國際標準化比值(INR)而導致患者依從性差，預防血栓形成效果欠理想。外科手術(shù)閉合左心耳同樣存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點，目前臨床常用CARTO 術(shù)糾正房顫，但對于雙房明顯擴大者，行射頻消融治療手術(shù)成功率低，復發(fā)率高。而PCLAA 手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)成功率高，避免了長期用藥的不便和不良反應，PCLAA 已經(jīng)被多個臨床試驗證實可以替代華法林治療［5-6］，改善生活質(zhì)量，是目前預防血栓栓塞的有效手段。我們不斷地在實踐中積累和總結(jié)護理經(jīng)驗，更好地協(xié)助患者在射頻消融術(shù)中以最佳狀態(tài)配合手術(shù)，減少了患者痛苦，提高了手術(shù)成功率。

［1］ 梁秋玲，尹金柱，曾育輝，等.心房顫動120 例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(4):36 -38.

［2］ 余 飛，劉書旺，郭麗君.左心耳封堵術(shù)在心房顫動患者中的應用價值［J］.中國心血管雜志，2013，18(6):409 -411.

［3］ 陳忠秀，白文娟，饒 莉.經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預防心房顫動患者血栓栓塞的研究進展［J］.中國介入心臟病學雜志，2013，21(4):248 -250.

［4］ 萬苗苗.心房顫動行CARTO 射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理［J］.國際護理學雜志，2012，31(12):2398 -2399.

［5］ REDDY V Y，DOSHI S K，SIEVERT H，et a1. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation:2.3 -year follow-up of the PROTECT AF(Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation)Trial［J］. Cireulation，2013，127(6):720 -729.［6］ LANDMESSER U，HOLMES D R JR. Left atrial appendage closure:apercutaneous transcatheter approach for stroke prevention in atrialfibrillation［J］.Eur Heart J，2012，33:698 -704.