丁志良，方建新，趙 齊，黃 敏

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·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

基于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能結(jié)業(yè)考核及分析

丁志良，方建新，趙 齊，黃 敏

目的 了解2006—2011屆蘇州市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床技能結(jié)業(yè)考核情況，并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析。方法 于2009年7月—2014年7月，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)對(duì)蘇州市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行臨床技能結(jié)業(yè)考核，比較并分析6年來(lái)各站點(diǎn)的合格情況。結(jié)果 (1)2006—2011屆共有192名全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員參加了臨床技能結(jié)業(yè)考核，病史采集、體格檢查、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)、基本技能操作、X線片解讀及心電圖解讀的總合格率分別為89.1%(171/192)、72.9%(140/192)、87.0%(167/192)、87.5%(168/192)、98.4%(189/192)、67.7%(130/192)及66.7%(128/192)。(2)各站點(diǎn)總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=112.99，P<0.002 4)。體格檢查的總合格率與病史采集、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)及基本技能操作的總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.002 4)；X線片解讀的總合格率與病史采集、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)及基本技能操作的總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.002 4)；心電圖解讀的總合格率與病史采集、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)及基本技能操作的總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.002 4)；基本技能操作的總合格率與病史采集、體格檢查、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)、X線片解讀及心電圖解讀的總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.002 4)。(3)6年來(lái)體格檢查(χ2=7.56，P=0.007)、X線片解讀(χ2=14.98，P<0.001)及心電圖解讀(χ2=19.63，P<0.001)的合格率逐年提高。結(jié)論 蘇州市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員結(jié)業(yè)考核的總合格率較高，但各站點(diǎn)間差異較大，體格檢查和輔助檢查結(jié)果解讀是薄弱環(huán)節(jié)。OSCE能夠充分考察學(xué)員的臨床技能、“三基”水平、對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解和應(yīng)用能力、臨床思維能力，可以提高全科醫(yī)師對(duì)臨床技能的重視程度，增強(qiáng)臨床帶教效果。

全科醫(yī)生；規(guī)范化培訓(xùn)；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

丁志良，方建新，趙齊，等.基于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能結(jié)業(yè)考核及分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1552-1554,1559.[www.chinagp.net]

Ding ZL,Fang JX,Zhao Q,et al.Final assessment on clinical skills in standardized training for general practitioners based on objective structured clinical examination and its analysis[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1552-1554,1559.

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核分為筆試和臨床技能考核兩部分，蘇州市立醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地受江蘇省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心委托，承擔(dān)了蘇州市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核中的臨床技能考核部分。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)最早由Harden等[1]于1975年提出，是一種以客觀方式評(píng)估學(xué)生臨床能力的考核方式，要求被考核者在模擬臨床場(chǎng)景和規(guī)定時(shí)間內(nèi)，根據(jù)程式化的臨床技能操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)模型、SP或患者完成一系列臨床操作，具有較高的真實(shí)性、客觀性、全面性、可重復(fù)性及公平性。本基地采用OSCE對(duì)學(xué)員的臨床知識(shí)、技能及職業(yè)態(tài)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析2006—2011屆學(xué)員在各站點(diǎn)的合格情況，并探討OSCE在臨床技能考核中的可行性和優(yōu)越性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以192名2006—2011屆蘇州市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為研究對(duì)象。其中，男86名，女106名。所有學(xué)員均于2009年7月—2014年7月參加由蘇州市立醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地集中組織的臨床技能結(jié)業(yè)考核。

1.2 研究方法 采用OSCE對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床技能進(jìn)行結(jié)業(yè)考核，比較并分析6年來(lái)各站點(diǎn)合格情況。

1.2.1 OSCE的組織實(shí)施 根據(jù)江蘇省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心的統(tǒng)一部署，在全省統(tǒng)一考核時(shí)間、考核形式、考核內(nèi)容及考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，確定考核場(chǎng)地、配備考核設(shè)備和用具、制定考核流程、培訓(xùn)考官和標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patient，SP)。每次考核均認(rèn)真組織、實(shí)施，全程在江蘇省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心人員督查下進(jìn)行。

