曾朝霞 梁艷麗 陳薈酈 苗小晴

嬰幼兒淚道阻塞在臨床比較常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)足月兒發(fā)生率約6%左右［1］，在早產(chǎn)兒中更為多見(jiàn)［2］。由于胎兒期淚道形成過(guò)程中形成一層瓣膜(Hasner 瓣)，大部分Hasner 瓣在出生后4 ～6 w 自然開(kāi)通，但有少部分嬰幼兒Hasner 瓣未開(kāi)放，堵塞引起淚液或分泌物潴留淚道，導(dǎo)致淚溢、分泌物多，常形成黏液囊腫或慢性淚囊炎［3］，可合并淚囊瘺甚至眼眶蜂窩織炎、顱內(nèi)感染等。目前對(duì)其治療，各家報(bào)道不一。筆者收集了本院眼科門診2011 ～2015 年4 年間共治療320 例(379 眼)淚道阻塞患兒，通過(guò)觀察在不同的年齡階段治療方法不一樣，病情不同治療方法也有區(qū)別，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取320 例(379 眼)淚道阻塞患兒，年齡12 d ～20 mon，平均(4.3 ±0. 7)個(gè)月，其中男166 例，女154 例;1 ～2個(gè)月內(nèi)者59 例，～4 個(gè)月齡148 例，～8 個(gè)月齡76 例，～12 個(gè)月齡22 例，～20 個(gè)月齡15 例。其中城市116 例，農(nóng)村204 例;雙眼59 例，單眼261 例。男女無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，可能與衛(wèi)生條件營(yíng)養(yǎng)等有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn):患兒出生時(shí)或出生后出現(xiàn)的流淚癥狀，或者淚道沖洗時(shí)淚液反流，單眼或雙眼發(fā)生，排除其他引起流淚的疾病，比如結(jié)膜炎、倒睫等。

1.2 方法

1.2.1 淚囊區(qū)按摩法 0 ～2 個(gè)月齡患兒使用此法。醫(yī)務(wù)人員教會(huì)家長(zhǎng)用手指涂抹按摩油后在淚囊區(qū)從上向下輕柔按摩，每次1 ～10 min，每次3 下，1 天3 次，同時(shí)用托百士(妥布霉素)滴眼液滴眼抗感染，每天3 次，每次1 滴。40 眼(33例)靠此法治愈，占10.55%。平均按摩時(shí)間10 d。

1.2.2 淚道沖洗法 2 個(gè)月以上的患兒可以淚道沖洗。患兒仰臥位，結(jié)膜囊內(nèi)滴愛(ài)爾卡因表麻，床單包住患兒肢體，5 ml注射器吸取生理鹽水3 ml，將沖洗針頭自下淚小點(diǎn)垂直進(jìn)入淚小點(diǎn)，外旋進(jìn)入淚小管，然后稍加壓力推入生理鹽水約3 ml，1 次/天，隔3 ～5 d 復(fù)查，連續(xù)3 次，無(wú)論通暢與否，每天滴用托百士眼水連續(xù)2 w，用此法通暢者197 眼(161例)占51.98%。一次通暢者120 眼，二次通暢者55 眼，三次以上通暢者22 眼。對(duì)于超過(guò)5 次沖洗仍不通暢的可以立即轉(zhuǎn)入淚道探通，如果沖洗時(shí)膿液較多，可以考慮加用慶大霉素沖洗及口服抗生素。

1.2.3 淚道探通術(shù) 這種方法適用于淚道沖洗3 次以上不通者，且沖洗時(shí)無(wú)膿性分泌物?；純喝⊙雠P位，床單包住患兒肢體，內(nèi)眥處滴愛(ài)爾卡因眼水表麻后擴(kuò)張淚小點(diǎn)，用9 號(hào)注水式探針垂直插入淚小點(diǎn)1 ～2 mm，向外旋轉(zhuǎn)后平行瞼緣進(jìn)入淚小管，當(dāng)碰到骨壁后以頂點(diǎn)為支點(diǎn)將探針向上旋轉(zhuǎn)，再向后下方慢慢進(jìn)入鼻淚管2 ～3 cm，當(dāng)有阻力時(shí)稍加壓力，有落空感時(shí)停針，在探針尾部用5 ml 注射器注入生理鹽水，如果液體自患眼側(cè)鼻腔流出或患兒有明顯的吞咽動(dòng)作則探通成功，邊注入鹽水邊緩緩拔出探針。每天滴托百士眼水3次，連續(xù)沖洗淚道2 次，有分泌物較多的加用慶大霉素沖洗，術(shù)后可聯(lián)合注入左氧氟沙星凝膠入淚道。若下淚小點(diǎn)完全閉鎖，也可以從上淚小點(diǎn)進(jìn)針探通。用此法通暢者125 眼(110 例)占32.98%。其中78 眼一次探通，33 眼二次探通，14 眼三次探通。

