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術前放療在惡性腫瘤治療中的應用

作者單位:400020 重慶,解放軍324醫(yī)院放療中心

付尚志,張佳節(jié),李萬平

[關鍵詞]術前放療；惡性腫瘤；手術

手術是惡性腫瘤的主要治療手段之一,對于局部病灶較大、侵犯范圍廣、手術不能完全切除或切除有一定困難的患者,術前放療就能發(fā)揮其特有的優(yōu)勢。術前放療對提高惡性腫瘤手術切除率,減少局部復發(fā),改善患者的生存質量,延長患者生存期有重要意義[1-3]。為了探索惡性腫瘤術前放療效果,本文現(xiàn)結合國內外相關文獻,就術前放射治療惡性腫瘤現(xiàn)況進行綜述。

1術前放療的主要作用

術前放療的主有作用有：(1)預防浸潤型殘癌[1-3]：由于腫瘤區(qū)血流豐富,細胞氧合程度較好,腫瘤對放療的敏感性亦較好,加之患者的耐受性好,術前放療效果亦最佳,可阻礙腫瘤向遠處的浸潤和擴散,預防浸潤型殘癌的發(fā)生。(2)降期作用：術前放療可明顯縮小腫瘤體積,瘤床回縮,分期下降,使不能手術的變成可以手術,并擴大了手術切除范圍,降低手術難度及腫瘤局部復發(fā)率,而降期的患者生存率會更高[1-2]。(3)預防腫瘤種植[1-3]：最大限度地消除腫瘤亞臨床灶,降低術中腫瘤種植風險。(4)保護器官功能,提高患者生存質量,尤其是提高低位直腸癌的保肛率。術前放療可將低位直腸癌的保肛率從40%提高到60%[3]。(5)預防癌栓[1-3]：閉塞瘤床內血管、淋巴管,降低淋巴結和遠處轉移,同時也可預防斷端脈管癌栓的發(fā)生。(6)減少癌旁上皮的增生[1-3]：主體瘤細胞失活,對癌旁上皮的刺激作用消失或減弱,減少癌旁上皮的非典型增生、甚至原位癌的發(fā)生。(7)抑制腫瘤局部擴散[1-3]：癌周淋巴、巨噬細胞的圍殲作用對殘留癌的擴散有一定抑制作用。

2術前放療的適應證及禁忌證

惡性腫瘤的術前放療目前比較認可的適應證：局部晚期直腸癌,且不伴遠處轉移者即T3~T4患者[3]；Ⅰb~Ⅱb期的宮頸癌；Ⅱ~Ⅲ期的局部晚期食管癌；部分中晚期喉癌、肺癌、膀胱癌等。禁忌證：晚期癌癥伴惡病質、全身衰竭,不宜手術的惡性腫瘤。

3術前放療方式

術前放療有3種方式：(1)常規(guī)放療：DT 1.8~2 Gy/次,5次/w,總劑量DT 40~50 Gy。(2)短療程放療：DT 3~5 Gy/次,5次/w,總劑量DT 25~30 Gy。(3)近距離治療：主要針對宮頸癌的術前放療,腔內放療DT 5 Gy/次,2次/w,總劑量DT 30 Gy。放療后休息2~6 w手術。

4術前放療的效果

4.1直腸癌直腸癌是術前放療的主要病種之一,也是迄今研究最多的惡性腫瘤。姜滔等[4]采用術前放療+手術與單純手術治療直腸癌,1、2年局部復發(fā)率分別為9.38%、18.75%和28.13%、37.50%；而1、2年生存率分別為93.70%、87.50%和46.88%、43.75%；兩組比較均有顯著差異。賈紹昌等[5]采用短程術前放療、術前常規(guī)放療、術后放療及單純手術治療直腸癌,其并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.80%、27.30%、15.60%、23.20%,相互比較均無差異。術前短程及常規(guī)放療的腔內超聲、術后病理及局部復發(fā)率無差異,但二者的1年生存率分別為44.40%、46.70%,與術后放療(16.70%)及單純手術治療(11.80%)均有顯著差異；而二者的局部復發(fā)率分別為33.30%、40.20%,與術后放療(56.90%)及單純手術治療(58.90%)均有顯著差異。歐定武[6]對直腸癌患者用手術前后化療、術前放化療和術后化療進行對比分析,兩組比較總有效率分別為48.40%與67.70%(P<0.05)；保肛率、病理完全緩解率以及降期率分別為48.40%、22.60%、80.60%與77.40%、9.70%、54.80%,均有顯著差異；5年生存率分別為58.10%與61.30%(P>0.05)。但后者的白細胞減少、惡心或嘔吐、腹瀉以及放射性腸炎等不良反應均明顯高于前者(P<0.05)。張偉健等[7]報道,術前放化療組與單純手術組總有效率分別為70.00%和33.30%(P<0.05)；兩組手術切除率、保肛率、復發(fā)率分別為96.70%、76.70%、6.70%和73.30%、40.00%、33.30%,差異均有統(tǒng)計學意義；而3年生存率分別為76.70%和46.70%(P<0.05)。目前直腸癌術前放化療的價值已得到普遍認可,并作為治療局部晚期直腸癌的金標準[6-8]。

