韓靜茵，王淑娟

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以突發(fā)肝損傷為主要表現(xiàn)的非職業(yè)性鉛中毒二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓靜茵，王淑娟

目的 報(bào)告2例以突發(fā)性肝損傷為主要表現(xiàn)的非職業(yè)性鉛中毒，以提高對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，做到早期診斷和治療。方法 分析杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院確診的2例以突發(fā)肝損傷為主要表現(xiàn)的非職業(yè)性鉛中毒患者的臨床資料，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果 非職業(yè)性鉛中毒可表現(xiàn)為突發(fā)肝損傷、血膽紅素升高，伴不同程度腹痛；經(jīng)驅(qū)鉛治療后癥狀消失。結(jié)論 對(duì)突發(fā)肝損傷、伴血膽紅素升高、不明原因腹痛患者應(yīng)考慮鉛中毒可能。

鉛中毒；肝損傷；診斷

韓靜茵，王淑娟.以突發(fā)肝損傷為主要表現(xiàn)的非職業(yè)性鉛中毒二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(11)：1349-1350.[www.chinagp.net]

Han JY，Wang SJ.Non-occupational lead poisoning with sudden liver damage as main manifestation and literature review：two cases report[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1349-1350.

職業(yè)性鉛中毒，是指鉛接觸行業(yè)工作者因鉛在體內(nèi)聚積而導(dǎo)致的急性或慢性中毒[1]。職業(yè)性鉛中毒常群體發(fā)病，有明確的鉛接觸史，多直接至職業(yè)病防治專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)就診，可很快得到確診。但生活性鉛中毒由于其臨床表現(xiàn)不典型或無(wú)特異性，中毒原因較為隱匿，較易誤診。本文通過(guò)對(duì)2例以突發(fā)肝損傷為主要表現(xiàn)的非職業(yè)性鉛中毒患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和分析，并檢索相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高綜合性醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)非職業(yè)性鉛中毒的診治認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，男，49歲，主因“尿黃、乏力4 d”于2014-05-07入院。外院查血紅蛋白146 g/L；血總膽紅素176.10 μmol/L，直接膽紅素107.90 μmol/L，間接膽紅素68.20 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶3 688 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶3 839 U/L；腹部B超示脂肪肝；腹部CT平掃示脂肪肝、肝小鈣化灶，雙腎周少許滲出改變、左腎結(jié)石、腹主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈鈣化。期間間斷臍周隱痛，經(jīng)相應(yīng)治療癥狀無(wú)緩解，轉(zhuǎn)至本科。追問(wèn)病史，患者起病前曾服用治療糖尿病的丸狀中藥偏方(后經(jīng)檢測(cè)證實(shí)鉛含量明顯增高)，持續(xù)1周，考慮“藥物性肝損傷”，查血鉛1 486.30 μg/L。腹部立位片顯示腹部多發(fā)結(jié)節(jié)致密影(見(jiàn)圖1)。參照GBZ37-2002診斷鉛中毒，予驅(qū)鉛治療1個(gè)療程，同時(shí)輔以通便潤(rùn)腸治療，查血總膽紅素107.00 μmol/L，直接膽紅素97.30 μmol/L、間接膽紅素9.70 μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶354 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶179 U/L，腹痛消失。

患者2，男，40歲，主因“肝功能異常半個(gè)月，腹絞痛6 d”于2014-01-13入院。外院查血淀粉酶305 U/L；血紅蛋白77 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞 2.7%；尿常規(guī)蛋白質(zhì)(+)0.3 g/L，尿膽原(+)34 μmol/L，尿膽紅素(+)17 μmol/L；血總膽紅素63.40 μmol/L，直接膽紅素29.80 μmol/L，間接膽紅素33.60 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶186 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶123 U/L；腹部B超示:(1)肝回聲增粗；(2)膽汁淤積；上腹部CT平掃示左腎結(jié)石。予抗感染、解痙對(duì)癥處理，癥狀無(wú)緩解，轉(zhuǎn)至本科。追問(wèn)病史，患者有使用錫壺裝黃酒，加熱后飲用和作為料酒加工菜肴的習(xí)慣。查尿鉛三項(xiàng)(隨機(jī)尿)尿鉛0.18 mg/L，δ-氨基乙酰丙酸脫水酶(δ-ALA)67.4 mg/L，尿糞啉(CP)(++++)。驅(qū)鉛試驗(yàn)：鉛32.28 mg/L，δ-ALA 59.2 mg/L，CP(++++)。鉛中毒診斷明確，予驅(qū)鉛治療1個(gè)療程后血肝酶正常，腹痛在治療第3天緩解。

