費建平，于 暉，齊 峰，彭志堅，宋 文

批量燒傷救治強調(diào)早期救治[1]和團隊協(xié)作[2]。2014 年8 月2 日燃爆群體性災(zāi)害事件中，在2 h 以內(nèi)，我院對37 例中、重度及特重度燒傷傷員進行積極有效的早期救治，取得確切、滿意效果。 現(xiàn)對救治組織工作進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 基本情況 本次共接收37 例傷員，年齡22～57 歲，男25 例，女12 例；燒傷面積（TBSA）≤20%者3 例，≥30%者2 例，≥50%者32 例； 合并呼吸道損傷34 例。 均于事件后30～60 min 內(nèi)送入本院，院前只做簡單物理降溫處理。

1.2 早期救治方法

1.2.1 快速開放靜脈通道， 進行早期補液抗休克治療，同時進行抗菌治療 入院后，于90 min 內(nèi)迅速完成深靜脈穿刺置管34 例。以中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測結(jié)合尿量、尿色的觀察指導(dǎo)補液，維持尿量在50～80 ml/h，不低于30 ml/h[3]。 統(tǒng)一在第1 h 內(nèi)輸入復(fù)方林格液1000 ml，第2 h 輸入菲克雪濃500 ml，同時將頭孢替安2.0 g 加入100 ml 生理鹽水內(nèi)緩慢靜滴。

1.2.2 充分吸氧，防止誤吸，進行早期緊急氣管插管 入院后統(tǒng)一鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為5 L/min，保證每一床有兩名護士看護， 準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引裝置，及時清除口咽嘔吐、分泌物。 34 例合并呼吸道損傷的傷員均在90 min 內(nèi)完成氣管插管，2 例呼吸衰竭傷員即刻進行氣管插管并呼吸機控制呼吸。

1.2.3 快速創(chuàng)面處理 剪去殘留在體表焦化及污染的衣服，剃除殘余毛發(fā)及松脫焦化的表皮，以生理鹽水浸潤的棉墊、紗布墊擦拭、清潔體表，然后用少量生理鹽水局部沖洗降溫；體表干潔后，以清潔棉墊覆蓋并以繃帶輕輕縛住，注意繃帶不可扎實。 頭、頸、顏面及燒傷嚴(yán)重的四肢、胸壁予以暴露，并注意四肢關(guān)節(jié)保持功能位； 頸項以下軀干以清潔的輕薄棉被覆蓋保溫。 創(chuàng)面處理時間控制在20 min 以內(nèi)。

1.3 早期救治的組織實施

1.3.1 分區(qū)域、 多中心救治 我院急診中心就診及處置區(qū)域面積為170 m2， 另有清創(chuàng)室20 m2開通連結(jié)。 標(biāo)準(zhǔn)配備13 床，配有呼吸機4～6 床，可同時容納收留23 床患者。 本次全院緊急動員，全程參與搶救的麻醉科、急診科、重癥監(jiān)護科、呼吸科的醫(yī)師24 名，還有大量手術(shù)室、急診室、重癥監(jiān)護室、外科等輔助救護的醫(yī)護人員。 根據(jù)建筑格局將急救中心分成在同一空間內(nèi)、相互聯(lián)通又獨立運營的5 個區(qū)域，每個區(qū)域有床位4～6 張，每個區(qū)域有創(chuàng)面處理小組、氣道保護及氣管插管小組、中心靜脈開放與維護小組、輸液小組、心理安撫小組等。 在各區(qū)域內(nèi)保持人員相對穩(wěn)定，避免現(xiàn)場混亂、擁堵與差錯。

1.3.2 強調(diào)多科室協(xié)作 創(chuàng)面處理由骨創(chuàng)傷外科醫(yī)師和腦外科醫(yī)師（我院無燒傷科）完成；麻醉科醫(yī)師完成深靜脈穿刺后， 由外科醫(yī)師進行縫合固定，床位責(zé)任護士（每床固定2 名）準(zhǔn)備補液并調(diào)節(jié)輸液速度。 氣管插管前，由手術(shù)室護士準(zhǔn)備氣管導(dǎo)管并對喉鏡片消毒處理，抽好靜脈鎮(zhèn)靜用藥，床位責(zé)任護士準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引管；氣管插管完成后，由重癥監(jiān)護室的護士塞入牙墊、氣囊注氣并以繃帶繩扣固定導(dǎo)管，防止滑脫。 呼吸科醫(yī)師對是否合并呼吸道損傷及通氣狀況進行評估，決定是否進行輔助呼吸。 傷員轉(zhuǎn)運前由呼吸科醫(yī)師和重癥監(jiān)護室醫(yī)師進一步評估，并配備?？坪粑芾砣藛T陪同轉(zhuǎn)運。