1.2.4 硅膠管植入法 淚道探通3 次以上者或者合并慢性淚囊炎者選用此法。全麻下從鼻腔逆行植入球頭形硅膠管，半年后拔管。用此法者8 眼(7 例)，占2.11%。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈:患兒安靜時(shí)無(wú)眼紅、流淚，無(wú)眼部分泌物增加，復(fù)查時(shí)行淚道沖洗無(wú)淚液及膿性分泌物反流。無(wú)效:治療后患兒癥狀同前，淚道沖洗時(shí)沖洗液反流及沖洗出較多分泌物。

2 結(jié)果

本研究嬰幼兒淚道阻塞320 例(379 眼)，總治愈370 眼(97.62%)。其中淚囊區(qū)按摩治愈40 眼(10.55%);淚道沖洗治愈197 眼(51.98%);淚道探通治愈125 眼占32.98%，其中78 眼一次探通，33 眼二次探通，14 眼三次探通。9 例失敗均為大于9 個(gè)月的患兒。

術(shù)中不良反應(yīng):眼瞼腫脹46 眼，占12.14%，僅滴用抗生素眼水后均于術(shù)后3 d 內(nèi)完全消退。術(shù)中少量出血23 眼(6.07%)，全部為探通及淚道置管患兒，術(shù)后經(jīng)局部壓迫后出血自止。下淚小點(diǎn)輕度撕裂2 眼，術(shù)后滴用氧氟沙星或妥布霉素眼水、眼膏，1 w 愈合。無(wú)一例嗆咳、窒息，無(wú)一例形成假道。

3 討論

嬰幼兒淚道阻塞是鼻淚管鼻側(cè)末端“管道化”未完全，引起淚液潴留，極少數(shù)是骨性解剖發(fā)育異常。過(guò)去許多學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒淚道阻塞有自愈傾向，認(rèn)為在8 個(gè)月后自行通暢，一般建議淚囊區(qū)按摩配合滴用抗生素眼水治療，本研究中治愈率僅10.55%，該法治愈率低，且很多時(shí)候耽誤患兒病情，增加家屬心里負(fù)擔(dān)。通過(guò)臨床觀察我們認(rèn)為0 ～2 個(gè)月的嬰兒選擇淚道按摩保守治療，原因如下:①2 個(gè)月的嬰兒淚管細(xì)小，沖洗或探通時(shí)可能會(huì)發(fā)生醫(yī)源性損傷，且沖洗時(shí)容易引起嗆咳甚至吸入性肺炎。②部分先天性Hasner 瓣阻塞在出生后2 個(gè)月可自行開(kāi)通。③稍加壓力按摩淚道可能打通封閉的殘膜［4］。對(duì)于2 個(gè)月齡以上患兒選擇淚道沖洗［5］，發(fā)現(xiàn)約50%以上行淚管沖洗通暢，多次沖洗的患兒配合按摩也可增加治愈率。沖洗5 次以上的患兒選擇探通，對(duì)于探通時(shí)間的選擇，有些學(xué)者主張6 個(gè)月后，臨床發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的炎癥會(huì)使淚管黏膜廣泛粘連、增生，導(dǎo)致阻塞加重。另外一些研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的堵塞本會(huì)導(dǎo)致淚囊擴(kuò)張，張力降低，即使后來(lái)治愈了也有部分患者溢淚癥狀長(zhǎng)期存在［6］。本研究對(duì)多次沖洗無(wú)效的患兒探通時(shí)機(jī)選在出生后3 個(gè)月，太小家長(zhǎng)不容易接受，操作難度大，可能會(huì)發(fā)生醫(yī)源性損傷;過(guò)大患兒制動(dòng)困難，在表面麻醉下手術(shù)難度大，且手術(shù)時(shí)患兒的哭鬧易造成淚器的損傷。時(shí)間選擇在3 個(gè)月進(jìn)行不僅治愈率高，而且越早探通的成功率也越高，本研究中一次探通成功率62.4%，治療無(wú)效的9 眼均為超過(guò)9 個(gè)月的年齡較大的患兒。

對(duì)于病情不同的患兒我們同時(shí)選擇個(gè)體化治療，在沖洗或探通過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膿性分泌物較多，我們選擇加用慶大霉素淚道沖洗或口服抗生素，或者探通時(shí)淚管注入左氧氟沙星凝膠，沖洗1 次以上不通者繼續(xù)按摩淚囊。

由于嬰幼兒組織比較脆弱，操作者應(yīng)技術(shù)嫻熟、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，沖洗或探通時(shí)注意動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，以免撕裂下淚小點(diǎn)或形成假道，探通前半小時(shí)禁飲食，探針一般選擇注水式探針，明顯優(yōu)于其它探針，針頭鈍圓，不易造成組織損傷及針頭阻塞，且可邊探通邊沖洗［7］。

本研究通過(guò)對(duì)320 例嬰幼兒淚道阻塞的治療分析，我們認(rèn)為淚道沖洗、淚道探通術(shù)治療操作簡(jiǎn)單，易于掌握，治療效果較好，是嬰幼兒淚道阻塞最主要的治療方法，對(duì)于病情不同的患兒要根據(jù)實(shí)際情況選擇個(gè)體化治療。

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