董懿珍，張 偉，張 博

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·用藥指導(dǎo)·

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶陰性球菌檢出率與常用抗球菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)性分析

董懿珍，張 偉，張 博

目的 探討特殊耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性菌(MRCNS)與常用抗球菌藥物使用強(qiáng)度之間的相關(guān)性，為合理選用抗菌藥物，減少特殊耐藥菌的產(chǎn)生提供依據(jù)。方法 收集開封市兒童醫(yī)院2009—2013年5年內(nèi)細(xì)菌室上報(bào)數(shù)據(jù)和信息科抗菌藥物相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)MRSA、MRCNS年檢出率及常用抗菌藥物使用強(qiáng)度，二者相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析方法。結(jié)果 MRSA檢出率與夫西地酸(r=0.951，P=0.013)、阿奇霉素(r=0.896，P=0.04)使用強(qiáng)度均呈極強(qiáng)正相關(guān)；而與頭孢呋辛、頭孢替安使用強(qiáng)度均無相關(guān)性(r值分別為-0.837、0.561，P>0.05)。MRCNS檢出率與夫西地酸(r=0.980，P=0.03)、阿奇霉素(r=0.940，P=0.017)使用強(qiáng)度均呈極強(qiáng)正相關(guān)；而與頭孢呋辛、頭孢替安使用強(qiáng)度均無相關(guān)性(r值分別為-0.692、0.156，P>0.05)。結(jié)論 夫西地酸、阿奇霉素易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，不宜常規(guī)使用。嚴(yán)格控制臨床抗菌藥物使用，對(duì)延緩或避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生有積極的意義。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；耐甲氧西林凝固酶陰性球菌；檢出率；抗菌藥物使用強(qiáng)度；相關(guān)分析

董懿珍，張偉，張博 .耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶陰性球菌檢出率與常用抗球菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1587-1590.[www.chinagp.net]

Dong YZ,Zhang W,Zhang B.Correlation analysis between the detection rate of MRSA and MRCNS and the use intensity of common antibacterial drugs[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1587-1590.

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性球菌(MRCNS)是臨床常見的耐藥菌，兩種細(xì)菌流行給臨床治療帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)。有研究顯示，細(xì)菌耐藥率與用藥頻度(DDDs)間存在內(nèi)在關(guān)系，DDDs的增長(zhǎng)在一定程度上引起了耐藥率的上升[1]，本研究就開封市兒童醫(yī)院2009—2013年5年內(nèi)MRSA、MRCNS檢出率與常用抗球菌藥物使用強(qiáng)度之間的相關(guān)性進(jìn)行探討，為臨床合理應(yīng)用抗菌藥物、減少耐藥菌的產(chǎn)生、調(diào)整該院抗菌藥物品種提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 系2009—2013年該院各臨床科室送檢的標(biāo)本，包括血液、痰液、中段尿、陰道分泌物、支氣管鏡灌洗液、引流物、腦脊液等。標(biāo)本送檢和保存參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[2]。分析結(jié)果時(shí)剔除同一患者重復(fù)菌株，非無菌部位標(biāo)本(如痰液)只收集感染標(biāo)本菌株。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，來源于國家衛(wèi)生計(jì)生委。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]，將標(biāo)本接種到普通培養(yǎng)基上，放入37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。嚴(yán)格按照PHOENIX100型全自動(dòng)微生物分析儀儀器說明書對(duì)培養(yǎng)出的菌株進(jìn)行微生物鑒定。

1.3 MRSA、MRCNS的檢測(cè) 根據(jù)PHOENIX 100型全自動(dòng)微生物分析儀儀器分析結(jié)果，配套藥敏卡鑒定為MRSA 和MRCNS的菌株再用頭孢西丁藥敏紙片做Kirby-Bauer(K-B)法藥敏試驗(yàn)，以抑菌圈>20 mm確定為MRSA和MRCNS。

1.4 抗菌藥物使用強(qiáng)度的計(jì)算 收集計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)提供的抗菌藥物使用前10位藥物數(shù)據(jù)，院信息科統(tǒng)計(jì)的同期出院人數(shù)和平均住院日等數(shù)據(jù)，根據(jù)北歐國家的專家小組制定的解剖-治療-化學(xué)藥物分類系統(tǒng)(ATC)規(guī)定的抗菌藥物限定日劑量(DDD)計(jì)算主要抗菌藥物使用強(qiáng)度，即：某抗菌藥物使用強(qiáng)度=〔(該抗菌藥物消耗量/DDD值)/(同期出院患者數(shù)×平均住院日)〕×100。其大小可以測(cè)算住院人群暴露于某種抗菌藥物的廣度和強(qiáng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。MRSA、MRCNS檢出率與主要抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，r值0.8～1.0為極強(qiáng)相關(guān)；0.6～0.8為強(qiáng)相關(guān)；0.4～0.6為中等程度相關(guān)；0.2～0.4為弱相關(guān)；0.0～0.2為極弱相關(guān)或無相關(guān)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2009—2013年主要凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)檢出分布情況 2009—2013年表皮葡萄球菌在主要CNS中均占40%以上，溶血葡萄球菌占17.5%～29.7%(見表1)。

