作者單位:610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科(楊　偉,劉祥丹,王　亮,王慶堂,楊　航,陳衛(wèi)國,曹文鋒,張秉鴻,李沙丹)；解放軍42醫(yī)院內(nèi)一科 (張　琴)

楊　偉,張　琴,劉祥丹,王　亮,王慶堂,楊　航,陳衛(wèi)國,曹文鋒,張秉鴻,李沙丹

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腹直肌旁切口治療合并髖關(guān)節(jié)功能障礙輸尿管中段結(jié)石

作者單位:610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科(楊偉,劉祥丹,王亮,王慶堂,楊航,陳衛(wèi)國,曹文鋒,張秉鴻,李沙丹)；解放軍42醫(yī)院內(nèi)一科 (張琴)

楊偉,張琴,劉祥丹,王亮,王慶堂,楊航,陳衛(wèi)國,曹文鋒,張秉鴻,李沙丹

[摘要]目的觀察經(jīng)腹直肌旁切口治療合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙的輸尿管中段結(jié)石臨床療效。方法回顧分析 2009年 10月～2013年 12月我院10例合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙的輸尿管中段結(jié)石經(jīng)腹直肌旁切口治療的臨床資料。結(jié)果結(jié)石取盡率100%,術(shù)后無結(jié)石殘留、漏尿,腎功能恢復(fù)正常。術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查彩超、靜脈腎盂造影,所有患者腎積水不同程度減輕,輸尿管無狹窄。髖關(guān)節(jié)功能障礙無加重。結(jié)論經(jīng)腹直肌旁切口是治療輸尿管中段結(jié)石一種有效方法,具有安全、對(duì)肌肉損傷小、療效確切的優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)于合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙的特殊患者,在體外震波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石較為困難時(shí),是一種理想的選擇。

[關(guān)鍵詞]輸尿管；結(jié)石；腹直??；髖關(guān)節(jié)；功能障礙

隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展,絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石都可通過微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療,目前輸尿管結(jié)石的治療方法有體外震波碎石、輸尿管鏡下碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡下輸尿管切開取石、開放手術(shù)取石等方法,但對(duì)于合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙的輸尿管中段嵌頓性結(jié)石,經(jīng)腹直肌旁切口開放手術(shù)治療是一種理想的選擇。2009年 10月～2013年 12月我院對(duì)10例合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙的輸尿管中段結(jié)石行經(jīng)腹直肌旁切口開放手術(shù)治療,在結(jié)石取盡率及對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的保護(hù)方面取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例資料本組10例中,男8例,女2例,年齡42~63歲,平均54歲。均伴雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙,病因是股骨頭壞死6例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例,患病后均未積極治療致屈曲后伸重度受限,不能取截石位；結(jié)石位于左側(cè)5例,右側(cè)3例,雙側(cè)2例；4例結(jié)石為體檢發(fā)現(xiàn),3例有間歇性腰痛或腎絞痛史,3例有腎功能不全,10例均有不同腎積水。結(jié)石直徑1.0~2.5 cm,平均滯留時(shí)間8個(gè)月,其中5例在院外曾行體外震波碎石治療,但結(jié)石位置無明顯變化。結(jié)石均位于第4~5腰椎平面,術(shù)前根據(jù)患者病情行泌尿系彩超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT、磁共振水成像等檢查,常規(guī)行尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查；有尿路感染者術(shù)前根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療。

1.2手術(shù)方法所有患者采取氣管插管全麻,患者取平臥位,以結(jié)石為中心,在臍旁腹直肌外緣作直切口,依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前、后鞘到達(dá)腹膜,在腹膜外沿側(cè)腹壁鈍形剝離到達(dá)腹膜后間隙,在腰大肌及髂血管前方找到輸尿管,注意保護(hù)腰大肌肌膜。用組織鉗夾住結(jié)石上方擴(kuò)張的輸尿管,部分分離結(jié)石處輸尿管,注意保護(hù)輸尿管血管。若結(jié)石嵌頓處輸尿管有扭曲,則同時(shí)行輸尿管松解術(shù),于結(jié)石所在輸尿管外側(cè)無血管走行處縱形切開輸尿管,取石鉗取出結(jié)石。因結(jié)石均有嵌頓,取石過程中要輕柔,用血管鉗輕輕剝離結(jié)石與輸尿管黏膜粘連部,完整取出結(jié)石。用8號(hào)紅尿管探查輸尿管通暢后,于輸尿管內(nèi)置入雙J管,4-0可吸收線縫合輸尿管切口。創(chuàng)腔留置引流管于切口旁引出。雙J管留置時(shí)間1個(gè)月。