1.2.2 OSCE的內(nèi)容和要求 OSCE共設(shè)置7個(gè)站點(diǎn)：(1)第1站為病史采集，第2站為體格檢查，均采用SP模擬門(mén)診接診，考核病例來(lái)源于臨床真實(shí)病例的內(nèi)、外、婦、兒常見(jiàn)病和多發(fā)病，重點(diǎn)突出全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐特點(diǎn)，以病史采集、系統(tǒng)體格檢查及重點(diǎn)?？茩z查為評(píng)分要點(diǎn)；(2)第3站為病例分析，根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果提出需要的輔助檢查，解讀提供的檢查結(jié)果，然后做出正確的診斷、鑒別診斷及治療方案，同時(shí)注意考核學(xué)員的醫(yī)患溝通能力和健康教育能力；(3)第4站為病歷書(shū)寫(xiě)，主要考核學(xué)員的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性和正確性；(4)第5站為基本技能操作，根據(jù)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，選擇臨床最為基本的操作項(xiàng)目，如心肺復(fù)蘇術(shù)、留置導(dǎo)尿管、外科基本操作(切開(kāi)、縫合、止血、四肢骨折外固定等)、內(nèi)科基本操作(胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等)及婦科雙合診等，隨機(jī)抽考1項(xiàng)，就操作規(guī)范性和熟練程度進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)分；(5)第6站為X線片解讀，包括判讀胸片、骨關(guān)節(jié)片、腹部平片及胸腹部CT片，以診斷的正確性、影像學(xué)描述規(guī)范性和完整性為評(píng)分要點(diǎn)；(6)第7站為心電圖解讀，包括心房肥大、心室肥大、心肌缺血、心肌梗死及心律失常的心電圖解讀，以診斷的正確性為評(píng)分要點(diǎn)。

1.2.3 OSCE的評(píng)分原則 考試時(shí)間為120 min，滿分為100分，60分為合格。各站點(diǎn)均制定了詳細(xì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，病史采集、體格檢查、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)、基本技能操作、X線片解讀及心電圖解讀的分值分別為20、25、20、5、20、5及5分，各站點(diǎn)的合格分?jǐn)?shù)為各站分值的60%。本著公平、公正的原則，每個(gè)站點(diǎn)同時(shí)由2位考官進(jìn)行評(píng)分，最終分值取2次評(píng)分的平均數(shù)?？己饲皩?duì)所有考官進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分質(zhì)量的一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.002 4；體格檢查、X線片解讀及心電圖解讀合格率的發(fā)展趨勢(shì)，采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)2006—2011屆共有192名全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員參加臨床技能結(jié)業(yè)考核，各年學(xué)員數(shù)分別為22、26、31、32、34及47名。病史采集、體格檢查、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)、基本技能操作、X線片解讀及心電圖解讀的總合格率分別為89.1%、72.9%、87.0%、87.5%、98.4%、67.7%及66.7%。(2)各站點(diǎn)總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=112.99，P<0.002 4)。體格檢查的總合格率與病史采集、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)及基本技能操作的總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.002 4)；與X線片解讀和心電圖解讀的總合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.002 4)。X線片解讀的總合格率與病史采集、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)及基本技能操作的總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.002 4)；與體格檢查和心電圖解讀的總合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.002 4)。心電圖解讀的總合格率與病史采集、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)及基本技能操作的總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.002 4)；與體格檢查和X線片解讀的總合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.002 4)?；炯寄懿僮鞯目偤细衤逝c病史采集、體格檢查、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)、X線片解讀及心電圖解讀的總合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.002 4，見(jiàn)表1)。(3)6年來(lái)體格檢查(χ2=7.56，P=0.007)、X線片解讀(χ2=14.98，P<0.001)及心電圖解讀(χ2=19.63，P<0.001，見(jiàn)表1)的合格率逐年提高。

3 討論

我國(guó)規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)制度推行“5+3”模式，規(guī)范化培養(yǎng)要以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，規(guī)范培養(yǎng)模式，統(tǒng)一培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件和資格考試。在追求培養(yǎng)數(shù)量的同時(shí)，更要注重培養(yǎng)質(zhì)量的提升，絕不能因?yàn)槿瞬艆T乏就降低考核標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入門(mén)檻。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，學(xué)科基礎(chǔ)薄弱，對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚無(wú)系統(tǒng)、全面的評(píng)估指標(biāo)體系[2-3]。培養(yǎng)和評(píng)價(jià)臨床能力一向是醫(yī)學(xué)教育研究的焦點(diǎn)，如何評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床能力是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作，也是數(shù)十年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育改革的重要研究?jī)?nèi)容[4]。

既往研究顯示，美國(guó)約有88%的醫(yī)學(xué)院在教學(xué)和考核過(guò)程中應(yīng)用OSCE[5]；在美國(guó)和加拿大，OSCE已經(jīng)被用作醫(yī)師資格證書(shū)考核中的一項(xiàng)重要內(nèi)容[6]。OSCE在我國(guó)也已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院在2003年引入OSCE，將其作為醫(yī)學(xué)生完成臨床實(shí)習(xí)后的考核方式[7]；江孫芳等[5]也在2009年將OSCE應(yīng)用于全科醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核中。

