夏富林，郭 蕾，劉齊貴，李 新，朱海念，張新元，彭敬茹，蘇文娟，刀 紅，張文滔

專人管理與配合對開展輸尿管軟鏡治療的優(yōu)勢

夏富林，郭 蕾，劉齊貴，李 新，朱海念，張新元，彭敬茹，蘇文娟，刀 紅，張文滔

目的 配合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術順利完成，延長軟鏡使用壽命，減少術后患者并發(fā)癥發(fā)生。方法 回顧性分析562例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術術中配合及與軟鏡維護管理。結果 562例手術中482例順利碎石，其中43例通過臺上討論，采用非常規(guī)方法等成功碎石，其余手術為檢查、活檢等，均達到預期目的。結論 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是治療上尿路結石的有效方法之一;有效護理配合是手術順利的保證，可延長軟鏡壽命，而且能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

輸尿管軟鏡;管理;手術配合

輸尿管軟鏡可以輕松到達上尿路每個部位，在上尿路疾病的診斷和治療中有重要價值。輸尿管軟鏡可以處理輸尿管硬鏡無法到達或不適于體外碎石的腎盂腎盞結石［1］，所以輸尿管軟鏡技術已成為處理復雜性上尿路結石、特別是腎盂腎盞內結石的重要手段之一［2］。但輸尿管軟鏡價格昂貴、操作精細、對術者要求高等因素在一定程度上影響這項技術的開展與普及，這就要求術者、手術護士及助手全力配合，避免操作損壞軟鏡，克服手術操作的困難，減少可能給患者帶來并發(fā)癥的行為?，F(xiàn)將筆者參與562例輸尿管軟鏡手術配合的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2012年10月～2013年11月筆者配合進行輸尿管軟鏡檢查及鈥激光碎石562例，成功碎石482例，其中二次碎石28例;輸尿管軟鏡檢查39例，未找到結石或只見到鈣化斑13例，輸尿管嚴重狹窄軟鏡無法進入5例(反復輸尿管導管及支架擴張后二次手術均成功)，發(fā)生尿源性膿毒血癥5例，激光傷及腎盞致出血19例。通過醫(yī)護嚴密配合，無一例導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，患者最終全部康復出院，單條輸尿管軟鏡壽命平均手術臺次超過100臺。

1.2 配合方法

1.2.1 術前準備 術前訪視患者，評估患者情況，包括患者年齡、心肺功能、近期有無發(fā)熱及患者主觀感受。查看患者尿常規(guī)，評估有無顯性泌尿系統(tǒng)感染;查看患者腹部B超及平片，了解結石大小、腎積水情況等;查看患者有無傳染病史，為手術用物及術后處置準備。交代患者術前注意事項，包括禁食水;若是長期服用降血壓藥的患者，可用少許水服用降壓藥。

1.2.2 術中準備及配合 (1)患者準備:患者進入手術室后，與患者溝通，減輕其緊張情緒，擺截石位，建立靜脈通道，配合麻醉師進行麻醉。(2)用物準備:檢查鈥激光機(科醫(yī)人100 WA+)電源及機器有無故障，準備200型光纖;用光纖檢測器檢查光纖的透光度，有斑點時要格外小心，斑點多既影響激光功率，還容易造成光纖及激光主機內的保護鏡同時損壞，需更換光纖;檢查光纖柔韌度，因外力可造成光纖潛在損傷，使光纖在激光發(fā)射時從潛在損傷部位發(fā)射或因光纖斷裂而損傷軟鏡;用光纖剝離器及切割器將光纖前端玻璃纖維露出2 mm左右，以利于激光碎石等;準備好輸尿管推送鞘、超滑導絲、輸尿支架、輸尿管導管、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡，備好可加壓沖水裝置，之前留有輸尿管支架時準備異物鉗。(3)配合要點:與術者共同核對患者信息及手術部位，確保手術部位準確;輸尿管鏡進入輸尿管置入超滑導絲時，協(xié)助助手保證超滑導絲到達腎盂而不往后退;如使用戊二醛浸泡消毒，提醒醫(yī)生必須用注射器將軟鏡內殘余戊二醛沖凈;當輸尿管狹窄、推送鞘無法進入腎盂、輸尿管軟鏡發(fā)現(xiàn)狹窄無法進入時，配合醫(yī)生從軟鏡內置入一超滑導絲，導絲通過輸尿管狹窄段后，在導絲引導下輸尿管軟鏡通過狹窄處。如果醫(yī)生是初學者，則可提醒醫(yī)生用此方法;但這種情況下沖水壓力必須控制。