1.3.3 合理人員分配， 做到定向投放 作為基層醫(yī)院，我院無燒傷科，平時散發(fā)個例只做簡單創(chuàng)面冷卻處理后，即轉(zhuǎn)院治療。 面對大量重度燒傷傷員，短時間內(nèi)視覺沖擊較大，相應(yīng)的技術(shù)操作、技能水平下降。 因此，現(xiàn)場救治人員挑選與組織很重要。

醫(yī)護人員采取全院統(tǒng)一調(diào)配，在保證1 名傷員固定2 名護士護理的基礎(chǔ)上，根據(jù)各治療小組實際救治流程、需求配備人員。 醫(yī)護人員的配備，注意原科室人員之間的固定搭配， 可以提高工作效率；注意急診室專科護士與外援護士的搭配，利于熟悉急診路徑及器械裝備的安裝與操作；高年資護師與年輕護士的搭配，利于年輕護士心理情緒的穩(wěn)定。 手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、急診科和腦外科等平素較多接觸危重?fù)尵葌麊T的科室人員心理素質(zhì)較好，以他們?yōu)橹黧w，盡量不選擇工作時間未滿3 年的年輕護士，以防遺留心理應(yīng)激反應(yīng)。

現(xiàn)場設(shè)置急救調(diào)度中心：由醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)骨干2～3 人構(gòu)成，配備擴音設(shè)備，哪個工作區(qū)域缺少人員、物資可及時向其反映，并由其通過擴音設(shè)備向后勤保障部門或預(yù)備人員喊話通知，做到人員和物質(zhì)的定向投放。

1.4 其他保障措施 （1）成立現(xiàn)場指揮小組。負(fù)責(zé)人員調(diào)度、物資供應(yīng)、綠色通道開放、現(xiàn)場治安維護、轉(zhuǎn)運安排及外聯(lián)信息通暢，完善和優(yōu)化現(xiàn)場傷員的分流和救治，加強現(xiàn)場與指揮協(xié)調(diào)中心的信息交流[4]。 （2）成立現(xiàn)場專家工作組。 ?？萍夹g(shù)力量的前伸，有利于提高救治成功率[5]。 在接診第1 例傷員的0.5 h 后，瑞金醫(yī)院燒傷科專家就到達急診中心，制定統(tǒng)一的救治方案與步驟：統(tǒng)一用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，禁止使用碘伏、創(chuàng)傷膏涂抹創(chuàng)面，以免給后期燒傷病情的評判帶來障礙；由于我院沒有焦痂切開減張的經(jīng)驗，在氣管插管后，對于關(guān)鍵部位予以暴露和開放覆蓋， 有利于轉(zhuǎn)運后及時焦痂切開減張；熱燒傷創(chuàng)面?zhèn)? h 內(nèi)都有冷療的指征[6]，此次燃爆傷傷員燒傷面積大，應(yīng)同時考慮大量體液丟失所伴隨的體溫下降，因而要求加快創(chuàng)面處理速度，及時以清潔、輕薄、干爽敷料覆蓋創(chuàng)面，防止體液丟失；入院即給予高流量吸氧，防止嘔吐誤吸；撤除葡萄糖鹽水，早期輸入復(fù)方林格液1000 ml，后續(xù)考慮使用代血漿及血制品；保留導(dǎo)尿；燃爆傷吸入性損傷可能性大，所有傷員都要求有效氣道開放（氣管內(nèi)插管）等。 （3）快速檢診分類。 此次燃爆傷多為燒傷體表面積超過30%的重度以上傷員，接診時，采用簡易“半分法”評估燒傷面積[7]：＞1/2 或＜1/2、1/4～1/2、＜1/4。 重點關(guān)注頭頸、顏面部燒傷狀況。 根據(jù)傷員的意識狀態(tài)、語言應(yīng)答能力、肢體反應(yīng)、呼吸循環(huán)狀態(tài)等按輕、中、重、危重進行分級評估，重度與危重?zé)齻麄麊T必須及時給予生命支持。 對每一位傷員編發(fā)號牌，一床一號，記錄姓名、性別、年齡、初步傷情評判、接診時間、轉(zhuǎn)出時間、轉(zhuǎn)運去向等基本信息。

