苗 冰，謝建福

病理性賭博(gambling disorder，GD)是一種以持續(xù)、不能控制賭博沖動為特征的漸進(jìn)性慢性精神障礙[1]。 往往引起諸多不良后果，如經(jīng)濟(jì)問題、心理問題（焦慮、內(nèi)疚、抑郁、自殺傾向等）、工作家庭關(guān)系障礙等。

1 概述

賭博根據(jù)其程度可分為普通賭博和病理性賭博，前者指以社交娛樂為目的的一般賭博，后者則伴隨著難以控制的強烈渴望，表現(xiàn)為沉溺于賭博相關(guān)的事和想法，影響個人生活和社會功能[2]，在美國精神醫(yī)學(xué)會《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第五版中，由第4 版中“他處未分類的沖動控制障礙”類別[3]更改為“物質(zhì)相關(guān)和成癮性障礙”類別[4]。 國內(nèi)尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，國（境）外不同地區(qū)該問題發(fā)生率為0.2%～5.3%[5]。

有些人認(rèn)為病理性賭博無法治療[1]，僅有不到10%的患者會尋求正規(guī)治療[6]。而國外大量實證研究顯示，病理性賭博是可以被成功治療的[7-9]。鑒于國內(nèi)對病理性賭博的研究文章較少，治療性實證研究尚無，本文對病理性賭博的治療做一綜述。

2 篩查和評估（screening and assessment）

篩查作為重要的二級預(yù)防手段，可識別存在病理性賭博問題的個體。 目前使用最多的篩查工具為South Oaks Gambling Screen(SOGS)[10]、Problem Gambling Severity Index（PGSI）[11]、Brief Biosocial Gambling Screen(BBGS)等。 這些量表靈敏度（≥0.83）和特異性（≥0.75）均較高[3]，具有較好的篩查能力和準(zhǔn)確性。 以PGSI 為例， 該量表包含9 個條目，如“你有沒有借錢或者賣東西去賭博？”，每個條目根據(jù)頻率評為0（從沒）、1（有時）、2（大多數(shù)時候）、3（總是）分，量表總分≥8 則GD 可能性大，需進(jìn)一步評估確診。 研究顯示該量表靈敏度0.83，特異性1.0[11]。

評估是貫穿治療的要素，也是治療開始的關(guān)鍵步驟。其目的是提供明確的診斷、評價目前的治療需求[12]。 以Gambling Treatment Outcome Monitoring System(GAMTOMS)為例，它評估了與治療計劃和預(yù)后相關(guān)的各個方面，包括賭博頻率、精神健康、經(jīng)濟(jì)狀況、法律問題與治療動機等，它還包含DSM-IV 的診斷條目，其靈敏度達(dá)到0.96，特異性0.95[13]。 通過篩查和評估能夠為治療開展提供信息，并指導(dǎo)治療方案的確立。

3 治療

病理性賭博癥一般被看做綜合征（syndrome），單一的治療方法很難起到很好的效果，往往需要心理治療、藥物治療、財政、教育及自助措施等同時應(yīng)用，才能取得比較有效的治療效果[1]。

3.1 簡要治療 （brief treatment） 簡要治療可能并不被看做治療。 研究者對于那些符合GD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不愿意參加正規(guī)治療的患者進(jìn)行了簡要治療，治療方式包括通過電話進(jìn)行簡要的動機訪談（一種通過鼓勵來訪者探索并解決其內(nèi)心矛盾而增強其行為動機、誘發(fā)其行為改變的會談技術(shù))，通過電子郵件給予的認(rèn)知行為治療自助手冊等，并在1 年、2 年后進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)起到了一定的效果[14]。目前，通過電話和網(wǎng)站給予個體相應(yīng)咨詢和指導(dǎo)是比較普遍的方式（如美國、英國、加拿大、澳大利亞），因此，應(yīng)該進(jìn)一步開展相應(yīng)的實證研究[3]。