1.3術(shù)后處理術(shù)后早期鼓勵(lì)患者活動(dòng)下肢,預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后采用平臥位與側(cè)臥位,患者平臥位時(shí),雙手置于體側(cè),膝關(guān)節(jié)伸直,足尖用力向里勾,每次持續(xù)用力1 min左右,緩慢放下,雙足交替進(jìn)行。每次鍛煉3~5個(gè),每天鍛煉3~5次,次數(shù)逐漸增加,以防肌肉萎縮。抬高患肢,患肢下墊軟枕,直至患者可以下地活動(dòng)。術(shù)后為患者進(jìn)行被動(dòng)功能練習(xí)。搬動(dòng)患者時(shí)需將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起,以防骨折脫位,及早向患者宣教預(yù)防骨折脫位的重要性,使之從思想上提高認(rèn)識(shí),并告知具體注意事項(xiàng),以加強(qiáng)防范意識(shí)。本組未發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折脫位。病情允許時(shí),每2 h翻身或更換肢體位置1 次。減少受壓的骨突部位,預(yù)防褥瘡。術(shù)后早期下床活動(dòng)應(yīng)有家屬在旁守護(hù),以防意外。

2結(jié)果

10例手術(shù)時(shí)間40~90 min,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間20~48 h,術(shù)后住院6~8 d,無腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)中結(jié)石取盡率100%,術(shù)后切口恢復(fù)良好,術(shù)后1個(gè)月經(jīng)膀胱鏡拔出雙J管。術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查無結(jié)石殘留,彩超及靜脈腎盂造影腎積水明顯減輕,輸尿管無狹窄,腎功能恢復(fù)正常。髖關(guān)節(jié)功能障礙無加重。

3討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病、多發(fā)病,是泌尿系結(jié)石中的一種常見類型,臨床上將輸尿管結(jié)石分為上、中、下段結(jié)石,不同部位、不同情況的結(jié)石有相應(yīng)的治療方法。其中輸尿管中段結(jié)石的治療方法有：內(nèi)科排石治療、體外沖擊波碎石、開放手術(shù)取石、輸尿管鏡下碎石術(shù)、后腹腔鏡下取石術(shù)。目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及和微創(chuàng)器械的改進(jìn),對(duì)于輸尿管中段結(jié)石的首選治療是體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石術(shù),但對(duì)于嵌頓性結(jié)石的治療,則可采用輸尿管鏡下碎石術(shù)、后腹腔鏡下取石術(shù),開放手術(shù)取石術(shù)。對(duì)于在停留時(shí)間較長的輸尿管中段結(jié)石,結(jié)石處輸尿管常存在扭曲,結(jié)石周圍多有息肉形成,因?yàn)橄⑷獾拇嬖谥麦w外沖擊波碎石將結(jié)石粉碎亦無法排除,輸尿管的扭曲及息肉更是造成經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石失敗的常見原因[1]。

根據(jù)EAU/AUA指導(dǎo)小組得出的結(jié)論,在特殊情況下或同時(shí)需開放手術(shù)處理的因素時(shí),采用輸尿管切開取石術(shù)[2]。然而,在處理復(fù)雜性結(jié)石(如腎盂輸尿管連接部梗阻、長段輸尿管狹窄)的情況下,在體位擺放困難(嚴(yán)重的肢體攣縮和病態(tài)肥胖)的情況下,開放手術(shù)是良好的治療選擇。本組10例術(shù)中均采用平臥位,與側(cè)臥位和俯臥位相比,可以減少術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)壓迫,能最大限度保護(hù)髖關(guān)節(jié)。與開放輸尿管切開取石術(shù)相比,腹腔鏡取石術(shù)后并發(fā)癥較低、出血少、疼痛少、住院時(shí)間及恢復(fù)期縮短、美容效果更好[3-6]。然而,與體外震波碎石相比,由于腹腔鏡手術(shù)的侵襲性,存在較長恢復(fù)時(shí)間和更嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),有研究建議腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)并不作為第一線治療,而可以用于復(fù)雜性結(jié)石的治療[2]。

通過本組10例的治療效果,結(jié)合文獻(xiàn)分析,我們認(rèn)為：開放手術(shù)對(duì)于合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的嵌頓性輸尿管中段結(jié)石,在其他微創(chuàng)方法或微創(chuàng)設(shè)備不足的情況下,仍是首選方法。采用腹直肌旁切口可以最大限度減少肌肉纖維的橫斷,減少創(chuàng)傷,對(duì)腹部肌肉力量保護(hù)有一定益處；術(shù)中采取平臥位,減少了體位對(duì)心肺功能的影響；腹膜外入路手術(shù)路徑對(duì)腸道功能干擾較??；開放手術(shù)可同時(shí)處理結(jié)石合并輸尿管狹窄的情況,以上因素均對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有利。

綜上所述,經(jīng)腹直肌旁切口是治療輸尿管中段結(jié)石的一種有效方法,具有安全、對(duì)肌肉損傷小、療效確切的優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)于合并雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙的特殊患者,在體外震波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石較為困難時(shí),是一種理想的選擇。

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(收稿日期:2014-06-26)

文章編號(hào)1004-0188(2015)02-0176-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.024

中圖分類號(hào)R 691.4

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