纖維軟鏡光導纖維比較細，導光效果比一般腔鏡要差，在軟鏡進入腎臟時，需加大光源的亮度，保證視野。找到結石時，一些初學者會直接插入光纖，有時經驗豐富者也會因為趕時間或者其他原因而忘記退鏡后置入光纖。在這些情況下，應提醒手術者先將軟鏡退至輸尿管推送鞘內，保證輸尿管軟鏡在伸直狀態(tài)下置入光纖，防止光纖進至軟鏡轉彎處損壞軟鏡，這是延長軟鏡壽命比較重要的一個措施之一。

在碎石過程中，根據(jù)石頭性狀調整鈥激光能量，我科曾經有病例在碎石過程中將激光能量調至2.0×50(100 W)，導致光纖及激光主機內的保護鏡同時損壞。當時并不清楚是因為能量太大，檢查光纖發(fā)現(xiàn)光纖有問題，更換1根新光纖，結果新?lián)Q的光纖也損壞，給科室造成了嚴重的損失，最終用昂貴的教訓才換來答案。200 μm光纖的功率不得超過40 W，能量不得超過1.0 J，頻率不超過 40 Hz，否則將可能損壞激光保護鏡和光纖。

在碎石及沖水過程中，手術者可能專注于做手術，經常會忽略一些細節(jié)，如觀察推送鞘內出水是否通暢，出水不暢時提醒醫(yī)生做相應處理，以保證腎內低壓狀態(tài)。在視野不清需加壓沖洗時，更要細心觀察鞘內出水情況;發(fā)現(xiàn)有腎積膿等明顯感染情況時，密切觀察患者生命體征，必要時術中監(jiān)測體溫。

1.2.3 經驗分享 (1)避免手術當天拔支架管患者直接做軟鏡，因為部分血尿較重的患者，可能輸尿管鏡軟鏡進入腎臟后視野不清。對血尿較重患者，可門診先行輸尿管支架取出，1 w后住院行輸尿管軟鏡碎石或治療。(2)本組病例中3例B超和腹部平片(KUB)有結石，但輸尿管軟鏡進入腎臟后只見到一金黃色點狀鈣化斑，但用較小激光能量燒灼鈣化斑處發(fā)現(xiàn)其后面幾位目標盞及結石，推測其原因為盞頸因結石刺激黏膜增生導致閉合。(3)通過術前用輸尿管支架擴張、使用輸尿管推送鞘及配合傳統(tǒng)進輸尿管軟鏡法，能提高輸尿管狹窄者軟鏡檢查或碎石的成功率。(4)本組病例中2例第一次輸尿管鏡發(fā)現(xiàn)嚴重輸尿管狹窄，只能通過F3輸尿管導管及較細超滑導絲，通過先留置能放置的輸尿管導管，擴張2 w后換F4輸尿管導管，再2 w后換F4輸尿管支架，依次擴張，最后得以成功。

2 結果

通過護士與醫(yī)生的嚴密配合，輸尿管軟鏡使用壽命在不斷延長，現(xiàn)在我科輸尿管軟鏡用于鈥激光碎石等治療手段的使用壽命最長的已達到近200臺次。562例患者中，43例通過護士與醫(yī)生的討論最終使要放棄的手術得以成功，減少了患者再次手術，也減輕了患者的痛苦及經濟負擔。所有手術無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，全部康復出院。

3 體會

輸尿管軟鏡不但對＜2 cm腎結石有絕對優(yōu)勢，對于處理輸尿管上段結石及上尿路的檢查診斷也具有較強優(yōu)勢，即使輸尿管鏡碎石術中結石被移位至腎盂腎盞也可同時有效治療［3］。筆者自2008年開始在本院鈥激光手術室工作以來，配合過2萬余臺泌尿外科腔鏡相關手術，協(xié)助醫(yī)生完成多臺原本要放棄的手術，我們的體會是:一個有經驗的腔鏡室護士，對于提高輸尿管軟鏡檢查及治療的成功率、延長輸尿管軟鏡的使用壽命、減少并發(fā)癥的發(fā)生，有著極其重要的作用。要造就一個有經驗的腔鏡室護士，就必須對設備專人專管，使其對設備性能及手術步驟了如指掌。

［1］葉利洪，陳水良，蔣小強，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結石［J］.山西醫(yī)藥雜志，2010(4):298-299.

［2］劉齊貴，麻韋青，張文滔，等.輸尿管軟鏡技術的臨床應用［J］.中國誤診學雜志，2011，11(13):3053-3055.

［3］劉齊貴，張文滔，段娟，等.輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎結石的療效觀察［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(3):239-241.

R 691.4

A

1004-0188(2015)02-0171-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.021

成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院院長基金項目(2012YG01);成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院創(chuàng)新基金項目(2013YG201)

650032昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科

劉齊貴，E-mail:iorangetao@163.com

2014-07-30)