3.2 心理治療 目前研究中最為支持、被認(rèn)為最有效的心理治療是認(rèn)知行為治療（CBT）[15-16]，CBT 也是目前GD 治療最普遍、最保險的治療方案[17]。 認(rèn)知行為治療包含多種方式（短程/長程、個體/團(tuán)體）、多種技術(shù)，無固定程序[12]。研究者對25 項使用CBT 或CBT 其中的治療要素開展的實證研究進(jìn)行了Meta 分析， 結(jié)果表明，GD 患者在接受了無論是行為治療，還是認(rèn)知治療；無論是個人、團(tuán)體，還是自我指導(dǎo)治療之后，癥狀均有較明顯改善[7]。 行為治療認(rèn)為GD 的形成原因在于形成了相關(guān)行為的功能性強化（引起生理喚醒、回避現(xiàn)實、帶來收益），其目的在于調(diào)整行為與強化之間的關(guān)系。具體策略包括：減少現(xiàn)實回避、高風(fēng)險情境暴露、挑戰(zhàn)病理性思維的行為實驗、不同領(lǐng)域技能培養(yǎng)（如自信建立、問題解決技能、放松技術(shù)）。 通過綜述，研究者認(rèn)為行為治療中想象脫敏療法對于GD 的治療較為有效[7]。認(rèn)知治療聚焦于修正與GD 相關(guān)的歪曲認(rèn)知，如高估獲勝可能性、認(rèn)為能夠控制賭博結(jié)果的錯覺、相信輸幾次之后以后能贏（賭博者謬論）以及對獲勝記憶的選擇偏倚等等[18]。 認(rèn)知行為療法的目標(biāo)在于通過改變他們的這種錯誤認(rèn)知，進(jìn)而調(diào)整行為，且性價比較高，具有長遠(yuǎn)收益，可針對性強化治療[16]。 CBT 還能夠增強其他治療方法的效果，研究顯示，藥物治療合并心理治療效果優(yōu)于單獨治療方法[1]，同時還能夠通過提高治療依從性，進(jìn)而使治療更好完成、賭博支出更低、病理性賭博癥狀更少[19]。

家庭治療的效果也得到驗證。 以薩提亞家庭治療為例， 薩提亞家庭治療旨在通過一系列方法實現(xiàn)個人內(nèi)在、人際、代際、精神領(lǐng)域之間的和諧。 通過對24 個家庭進(jìn)行薩提亞家庭治療，不僅改善了GD 的行為，而且對伴侶關(guān)系也有所改善[20]。 但目前研究較少，尚不能定論。

研究顯示，單獨再發(fā)預(yù)防（relapse prevention）也有一定效果[21]。 再發(fā)預(yù)防指與患者討論再發(fā)賭博行為的高危影響因素和原因，一旦發(fā)現(xiàn)再發(fā)賭博行為危險性較高，則立即與來訪者共同制定充分的治療計劃，以解決這些危險因素。 精神分析治療、 厭惡療法、12 步匿名賭博治療（gamblers anonymous, GA）、自我驅(qū)逐（self-exclusion，通過賭場自我驅(qū)逐申請） 等方法也被應(yīng)用在GD 的治療中，但研究較少、樣本小，研究支持較弱[21]。GA 由12 步匿名戒酒法演化而來， 其核心信念認(rèn)為這種賭博成癮是終生的，要求個體承認(rèn)控制賭博沖動的無力，樹立共同目標(biāo)，日復(fù)一日的相互理解和支持， 并在有所改善時進(jìn)行慶祝和鼓勵。GA 經(jīng)常被作為其他治療方式的輔助手段，經(jīng)常與再發(fā)預(yù)防合用[22]。

3.3 藥物治療 目前針對病理性賭博有一系列治療藥物， 如阿片受體拮抗劑、 選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，如氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林）、心境穩(wěn)定劑和安非他酮[23]。 一項病理性賭博藥物治療的Meta 分析綜述了18 項相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)藥物治療相比安慰劑治療顯示出更好的效果。 但文章同時指出，安慰劑效應(yīng)亦較明顯[24]。 由于能夠調(diào)節(jié)中腦-邊緣系統(tǒng)的多巴胺傳導(dǎo)，阿片受體拮抗劑（納曲酮和納美芬）的治療效應(yīng)研究較多，目前多項雙盲、對照研究表明，其在降低賭博渴望、減少賭博思維和行為上有較好療效[25-26]。 在一項開放性研究中，43 個GD 患者經(jīng)過托吡酯、安非他酮、納曲酮治療后，停藥后隨訪6 個月未產(chǎn)生復(fù)發(fā)[27]。 而另一項對于非典型抗精神病藥奧氮平和安非他酮的研究顯示，其治療效果與安慰劑并無顯著差異[28]。對于哪種藥物治療效果最好尚沒有共識，目前往往針對患者合并的相關(guān)精神癥狀進(jìn)行治療[29]，因此SSRIs 藥物也較為常用。 目前尚無心理治療和藥物治療效果對比的研究，但普遍認(rèn)為藥物治療合并心理治療與家庭治療時效果最好[1]。

