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口腔軟組織缺損修復的研究進展

作者單位:646000 四川 瀘州,瀘州醫(yī)學院口腔醫(yī)學院(董露,肖瓊)；成都軍區(qū)機關醫(yī)院口腔科(孫勇)

董露,肖瓊,孫勇

[關鍵詞]口腔；軟組織；缺損；修復；研究；進展

由于外傷、感染、手術等原因,常造成口腔軟組織缺損,給口腔臨床帶來巨大的挑戰(zhàn)?？谇火つさ拿舾行院头置陴ひ旱墓δ?增加了修復難度,修復后功能和形態(tài)近于理想的方法一直是臨床研究的熱點。本文對口腔軟組織缺損的修復方法的研究進展做一綜述。

1游離皮瓣轉移修復

皮瓣轉移修復開展于公元前6~7世紀,通過受區(qū)與供區(qū)血管的吻合,以達到受植區(qū)皮瓣高質量的存活來修復缺損。皮瓣移植是口腔軟組織缺損最初的一種修復方式,它的手術簡便、血供好、抗感染能力強、存活率高,國內外報道成功率均在95%以上[1-2],在臨床已廣泛采用。

皮瓣修復能夠提供良好的組織覆蓋,恢復組織缺損的量大,但手術時間長、創(chuàng)傷大、供區(qū)需關閉；皮瓣缺乏黏膜的敏感性,皮紋毛發(fā)的存在、皮脂腺和汗腺的分泌等使患者感到不適；表面有角化,較黏膜干燥,易引發(fā)真菌感染等,不利于保持口腔衛(wèi)生,甚至嚴重影響患者的進食和吞咽功能[3]。

2肌筋膜瓣修復

Bradley等[4]用顳肌筋膜瓣修復口腔軟組織缺損成功后,各種裸瓣相繼用于口腔軟組織缺損的修復,其表面最終出現(xiàn)上皮化,質地和顏色與口腔正常黏膜無明顯差別,副作用小,防止供區(qū)的皮膚缺損,為口腔軟組織缺損的修復提供了新的選擇。

肌(筋膜)或筋膜瓣轉移后失去運動神經支配,易發(fā)生神經源性肌萎縮,在組織學方面發(fā)現(xiàn),形成的修復性黏膜與正常黏膜存在很大的差異：黏膜薄,上皮角化不成熟,缺乏釘突,黏膜下結締組織內無脂肪及唾液腺組織。

3鄰近黏膜轉移修復

局部黏膜瓣移植是口腔軟組織缺損修復最理想的方法,供區(qū)與受區(qū)在同一個口腔環(huán)境,移植黏膜瓣與缺損周圍顏色相似。馮航等[5]臨床上使用半側腭黏膜瓣或全側腭側黏膜瓣轉移修復頰黏膜缺損,成活率約為93%。6個月后觀察發(fā)現(xiàn),質地偏硬的腭粘骨膜瓣軟化,組織紅潤,彈性良好。鄰近黏膜轉移修復供區(qū)有限,血管蒂較短,移植范圍有限,手術中縫合難度大,操作視野差,在臨床上可結合其他修復方式一起恢復軟組織缺損。

4組織工程黏膜修復

Lauer[6]在體外培養(yǎng)口腔上皮片,并首次成功的將其用于口腔黏膜缺損修復。手術前4 w取直徑約0.4 mm腭黏膜組織和30 ml自體血清進行有血清培養(yǎng),3~5 w后可培養(yǎng)出復層口腔上皮,用于修復缺損。其中4例獲得滿意效果,約術后18 d形成復層上皮,基底膜連續(xù),4~8 w后形成20~40層黏膜上皮。但在大量實驗和臨床應用后,人們對它熱情下降,因為這種皮片存在許多缺陷,制約了它在臨床推廣：培養(yǎng)皮片過薄、機械性能差、難以操作；體外培養(yǎng)時間長,移植后收縮率高達50%[7]。

5脫細胞真皮基質組織補片(acellular dermal matrix,ADM)

ADM是20世紀90年代中期出現(xiàn)的一種真皮替代物,常用于修復淺表口腔軟組織缺損。ADM可分為異體和異種兩類,異體ADM由同種異體的皮膚組織制備,異種ADM源于哺乳動物(如牛、豬等)的皮膚。1995年Livesey等[8]研制了異體ADM,并成功地用于燒傷治療。其后相繼有學者將其應用于口腔黏膜缺損修復,取得了滿意的效果。

ADM去除了皮膚中的細胞成分,免疫活性低,保留了原有的膠原三維空間結構及基底膜。三維空間結構為組織細胞的再生提供支撐,細胞外基質的存在減少疤痕的形成?；啄秃衔?形成基底膜與真皮兩個面,基底膜面為上皮細胞移行和定植提供空間,有利于ADM的上皮化,使患者自身的成纖維細胞及內皮細胞等宿主細胞重新長入,新生血管形成；真皮面利于ADM的快速血管化[8]。