2 結(jié)果

2 h 內(nèi)完成37 例傷員的創(chuàng)面處理，對合并呼吸道損傷的34 例實施了中心靜脈穿刺置管和氣管插管，4 例采用呼吸機輔助呼吸；2 例特重?zé)齻麄麊T8 h 后轉(zhuǎn)運，3 例輕癥傷員留院觀察，其余32 例均于2 h 內(nèi)轉(zhuǎn)運至上級?？漆t(yī)院。 48 h 內(nèi)死亡1 例。

3 討論

在這次突發(fā)大批量燒傷傷員的早期救治過程中，也暴露出我單位的一些不足之處。

3.1 認(rèn)識不足、 人員準(zhǔn)備不充分 各臨床科室對批量燒傷救治主觀能動性不夠， 在最初的10 min，僅委派低年資醫(yī)護人員進入急救中心。 低年資醫(yī)護人員心理準(zhǔn)備不充分，面對患者出現(xiàn)“無從施救”的狀態(tài)。 他們的驚恐是其本身心理創(chuàng)傷的表現(xiàn)，而這種驚恐情緒也會傳染其他醫(yī)護人員甚至患者。 相反，高年資醫(yī)護人員鎮(zhèn)定、有序的處置可以起到穩(wěn)定現(xiàn)場情緒的作用。 第1 例困難條件下深靜脈穿刺的成功、第1 例緊急氣管插管的成功，都極大地鼓舞現(xiàn)場每1 位參加救護人員的士氣。

3.2 物資配備不充分 （1）搶救用專科器械類型配備不足。 開始只配備ID=7.0 的氣管插管導(dǎo)管，由于頸項、咽喉及聲門水腫，必須使用管徑較細的氣管導(dǎo)管 （ID=5.5～6.0）；34 例合并呼吸道損傷患者屬于緊急困難氣管插管，普通喉鏡片達不到氣管插管的顯露要求， 需要采用翹頭喉鏡片完成氣管插管；顏面部燒傷水腫、 顳頜關(guān)節(jié)水腫導(dǎo)致張口受限，需要采用可視喉鏡（GlideScope）或者帝視（Discope）內(nèi)窺鏡等可視化技術(shù)、設(shè)備才能完成氣管插管。 （2）創(chuàng)面處理的輔料不足。 創(chuàng)面處理過程中，以生理鹽水浸潤紗布、紗布墊輕柔擦拭、清潔創(chuàng)面，需要大量的輔料。 清潔后創(chuàng)面的包扎和關(guān)節(jié)部位功能位的保護，也需要大量的輔料。

3.3 缺乏燒傷急救的培訓(xùn)與演練 （1）燒傷早期創(chuàng)面處理不規(guī)范，沿襲外科清創(chuàng)或者骨科創(chuàng)傷的處理方式，燒傷創(chuàng)面過度清潔，且大量使用碘伏等有色、刺激性消毒液，或者使用燙傷膏全身涂抹等錯誤處置。幸虧燒傷專家組及時糾正。（2）創(chuàng)面處理后留下大量的廢棄物在急救中心堆積，使得急救現(xiàn)場污穢、混亂、地面濕滑，空氣中碳化、煙煤嗆鼻氣味，影響搶救人員情緒。 （3）缺少早期心理干預(yù)的人員與方法。 燒傷早期，患者處于極度驚恐之中，需要更多的心理撫慰，才能更有效地配合各項救治處置的實施。

總之，中、重度以上燒傷的救治中，燒傷后最初的2～4 h 被稱為白金時間段， 其處置的正確與否直接影響到最后的病死率[8]。 為了達到快速、正確、充分、有效的救治目的，應(yīng)緊緊圍繞早期補液抗休克、早期氣道開放與保護、 早期創(chuàng)面處理這三個重點，采用分區(qū)域、 多中心和多科室協(xié)作的救治模式，加快診治流程，快速轉(zhuǎn)運分流，提高48 h 生存率，減少總體傷亡率。 日常燒傷急救的培訓(xùn)與演練，可以提高突發(fā)批量燒傷救治的處置能力。

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