黃春泉，張萬平

（1.東莞康華醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞　030000；2.山西省第二人民醫(yī)院）

輸尿管軟、硬鏡聯(lián)合鈥激光在尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用

黃春泉1，張萬平2

（1.東莞康華醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞030000；2.山西省第二人民醫(yī)院）

目的：探討不同部位尿路結(jié)石合理選擇使用輸尿管軟、硬鏡的治療效果。方法：回顧分析2012年10月-2014年12月170例泌尿系結(jié)石患者的臨床資料，170例尿路結(jié)石患者中，腎結(jié)石46例、輸尿管上段結(jié)石40例、輸尿管下段結(jié)石54例、膀胱結(jié)石30例。結(jié)果：3例腎下盞結(jié)石患者手術(shù)失??；1例輸尿管下段結(jié)石患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管上端擴張，腎盂積水，2例輸尿管下段結(jié)石伴腎積水患者，術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，并有1例術(shù)中出現(xiàn)休克，術(shù)中經(jīng)抗感染、抗休克治療后均好轉(zhuǎn)。其余病例均一次性手術(shù)成功，無并發(fā)癥。結(jié)論：合理使用輸尿管軟、硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療尿路結(jié)石療效可靠，可最大程度地減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間。

鈥激光；輸尿管軟、硬鏡；尿路結(jié)石

本研究回顧分析了我院2012年10月-2014年12月輸尿管軟硬鏡聯(lián)合鈥激光治療的170例泌尿系結(jié)石患者的臨床資料，療效滿意，報告如下。

1　材料與方法

1.1一般資料本組共170例患者，年齡20-60歲。46例腎結(jié)石（腎盂結(jié)石22例，腎盞結(jié)石24例），腎盂結(jié)石直徑為0.5-1.5cm，腎盞結(jié)石0.5-0.8cm；40例輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石直徑0.8-1.3cm；54例輸尿管下段結(jié)石，結(jié)石直徑0.8-1.3cm；膀胱結(jié)石30例，直徑0.5-2.0cm。部分輸尿管結(jié)石病例有不同程度腎積水或集合系統(tǒng)分離。所有患者術(shù)前行尿液、血液和結(jié)石分析等實驗室檢查，B超、尿路平片、靜脈尿路造影，如不顯影行逆行造影及泌尿系CT明確診斷。

1.2手術(shù)方法所有患者采用腰麻加連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取截石位，常規(guī)會陰皮膚消毒，鋪無菌巾單。采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡、德國鉑立（PolyDiagnost company，Germany）可拆卸組合式輸尿管軟鏡和鈥激光發(fā)射器（科瑞達公司），電視影像監(jiān)視系統(tǒng)（Wolf公司）。

1.2.1膀胱結(jié)石：直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入膀胱，生理鹽水低壓灌注，找到結(jié)石后，插入550?m鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光能量參數(shù)為20Hz/15w，能量0.8-1.2J，將結(jié)石擊碎至＜4mm，再插入電切鏡鞘F26，在電切鏡直視下清除被擊碎的結(jié)石。

1.2.2輸尿管下段結(jié)石：直視下輸尿管鏡經(jīng)尿道進入膀胱，經(jīng)患側(cè)輸尿管開口置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入硬性輸尿管鏡，到達結(jié)石部位后，將鈥激光光纖（550?m）經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入至結(jié)石處（生理鹽水低壓灌注，另接延長管連接輸尿管鏡注水口，50ml注射器人工行脈沖式灌注沖洗，在保持視野清晰的前提下，最大限度降低灌注壓力，減少結(jié)石移入腎盂的幾率，并注意定時放水）。調(diào)整碎石參數(shù)為20Hz/10-20w，能量0.8-1.2J，將結(jié)石擊碎至粉末狀。輸尿管內(nèi)置入6-7 F雙J管一根，術(shù)后使用抗生素24h。

1.2.3腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石：輸尿管硬鏡F9.8進鏡擴張輸尿管，然后經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管鞘（Cook公司），軟鏡循鞘逆上至輸尿管上段或腎盂。生理鹽水低壓灌注，另接延長管連接輸尿管鏡注水口，50ml注射器人工行脈沖式灌注沖洗。如為輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中使用軟鏡套石籃于結(jié)石近端，以防止碎石時結(jié)石向近端移位，便于鈥激光進行碎石。直接置入200?m光纖進行碎石，調(diào)整鈥激光能量參數(shù)為10Hz/10w。如為腎結(jié)石，要分別檢查上、中、下盞尋找結(jié)石，隨后置入200?m光纖進行碎石。常用20w功率，從結(jié)石周邊開始—即“蠶食碎石法”。碎石后輸尿管置入6-7 F雙J管一根，術(shù)后使用抗生素24h。

2　結(jié)果

170例患者中，3例腎下盞結(jié)石患者手術(shù)失敗，1例腎下盞結(jié)石（0.4cm）患者未找到結(jié)石，另2例腎盞結(jié)石患者光纖抵達結(jié)石部位后接觸不良，碎石失敗；1例輸尿管下段結(jié)石患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管上端擴張，腎盂積水，2例輸尿管下段結(jié)石伴腎積水患者，術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，并有1例術(shù)中出現(xiàn)休克，術(shù)中經(jīng)抗感染、抗休克治療后均好轉(zhuǎn)。其余病例均一次性手術(shù)成功，無并發(fā)癥?；颊呤中g(shù)平均時間40min（10-70min），平均住院3d（2-4d），術(shù)后2-4w拔除雙J管。術(shù)后B超：輸尿管結(jié)石患者腎盂積水癥狀明顯減輕或消失。