4.2食管癌術前放療也常用于局部晚期食管癌的治療。研究發(fā)現(xiàn)[9],術前放療組和非放療組的總有效率分別為68.84%和45.87%,3、5年的生存率分別為43.46%、22.44%和35.21%、18.19%,兩組比較差異明顯(P<0.05)。但術前放療容易發(fā)生呼吸功能不全和住院死亡。閆海霞等[10]分析發(fā)現(xiàn),術前放療與單純手術的術后切除率、術后并發(fā)癥、1年和3年生存率分別為95.00%、22.50%、92.50%、57.50%和79.48%、17.95%、79.49%、38.46%,兩組比較除術后并發(fā)癥無差異外,其余3項均有非常顯著差異(P<0.01)。陳小平[11]分析了食管癌術前放療+術后化療與單純放療的療效,兩組3年的總生存率分別為50.00%和30.36%,而兩組的ⅡA、ⅡB、Ⅲ期的3年的生存率分別為75.00%、43.48%、36.00%和37.50%、21.74%、20.00%,兩組比較差異非常顯著(P<0.01)；至于縱隔淋巴結轉移率兩組分別為14.29%和46.43%(P<0.01)。而左傳田等[12]采用術前放療與術前放化療治療食管癌,兩組總有效率、術后并發(fā)癥分別為71.43%、82.35%和17.14%、20.59%,均無顯著差異,5年生存率分別為9.09%和19.35%(P<0.05)。Donabue等[13]采用術前同步放化療治療食管癌,術后完全病理緩解(pCR)26.00%,接近完全病理緩解17.00%,部分病理緩解54.00%,未切除3.00%,全組5年的生存率為34.00%,其中上述3種病理緩解的5年生存率分別為55.00%、27.00%、27.00%。Swisher等[14]對Ⅱ~Ⅲ期食管癌患者隨機分為術前放化療及術前化療組,3年生存率分別為48.00%和29.00%(P<0.05),術前放化療組顯著提高了患者總生存率及無病生存率(P<0.01)。Papp等[15]分析發(fā)現(xiàn),食管癌的胸上段及胸中段行術前放化療者,術后切除率、術后并發(fā)癥、病死率均無差異,胸上段的pCR者明顯高于胸中段(P<0.05)。他們認為[13-16]術前新輔助放化療,術后達pCR患者的3、5年生存率明顯高于未達到pCR者(P<0.05)。因此對進展期食管癌行術前放化療,術后pCR對判斷患者預后有重要意義,而胸上段食管癌術前放化療效果更好。

4.3宮頸癌局部晚期宮頸癌也是術前放療的病種之一。雷俠等[17]對Ⅰb~Ⅱb期巨塊型宮頸癌采用術前外照射、腔內照射與單純手術進行治療,前兩組近期療效分別為84.80%和81.80%(P>0.05)；在手術時間、術中出血方面,術前外照射、腔內照射組均優(yōu)于單純手術組(P<0.05),而術后胃腸、膀胱功能恢復時間方面3組無差異。術后病理比較,3組在陰道殘端浸潤、脈管癌栓方面3組無差異,但在宮旁浸潤、淋巴結轉移方面,腔內照射組與單純手術組及術前外照射組均有差異(P<0.05),后兩者之間無差異。3年內盆腔復發(fā)率3組分別為30.30%、12.00%、39.30%,只有腔內照射組與單純手術組比較有差異(P<0.05)；而3年生存率3組分別為81.30%、84.80%、57.60%,外照射組、腔內照射組與單純手術組比較均有差異(P<0.05)。馬代遠等[18]報道,術前外照射加腔內照射5年局部控制率為85.40%,總生存率為78.00%,晚期Ⅱ級及以上膀胱、直腸反應、下肢水腫發(fā)生率分別為8.50%、12.20%、8.50%。蔻國楨[19]采用術前同步放化療與單純放療治療局部晚期宮頸癌,兩組總有效率分別為90.00%、66.67%,差異明顯(P<0.05)。張文陸等[20]對局部晚期宮頸癌采用術前同步放化療,80.80%患者臨床分期發(fā)生改變而進行了手術,副作用主要為胃腸道反應及骨髓抑制。Nagy等[21]報道,局部晚期宮頸癌術前同期放化療,局部控制率和5年生存率均顯著高于單純放療。因此文獻認為[22],術前放療可使宮頸癌的手術選擇擴大到Ⅱb期,能降低Ⅰb2~Ⅱb期的手術難度,并不增加手術并發(fā)癥。而術前同步放化療患者能耐受不良反應,對治療進程無影響,也不延長手術時間[23]。

4.4其他惡性腫瘤術前放療主要用于上述3種腫瘤外,還可用于其他惡性腫瘤的治療,如喉癌、肺癌、膀胱癌、胃癌及賁門癌等的治療。雷宏偉[24]對喉癌采用術前放療與單純手術,Ⅰ期和Ⅱ期喉癌的5年生存率分別為88.90%和83.80%(P>0.05),而Ⅲ期及Ⅳ期的5年生存率分別為62.50%和36.00%(P<0.05)。吉占全[25]對非小細胞肺癌采用術前放療與單純手術,兩組的手術切除率、1、3、5年生存率分別為95.00%、85.00%、52.50%、32.50%和94.00%、83.70%、48.10%、30.40%,差異不明顯,但術中清除陽性淋巴結分別為22.50%和41.50%(P<0.05)。

綜上所述,術前放療在直腸癌、宮頸癌、食管癌的治療中有明顯優(yōu)勢,尤其是術前新輔助放化療的使用,提高了手術切除率,改善了患者的生存質量,延長了患者生存率,效果已在臨床得到肯定。尤其是局部晚期直腸癌術前放化療是標準治療手段。但對肺癌、膀胱癌等術前放療還有一定的爭議。因此,對惡性腫瘤的術前放療有待規(guī)范化,統(tǒng)一適應證、禁忌證、放化療方法、療效判定標準等,有必要進行更深的隨機、大樣本、多中心聯(lián)合研究。

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(收稿日期:2014-06-20)

文章編號1004-0188(2015)02-0220-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.045

中圖分類號R 730.44

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