3.4 教育宣傳 病理性賭博涉及群體廣泛， 在很多國家， 都是通過信息宣傳達(dá)到提高相關(guān)知識和防范意識，但并沒有直接證據(jù)顯示，宣傳教育能作為預(yù)防或治療病理性賭博的有效措施。 Wohl 等[30]通過一個短片對教育宣傳的有效性進(jìn)行研究，短片包含老虎機如何運作、設(shè)置賭金限制的意義及避免賭博問題的策略等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)個體在觀看影片后1 d 表現(xiàn)出更能夠堅守賭金限制、 更少的歪曲認(rèn)知、更傾向健康的賭博方式。

3.5 負(fù)責(zé)任賭博組織 （responsible gambling programs）負(fù)責(zé)任賭博指個人根據(jù)自身情況及所處環(huán)境明智而理性的決定參與賭博的方式。 一些人群比較容易產(chǎn)生病理性賭博行為，而且一旦產(chǎn)生，對他們來說危害也較大，如青少年、老人、男子、少數(shù)民族和窮人。 國外有大量的負(fù)責(zé)任賭博組織， 如NCRG （National Center for Responsible Gaming）、RGC (Responsible Gambling Council)等，這些組織可以評估和描述病理性賭博預(yù)防、治療、家庭信息提供的需求，同時為存在賭博問題的人提供病理性賭博相關(guān)知識信息、救助機構(gòu)、咨詢支持等。目前我國尚無這樣的機構(gòu)存在，相關(guān)的知識宣教、救助支持基本空白。

4 小結(jié)

病理性賭博可帶來諸多不良結(jié)果，有必要為此類患者提供有效的治療。過去15 年，國外對于病理性賭博的研究有所增加，病理性賭博者的求醫(yī)行為也有所增加。 國內(nèi)的研究則相對空白。 今后的研究應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行：明確心理治療起效的關(guān)鍵因素；合并治療（心理治療合并藥物治療）的有效程度有待進(jìn)一步驗證；藥物對于病理性賭博者的病理渴望、 冗思及負(fù)性感受的治療作用究竟如何；患者整體改變意愿、 改變的具體階段如何影響治療結(jié)果；發(fā)病機制的模型以及如何根據(jù)其選擇治療干預(yù)措施等。

[1] Rizeanu S. Pathological gambling treatment-review [J]. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 2015, 187： 613-618.

[2] 李仁軍, 劉炳倫, 邊延艷. 病理性賭博的研究進(jìn)展[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 21(4)： 314-316.

[3] Hodgins DC, Stea JN, Grant JE. Gambling disorders [J]. The Lancet, 2011, 378(9806)： 1874-1884.

[4] Reilly C, Smith N. The evolving definition of pathological gambling in the DSM-5 [J]. National Center for Responsible Gaming, 2013, 1： 1-6.

[5] Wardle H, Sproston K, Orford J, et al. British gambling prevalence survey 2007 [R]. London： National Centre for Social Research,2007：82-86.

[6] Slutske WS, Blaszczynski A, Martin NG. Sex differences in the rates of recovery, treatment-seeking, and natural recovery in pathological gambling： results from an Australian communitybased twin survey[J]. Twin Research and Human Genetics, 2009,12(5)： 425-432.

[7] Gooding P, Tarrier N. A systematic review and meta-analysis of cognitive-behavioural interventions to reduce problem gambling：hedging our bets [J]? Behaviour Research and Therapy, 2009, 47(7)： 592-607.

[8] Hodgins DC, Toneatto T, Makarchuk K, et al. Minimal treatment approaches for concerned significant others of problem gamblers：a randomized controlled trial [J]. Journal of Gambling Studies,2007, 23(2)： 215-230.