2009年，蘇州市立醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在全科醫(yī)師結(jié)業(yè)考核中引入OSCE，共設(shè)置7個(gè)站點(diǎn)，對(duì)學(xué)員的臨床能力進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)，包括臨床接診能力、病歷書(shū)寫(xiě)能力、分析并解決問(wèn)題能力、臨床操作能力及常見(jiàn)心電圖和X線片解讀能力。全科醫(yī)師要求掌握的是社區(qū)常見(jiàn)病和多發(fā)病，故設(shè)置的考核內(nèi)容難度并不大，但對(duì)學(xué)員基本功的要求較高。全科門(mén)診的輔助檢查設(shè)備較少，大型檢查設(shè)備短缺，所以詳細(xì)的病史和完整的體格檢查很重要，全科醫(yī)生應(yīng)具備根據(jù)病史和體格檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性特征，做出初步診斷的能力。同時(shí)，在影像學(xué)報(bào)告正式給出之前，全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)常規(guī)心電圖和X線片做出診斷和治療，在結(jié)業(yè)考核中，不僅要求學(xué)員寫(xiě)出影像學(xué)診斷，還要求學(xué)員給出完整的、規(guī)范的影像學(xué)描述。

本研究結(jié)果顯示，基本技能操作的總合格率比其他站點(diǎn)的總合格率高，這主要是因?yàn)槠綍r(shí)對(duì)學(xué)員的基本操作培訓(xùn)較多，特別是醫(yī)院臨床技能中心的建立，給學(xué)員提供了良好的機(jī)會(huì)。病史采集、病例分析及病歷書(shū)寫(xiě)的總合格率較穩(wěn)定，說(shuō)明學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)較為扎實(shí)，“三基”訓(xùn)練的加強(qiáng)使學(xué)員對(duì)整個(gè)模擬診療過(guò)程較為熟悉。學(xué)員的體格檢查和輔助檢查結(jié)果解讀能力比較薄弱，合格率不高，提示在培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)重視學(xué)員對(duì)體格檢查和輔助檢查結(jié)果解讀的能力。部分醫(yī)生在平時(shí)診療過(guò)程中過(guò)于依賴輔助檢查，忽視了體格檢查的重要性，或者只重視?？茩z查，輔助檢查往往只看報(bào)告結(jié)果，不重視詳細(xì)影像學(xué)描述，造成離開(kāi)報(bào)告就看不懂輔助檢查的尷尬局面。另外，體格檢查和輔助檢查結(jié)果解讀合格率較低的原因，也可能是考核要求較高。如在考核體格檢查時(shí)，要求學(xué)員做出全身各系統(tǒng)的規(guī)范檢查，同時(shí)要突出?？茩z查；X線片解讀和心電圖解讀考核中不僅要求學(xué)員寫(xiě)出正確的影像學(xué)診斷，還要求給出詳細(xì)的心電圖特點(diǎn)和影像學(xué)特點(diǎn)。輔助檢查結(jié)果解讀的分?jǐn)?shù)在總分中所占比例較低，對(duì)總分的影響不大，但仍可以反映出學(xué)員存在的問(wèn)題，也可以反映出培訓(xùn)的難點(diǎn)和薄弱點(diǎn)。自2009年第一次結(jié)業(yè)考核發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題后，基地對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容做了進(jìn)一步調(diào)整，加強(qiáng)了體格檢查和輔助檢查結(jié)果解讀的訓(xùn)練。雖然這3站在考核中成績(jī)?nèi)匀惠^差，但縱向比較已經(jīng)有了明顯提高。

作為居民健康的“守門(mén)人”，全科醫(yī)生應(yīng)不斷提高自身的

表1 2006—2011屆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能結(jié)業(yè)考核各站點(diǎn)合格情況〔n(%)〕

Table 1 Pass rates of final assessments on clinical skills in the 2006—2011 standard training for general practitioners based on OSCE in various training sites