3　討論

輸尿管軟、硬鏡聯(lián)合鈥激光治療尿路結(jié)石應(yīng)具體情況具體分析，如何合理運用應(yīng)根據(jù)尿路結(jié)石的位置、大小、硬度及病人的病情做出綜合分析和判斷。

Karlsen等［1］提出，輸尿管軟鏡更適于處理＜20mm的腎、輸尿管上段結(jié)石，因此，對于腎結(jié)石直徑＜20mm的患者，應(yīng)首選輸尿管軟鏡治療，特別是極度肥胖者。腎結(jié)石較大且硬度較高的，手術(shù)的風(fēng)險會相應(yīng)增加，可以分次手術(shù)。對于鹿角狀腎結(jié)石，目前經(jīng)皮腎鏡的療效優(yōu)于輸尿管軟鏡，但有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險，并發(fā)癥也多（如術(shù)中、術(shù)后出血、漏尿、腎周膿腫和術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕形成）；并且，只有具備介入技術(shù)的醫(yī)院才能開展此項手術(shù)，特殊病人（如伴有副腎動脈等解剖異常）有時有丟掉患腎或生命的危險。相比較而言，輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、有效和并發(fā)癥少等優(yōu)點，輸尿管軟鏡良好的彎曲功能，可進入腎孟和各個腎盞直視下檢查及碎石。但是，輸尿管軟鏡也有其局限和不足，如腎盞頸口狹窄或閉塞，輸尿管軟鏡的彎曲度受經(jīng)軟鏡工作通道置入的光纖、取石鉗等的影響，可能會導(dǎo)致無法完全看清腎下盞結(jié)石，致使碎石失?。换蛘哂捎谀I盂、腎盞夾角過小，影響輸尿管鏡末端的自由轉(zhuǎn)向，光纖抵達結(jié)石部位接觸不良，導(dǎo)致碎石失敗；而對于大的腎結(jié)石耗時長，可增加感染的幾率，同時也增加了軟鏡的損耗。

對于輸尿管上段結(jié)石，多采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石。如果采用輸尿管硬鏡處理結(jié)石，有很多不利因素，部分病人用管徑F8/9.8輸尿管硬鏡不能上行，從而導(dǎo)致無法碎石。因為輸尿管開口或壁內(nèi)段口徑較小，到達輸尿管中、上段的行程長，用管徑F8/9.8輸尿管硬鏡置入越深，進鏡阻力越大，強行進鏡容易致輸尿管穿孔、撕脫、袖套狀剝脫等并發(fā)癥［2］。同時，在碎石過程中上段結(jié)石易進入腎盂，導(dǎo)致碎石失敗。用管徑F6/7.5輸尿管硬鏡容易到達結(jié)石部位，但工作通道小，不利于操作。而輸尿管軟鏡可避免上述不足，輸尿管軟鏡鏡體纖細、能主動彎曲，即使輸尿管扭曲也可順利進鏡；而且，輸尿管軟鏡具有靈活轉(zhuǎn)角，即使輸尿管上段結(jié)石上移入腎臟，也可繼續(xù)進行碎石治療，避免了輸尿管硬鏡治療需改用其他治療方法的尷尬。對于輸尿管上段結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石成功率高、軟鏡損耗小，不足之處是能量小、耗時較長。

對于輸尿管下段結(jié)石，輸尿管硬鏡鈥激光碎石有很大的優(yōu)越性，尋找結(jié)石容易，用管徑F8/9.8輸尿管硬鏡直接置入輸尿管內(nèi)，可以用較粗的光纖及較大的激光能量，碎石時間快，碎石效率高。對于膀胱結(jié)石，鈥激光碎石有較大的優(yōu)越性。但需要注意的是，不論是輸尿管上段或下段結(jié)石，如伴發(fā)腎、輸尿管積水，術(shù)前要密切注意患者有無發(fā)熱、血象升高、尿液檢查異常等表現(xiàn)。如有尿路感染跡象可根據(jù)情況先行患側(cè)輸尿管內(nèi)置入雙J管引流，或腎盂穿刺造瘺引流，待感染控制后再行碎石，否則可能會因注水壓過高導(dǎo)致敗血癥，嚴重時還可能導(dǎo)致中毒性休克的發(fā)生。另外，術(shù)前腎、輸尿管積水時間較長，可致上尿路動力學(xué)減弱，有可能致術(shù)后輸尿管擴張仍存在一段時間。

總之，對于腎、輸尿管和膀胱結(jié)石的治療，可分別針對不同的情況選擇合適的治療方法，輸尿管軟鏡兼顧微創(chuàng)、高效的特點，但因工作腔道小、進入光纖細、鈥激光能量較小，適于腎、輸尿管上段中小結(jié)石的治療，輸尿管硬鏡工作腔道大、進入光纖粗、鈥激光能量大，碎石效率高適于輸尿管下段及膀胱結(jié)石的治療。

［1］Karlsen SJ，Renkel J，Tahir AR，et al.Extracorporeal shockwave lithotripsy versus ureteroscopy for 5- to 10-mm stones in the proximal ureter： Prospective effectiveness patient-preference trial［J］.J Endourol，2007，21（1）：28-33.

［2］池笑雨，王剛，何水清，等.經(jīng)皮腎或經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（10）：921-922.

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1004-6879（2015）06-0489-03

2015-01-26