ADM質地堅韌,耐摩擦,但仍存在一定程度的收縮問題,創(chuàng)面越大,組織缺損越深,生物膜創(chuàng)面修復收縮越明顯；無硬組織支撐的創(chuàng)面收縮更明顯；軟組織缺損較硬組織缺損修復區(qū)術后收縮明顯；難以控制膜降解速度。

6富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)

Whitman等[9]于1997年成功地將自體的PRP應用于口腔臨床后,PRP成為口腔種植骨缺損修復和促進軟組織愈合研究中一大熱點。自身靜脈血經梯度離心分層后,位于白細胞上方的富含血小板的血漿部分構成PRP,其滯納了全血中70%以上的血小板,加入凝結劑(10%氯化鈣和凝血酶)后成膠狀。PRP為術區(qū)傷口新生細胞和組織提供支架,早期將軟組織傷口粘連在一起,同時聚集激活的血小板α顆粒所釋放的生長因子于局部,促進傷口的愈合[10]。Lindeboom等[11]將PRP用于修復口腔軟組織缺損,發(fā)現(xiàn)缺損處新生血管明顯增多,明顯縮短黏膜傷口的愈合時間。

但PRP釋放生長因子過快,作用時間短,制作中加入了人工制劑,可能引起人免疫排斥反應,甚至引起危及生命的凝血病[12]。而且制作流程復雜,缺乏統(tǒng)一的制作標準,使其在臨床的應用中受到一定限制。

7富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)

2000年法國學者Choukroun首次提出PRF,一種新的自體生物材料,在未添加任何抗凝劑的情況下,通過一次離心自體靜脈血,即得到位于頂端的細胞漿液層與底端的紅細胞層之間的PRF凝塊[13-14]。

PRF制取時聚集了血液中幾乎全部的血小板纖維蛋白,激活的血小板釋放大量的生長因子,多種生長因子協(xié)同發(fā)揮作用,在組織愈合過程中起重要調控作用。相關實驗研究發(fā)現(xiàn),PRP制作過程中丟失大量的血小板,制作方法復雜導致血小板不穩(wěn)定[15]。而PRF更注重發(fā)揮纖維蛋白的作用,纖維蛋白聚合成疏松多孔的立體三維網狀結構,不僅增強其機械性能和彈性,而且利于營養(yǎng)物質及氧氣的彌散,同時誘導細胞遷移和細胞增殖,從而加速軟組織愈合。PRF中血小板及生長因子與纖維蛋白以化學鍵的形式結合,使血小板緩慢釋放激活,延長了PRF在促進創(chuàng)口愈合的作用時間[16]。He等[17]研究表明,PRF 內的生長因子可以持續(xù)釋放28 d；PRF的立體結構中嵌有約為正常濃度2~4倍的白細胞,在降解過程中持續(xù)釋放免疫調節(jié)細胞因子,增強了抗感染能力,減輕術后的疼痛及水腫,對于組織修復產生積極效果[17-19]。

David等[20]在研究人類口腔間充質干細胞與PRF劑量之間關系中發(fā)現(xiàn)：在實驗進行的第3、7、14、21、28 d測定PRF,均顯示能顯著刺激間充質干細胞的增殖和分化。在正常條件下的第1 w,呈劑量依賴性趨勢；第14 d的電鏡分析可見：與對照組相比,實驗組有更多的礦化結節(jié)結構。

PRF最早被用于上頜竇提升術中,觀察有無促進成骨的作用[21]。隨著其實驗和臨床研究的增多,發(fā)現(xiàn)PRF縮短牙齦等軟組織愈合的時間,提高牙齦生成質量及厚度,是改善種植義齒軟組織美學的一條新途徑[22]。Simonpieri等[23]曾報告,在上頜骨植骨區(qū)的骨粉表面覆蓋大面積PRF膜,術后3 d術區(qū)牙齦愈合良好；3個月后,牙齦組織較厚,且有良好的角化層和高質量的附著齦；個別應用PRF的種植病例在術后2 d,術區(qū)黏膜獲得了較為正常的形態(tài)及質地,達到了術區(qū)切口的早期愈合。PRF不僅縮短軟組織的愈合時間,同時也誘導新骨的形成,且制備簡單統(tǒng)一,成本低廉,無毒性,避免了交叉感染等特點,促使它在多個領域廣泛運用。

隨著經濟水平的提高,人們增強了對自身健康和生活質量的關注度,對口腔功能、美觀修復的要求隨之提高,不但要求恢復黏膜的形態(tài)美觀,還要恢復其功能。近年Sacco提出的濃縮生長因子(CGF),是由靜脈血經密度梯度離心制成,可作為隔膜來加速軟組織愈合,也可與骨移植物混合,加速新骨重建等,其臨床應用是醫(yī)學工作者的研究新熱點。

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(收稿日期:2014-10-09)

文章編號1004-0188(2015)02-0218-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.044

中圖分類號R 782.05

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