年份(年)人數(shù)病史采集體格檢查病例分析病歷書(shū)寫(xiě)基本技能操作X線片解讀心電圖解讀20062217(77.3)13(59.1)16(72.7)16(72.7)20(90.9)10(45.4)8(36.4)20072621(80.8)16(61.5)20(76.9)22(84.6)25(96.2)14(53.8)14(53.8)20083126(83.9)21(67.7)24(77.4)23(74.2)31(100.0)19(61.3)19(61.3)20093229(90.6)24(75.0)30(93.7)30(93.7)32(100.0)22(68.7)22(68.7)20103432(94.1)27(79.4)32(94.1)31(91.2)34(100.0)26(76.5)26(76.5)20114746(97.9)39(83.0)45(95.7)46(97.9)47(100.0)39(83.0)39(83.0)合計(jì)192171(89.1)*▲140(72.9)▲167(87.0)*▲168(87.5)*▲189(98.4)*130(67.7)▲128(66.7)▲

注：與體格檢查、X線片解讀及心電圖解讀的總合格率比較，*P<0.002 4；與基本技能操作的總合格率比較，▲P<0.002 4臨床診治能力。全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核一方面是要評(píng)價(jià)學(xué)員對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握程度，另一方面也要檢驗(yàn)基地的教學(xué)質(zhì)量和培訓(xùn)內(nèi)涵，嚴(yán)把考核關(guān)，以考促培，提高培訓(xùn)質(zhì)量。OSCE的考核內(nèi)容和形式體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的診療特點(diǎn)，很好地考核了全科醫(yī)師的臨床診療思維和基本操作能力，是評(píng)價(jià)全科醫(yī)師知識(shí)、技能及職業(yè)態(tài)度的良好考核方式。同時(shí)，通過(guò)對(duì)考核結(jié)果的分析，可以了解到全科醫(yī)師各方面知識(shí)的掌握程度，指導(dǎo)臨床教學(xué)。

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(本文編輯：王鳳微)

Final Assessment on Clinical Skills in Standardized Training for General Practitioners Based on Objective Structured Clinical Examination and Its Analysis

DINGZhi-liang,FANGJIAN-xin,ZHAOQi,etal.

DepartmentofScienceandEducation,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou215002,China

Objective To conduct the final assessments on clinical skills in the 2006—2011 standard training for general practitioners in Suzhou and make analyses on the assessment results.Methods The final assessments on clinical skills of trainees who received 2006—2011 standardized training for general practitioners in Suzhou were carried out using objective structured clinical examination(OSCE) from July 2009 to July 2014.The pass rate of each training site in the six years was analyzed and compared.Results (1)A total of 192 trainees of 2006—2011 standardized training took part in the final assessments.The pass rates of medical history collection,physical examination,case analysis,medical record writing,clinical basic skills and operations,diagnostic decision-making based on x-ray films and electrocardiograms(ECGs) were 89.1%(171/192),72.9%(140/192),87.0%(167/192),87.5%(168/192),98.4%(189/192),67.7%(130/192)and 66.7%(128/192).(2)The overall pass rates of various training sites were significantly different from each other(χ2=112.99,P<0.002 4).The overall pass rate of physical examination was significantly different(P<0.002 4) from that of medical history collection,case analysis,medical record writing,and clinical basic skills and operations;the overall pass rate of diagnostic decision-making based on x-ray films was significantly different(P<0.002 4) from that of medical history collection,case analysis,medical record writing,and clinical basic skills and operations;the overall pass rate of diagnostic decision-making based on ECGs was significantly different(P<0.002 4) from that of medical history collection,case analysis,medical record writing,and clinical basic skills and operations;the overall pass rate of clinical basic skills and operation was significantly different(P<0.002 4) from that of medical history collection,physical examination,case analysis,medical record writing,and diagnostic decision-making based on ECGs and x-ray films.(3)The pass rates of physical examination(χ2=7.56，P=0.007),diagnostic decision-making based on x-ray films(χ2=14.98,P<0.001) and ECGs(χ2=19.63,P<0.001) remained an increasing trend in the six years.Conclusion The overall pass rate of the trainees in Suzhou is relatively higher,while large gaps exist among different training sites.The physical examination and diagnostic decision-making based on ECGs and x-ray films are the weak links for general practitioners.By using 0SCE,trainees could be comprehensively assessed on clinical skills,basic theories,basic medical knowledge,basic skills,understanding and application ability of medical knowledge and clinical thinking ability,in order to help general practitioners attach more importance on clinical skills and improve the clinical teaching effects.

General practitioners;Standardized training;Objective structured clinical examination

中國(guó)全科醫(yī)生發(fā)展專項(xiàng)研究課題(國(guó)衛(wèi)體改綜合便函[2013]125號(hào))； 蘇州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(SS201325)

215002 江蘇省蘇州市立醫(yī)院科教處

黃敏，215002 江蘇省蘇州市立醫(yī)院科教處；E-mail:2803301310@qq.com

R 192

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.018

2015-01-18；

2015-03-27)