2.2 2009—2013年MRSA、MRCNS檢出情況 2009—2013年CNS檢出菌株數(shù)均大于金黃色葡萄球菌，CNS耐藥率高于金黃色葡萄球菌。2010年MRSA、MRCNS檢出率分別為42.3%和82.5%，其后逐年下降(見表2)。

2.3 2009—2013年常用抗球菌藥物使用頻度 據(jù)計(jì)算機(jī)信息統(tǒng)計(jì)顯示，該院常用抗球菌藥物為第二代頭孢菌素類、阿奇霉素和夫西地酸，可能因青霉素類耐藥率高、一代頭孢腎毒性而不作為兒科臨床首選品種。2011年頭孢呋辛的使用強(qiáng)度為5.89，其后逐年增長(zhǎng)；夫西地酸、阿奇霉素、頭孢替安使用強(qiáng)度分別為0.33、1.87、3.28，其后逐年減少(見表3)。

表1 2009—2013年主要凝固酶陰性葡萄球菌檢出分布情況 〔株數(shù)(%)〕

Table 1 Category distribution of major coagulase negative staphylococcus(CNS) from 2009 to 2013

年份(年)菌株數(shù)表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌木糖葡萄球菌其他*200916471(43.3)48(29.2)36(22.0)9(5.5)201017191(53.2)30(17.5)35(20.5)15(8.8)2011321147(45.8)88(27.4)21(6.5)65(20.3)2012378171(45.2)112(29.7)20(5.3)75(19.8)2013299137(45.8)64(21.4)24(8.00)74(24.8)

注：*其他包括路鄧葡萄球菌、耳葡萄球菌、頭葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌等

表2 2009—2013年MRSA、MRCNS檢出情況〔株數(shù)(%)〕

注：MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRCNS=耐甲氧西林凝固酶陰性菌

表3 2009—2013年常用抗球菌藥物使用強(qiáng)度

Table 3 Use intensity of common antistaphylococcic antibiotics from 2009 to 2013

年份(年)頭孢呋辛夫西地酸阿奇霉素頭孢替安200910.180.061.355.4220106.160.673.035.0420115.890.331.873.28201210.010.241.781.21201315.340.121.681.31

2.4 MRSA、MRCNS檢出率與抗菌藥物使用強(qiáng)度之間的關(guān)系 MRSA檢出率與夫西地酸(r=0.951，P=0.013)、阿奇霉素(r=0.896，P=0.04)使用強(qiáng)度均呈極強(qiáng)正相關(guān)；而與頭孢呋辛、頭孢替安使用強(qiáng)度均無相關(guān)性(r值分別為-0.837、0.561，P>0.05)。MRCNS檢出率與夫西地酸(r=0.980，P=0.03)、阿奇霉素(r=0.940，P=0.017)使用強(qiáng)度均呈極強(qiáng)正相關(guān)；與頭孢呋辛、頭孢替安使用強(qiáng)度均無相關(guān)性(r值分別為-0.692、0.156，P>0.05，見圖1～4)。

圖1 MRSA、MRCNS檢出率與頭孢呋辛使用強(qiáng)度之間的關(guān)系

Figure 1 Correlation between the detection rate of MRSA and MRCNS and the use intensity of cefuroxime

圖2 MRSA、MRCNS檢出率與夫西地酸使用強(qiáng)度之間的關(guān)系

Figure 2 Correlation between the detection rate of MRSA and MRCNS and the use intensity of fusidic acid

圖3 MRSA、MRCNS檢出率與阿奇霉素使用強(qiáng)度之間的關(guān)系

Figure 3 Correlation between the detection rate of MRSA and MRCNS and the use intensity of azithromycin

3 討論

葡萄球菌是臨床上常見的革蘭陽性球菌，根據(jù)凝固酶分型可以分為凝固酶陽性的葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。凝固酶陽性葡萄球菌常見的是金黃色葡萄球菌，可引起皮膚軟組織感染、肺炎、菌血癥、深部組織感染、胃腸炎等。20世紀(jì)60年代早期出現(xiàn)了MRSA，是在青霉素臨床應(yīng)用后，通過MECA基因獲得而產(chǎn)生的[3]。我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)2007—2009年度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示MRSA感染率分別為58.0%、55.9%、52.7%，在兒童中為14.8%～22.9%[4]。該院2010年MRSA感染率為42.3%，較之有明顯升高，2011年為27.7%，較之略有升高，之后逐年下降至9.3%，低于監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)。

圖4 MRSA、MRCNS檢出率與頭孢替安使用強(qiáng)度之間的關(guān)系

Figure 4 Correlation between the detection rate of MRSA and MRCNS and the use intensity of cefotiam