[9] Rychtarik RG, McGillicuddy NB. Preliminary evaluation of a coping skills training program for those with a pathological-gambling partner [J]. Journal of Gambling Studies,2006, 22(2)： 165-178.

[10] Lesieur HR, Blume SB. The South Oaks Gambling Screen(SOGS)： a new instrument for the identification of pathological gamblers [J]. The American Journal of Psychiatry, 1987, 144(9)：1184-1188.

[11] Ferris J, Wynne H. The Canadian problem gambling index[R].Ottawa： Canadian Centre on Substance Abuse, 2001：22-34.

[12] Thomas S, Merkouris S, Dowling N, et al. Guideline for screening, assessment and treatment in problem gambling[R].Melbourne： Monash University, 2011：31-39,66-70.

[13] Stinchfield R, Winters KC, Botzet A, et al. Development and psychometric evaluation of the gambling treatment outcome monitoring system (GAMTOMS) [J]. Psychology of Addictive Behaviors, 2007, 21(2)： 174-184.

[14] Hodgins DC, Currie SR, Currie G, et al. Randomized trial of brief motivational treatments for pathological gamblers： more is not necessarily better [J]. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2009, 77(5)： 950.

[15] Grant JE, Potenza MN. Commentary： illegal behavior and pathological gambling [J]. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law Online, 2007, 35(3)： 302-305.

[16] Rizeanu S. The efficacy of cognitive-behavioral intervention in pathological gambling treatment [J]. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 2014, 127： 626-630.

[17] Walker MB. Problems in measuring the effectiveness of cognitive therapy for pathological gambling[J]. Journal of Gambling Studies,2005, 21(1)： 79-90.

[18] Toneatto T. Cognitive psychopathology of problem gambling[J].Substance Use & Misuse, 1999, 34(11)： 1593-1604.

[19] Milton S, Crino R, Hunt C, et al. The effect of compliance-improving interventions on the cognitive-behavioural treatment of pathological gambling [J]. Journal of Gambling Studies, 2002, 18(2)： 207-229.

[20] Lee BK, Rovers M. Bringing torn lives together again： effects of the first congruence couple therapy training application to clients in pathological gambling[J]. International Gambling Studies, 2008,8(1)： 113-129.

[21] Chambless DL, Ollendick TH. Empirically supported psychological interventions： controversies and evidence [J].Annual Review of Psychology, 2001, 52(1)： 685-716.

[22] Korn DA, Shaffer HJ. Practice guidelines for treating gambling-related problems [R]. Boston： Massachusetts Council on Compulsive Gambling, 2004：22-23.

[23] Iancu I, Lowengrub K, Dembinsky Y, et al. Pathological gambling： an update on neuropathophysiology and pharmacotherapy [J]. CNS Drugs, 2008, 22(5)： 406.

[24] Pallesen S, Molde H, Arnestad HM, et al. Outcome of pharmacological treatments of pathological gambling： a review and meta-analysis [J]. Journal of Clinical Psychopharmacology,2007, 27(4)： 357-364.

[25] Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. A double-blind, placebocontrolled study of the opiate antagonist, naltrexone, in the treatment of kleptomania [J]. Biological Psychiatry, 2009, 65(7)：600-606.

[26] Grant JE, Odlaug BL, Potenza MN, et al. Nalmefene in the treatment of pathological gambling： multicentre, double-blind,placebo-controlled study [J]. The British Journal of Psychiatry,2010, 197(4)： 330-331.

[27] Dannon PN, Lowengrub K, Musin E, et al. 12-month follow-up study of drug treatment in pathological gamblers： a primary outcome study [J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2007,27(6)： 620-624.

[28] Black DW, Arndt S, Coryell WH, et al. Bupropion in the treatment of pathological gambling： a randomized, double-blind,placebo-controlled, flexible-dose study [J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2007, 27(2)： 143-150.

[29] Hollander E, Pallanti S, Allen A, et al. Does sustained-release lithium reduce impulsive gambling and affective instability versus placebo in pathological gamblers with bipolar spectrum disorders[J]? Am J Psychiatry, 2005, 162(1)： 137-145.

[30] Wohl MJA, Christie KL, Matheson K, et al. Animation-based education as a gambling prevention tool： correcting erroneous cognitions and reducing the frequency of exceeding limits among slots players[J]. Journal of Gambling Studies, 2010, 26(3)： 469-486.