CNS是人體皮膚黏膜正常菌群之一，能產(chǎn)生一定致病能力的細(xì)菌粘質(zhì)，對(duì)光滑物體具有特殊的黏附作用，容易黏附于針頭、導(dǎo)管等器械上，兒科臨床因其自身特點(diǎn)，侵入性操作多，加之兒童自身免疫功能低下，以及其他醫(yī)源性因素，容易成為條件致病菌感染的主要宿主，該院CNS主要為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。近3年該院CNS引起的感染有逐年上升的趨勢(shì)，CNS檢出菌株數(shù)高于金黃色葡萄球菌，已經(jīng)成為該院主要的革蘭陽性球菌致病菌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。提示兒科臨床應(yīng)加強(qiáng)控感管理。

兒童各系統(tǒng)發(fā)育不完善，可選擇抗球菌藥物品種較單一，主要為β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。夫西地酸屬梭鏈孢酸類抗生素，為窄譜抗生素，對(duì)革蘭陽性菌活性強(qiáng)，因其毒性極低，罕見變態(tài)反應(yīng)，對(duì)腎功能和造血功能無影響，在兒科也廣泛應(yīng)用[7]。大環(huán)內(nèi)酯類和夫西地酸通過不同的機(jī)制阻礙細(xì)菌蛋白的合成起作用。該院MRSA、MRCNS檢出率與阿奇霉素、夫西地酸使用強(qiáng)度均呈極強(qiáng)正相關(guān)，印證了Kwan等[8]報(bào)道的抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成和環(huán)境刺激增加了耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。這種耐藥菌主要通過生物膜的作用，使葡萄球菌呈現(xiàn)慢性、持續(xù)性和反復(fù)性等生長(zhǎng)特點(diǎn)，可以保護(hù)細(xì)菌不受抗菌藥物的作用[9]。提示兒科臨床，阿奇霉素、夫西地酸容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

細(xì)菌耐藥不只與抗菌藥物使用強(qiáng)度有關(guān)，還可能與抗菌藥物的不合理應(yīng)用有密切關(guān)系[10]，與交叉耐藥等因素有關(guān)，2010年該院MRSA、MRCNS檢出率達(dá)最高，之后逐步下降，亦說明該院通過開展為期3年(2011—2013年)的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，設(shè)定頭孢呋辛為非限制級(jí)使用，頭孢替安、阿奇霉素為限制級(jí)使用，夫西地酸為特殊級(jí)使用抗菌藥物，同時(shí)加強(qiáng)臨床抗菌藥物合理使用管理，使該院限制級(jí)、特殊級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度逐年下降，對(duì)遏制細(xì)菌耐藥初見成效，因此，嚴(yán)格控制臨床抗菌藥物合理使用，對(duì)延緩或避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生有積極的意義。

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(本文編輯：崔沙沙)

Correlation Analysis Between the Detection Rate of MRSA and MRCNS and the Use Intensity of Common Antibacterial Drugs

DONGYi-zhen,ZHANGWei,ZHANGBo.

ClinicalMedicineDepartment,Children′sHospitalofKaifeng,Kaifeng475000,China

Objective To investigate the correlation between the detection rate of MRSA and MRCNS and the use intensity of common antibacterial drugs in order to provide references for rational selection and use of antibacterial drugs and reduce the generation of special drug-resistance bacteria.Methods We collected relevant data from the bacteriology lab and the information section of Children′s Hospital of Kaifeng from 2009 to 2013.The yearly detection rate of MRSA and MRCNS and the use intensity of common antibacterial drugs were calculated,and Pearson correlation analysis was conducted to examine the correlation between them.Results The detection rate of MRSA had a strong positive correlation with the use intensity of fusidic acid(r=0.951，P=0.013)and azithromycin (r=0.896，P=0.04)and had no correlation with cefuroxime(r=-0.837,P>0.05) and cefotiam (r=0.561，P>0.05).The detection rate of MRCNS had a strong positive correlation with the use intensity of fusidic acid (r=0.980，P=0.03)and azithromycin (r=0.940，P=0.017)and had no correlation with cefuroxime(r=-0.692,P>0.05) and cefotiam (r=0.156，P>0.05).Conclusion Azithromycin and fusidic acid are not inappropriate for routine use,for they are likely to induce drug resistance.The strict control on the use of clinic antibacterial drugs is of significance to delay or prevent bacterial drug resistance.

Methicillin-resistant staphylococcus aureus;Methicillin-resistant coagulase negative staphylococcus;Detection rate;Use intensity of antibacterial drugs;Correlation analysis

常州四藥臨床藥學(xué)科研基金(CZSYJJ110304)

475000河南省開封市兒童醫(yī)院臨床藥學(xué)科(董懿珍，張偉)，信息科(張博)

董懿珍，475000河南省開封市兒童醫(yī)院臨床藥學(xué)科；E-mail：kfxiaoyi@163.com

R 915.11

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.027

2015-01-20；

2015-03-02)