注：A=治療前，B=驅(qū)鉛治療1個(gè)療程后

圖1 患者1腹部立位片(圖中亮點(diǎn)處為鉛的影像)

Figure 1 Upright abdominal radiographs of patient 1

2 討論

鉛進(jìn)入人體最主要的途徑是經(jīng)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)[2]。非職業(yè)性鉛中毒引起肝臟損傷多見(jiàn)于口服鉛或鉛化合物引起的中毒。本文2例患者均為經(jīng)消化道吸收，患者1發(fā)病前服用丸狀中藥偏方治療糖尿病，持續(xù)1周，所服藥物經(jīng)鑒定證實(shí)重金屬鉛含量嚴(yán)重超標(biāo)?；颊?有用錫壺裝黃酒，加熱后飲用習(xí)慣。錫壺并不是純錫制作，材質(zhì)中含有大量的鉛。研究顯示鉛在堿性環(huán)境中穩(wěn)定，但易溶解于酸[3]。錫壺中的鉛與酒中的醋酸化合成醋酸鉛，其水溶性易于腸道吸收，少部分吸收入血，以磷酸鉛等形態(tài)儲(chǔ)存于骨組織內(nèi)。當(dāng)血鉛水平不高或血鉛水平增高時(shí)間不長(zhǎng)時(shí)，患者無(wú)明顯癥狀。倘若長(zhǎng)期用錫壺裝酒并飲用，鉛不斷吸收入血，骨鉛水平增多，骨骼內(nèi)的磷酸鉛轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿釟溷U重新釋放入血，尤其在患者感染、發(fā)熱、饑餓、食酸堿性食物，或缺鈣、血鈣降低等情況下，骨鉛可短時(shí)間大量入血，引起鉛中毒。

鉛引起的肝功能損害表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高常以間接膽紅素升高為主。其機(jī)制是血鉛使1- 氨基酸-3 -酮戊酸代謝受阻，造成其大量蓄積，產(chǎn)生的自由基引起機(jī)體氧化損傷，同時(shí)鉛引起機(jī)體內(nèi)促凋亡蛋白Bax 表達(dá)增強(qiáng)，兩因素共同損害肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對(duì)其產(chǎn)生明顯的毒性損傷，并使肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致局部缺血，發(fā)生鉛中毒性肝病，引發(fā)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸和肝臟腫大[4]。

查閱既往文獻(xiàn)[5-10]及本文病例顯示，對(duì)于突發(fā)肝損傷，伴血膽紅素升高、不明原因腹痛患者，需排除內(nèi)科常見(jiàn)疾病，詳細(xì)詢問(wèn)病史(包括生活史、服藥史)，及早完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(如血尿鉛測(cè)定)，必要時(shí)行驅(qū)鉛試驗(yàn)，以早期明確診斷、緩解癥狀、促進(jìn)康復(fù)、減少致殘[11]。鉛中毒治療相對(duì)簡(jiǎn)單，有特效解毒藥，目前常用依地酸二鈉鈣1 g加入到5%葡萄糖溶液250 ml中緩慢靜脈滴注，3 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程間停藥3～4 d，同時(shí)輔以護(hù)肝護(hù)胃營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，一般預(yù)后良好。

此外需強(qiáng)調(diào)的是，近年文獻(xiàn)顯示民間藥方及草藥導(dǎo)致鉛中毒發(fā)生率呈增高趨勢(shì)[12]，一些常見(jiàn)的中藥如樟丹、鉛粉、鉛霜、黃丹、密陀僧等均含鉛，被用做治療某些頑固、難以治愈的慢性疾病的“秘方”和“偏方”。中草藥在培植及制作過(guò)程中由于缺乏嚴(yán)格的制作標(biāo)準(zhǔn)，缺少統(tǒng)一的規(guī)格要求與臨床監(jiān)測(cè)，難以確定服用劑量與療程，因而也增加了鉛中毒的危險(xiǎn)性。而在歐洲國(guó)家，盡管中草藥也大量被使用，但導(dǎo)致鉛中毒的情況很少，這一點(diǎn)值得關(guān)注。

[1]衛(wèi)生部.GBZ37-2002職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，2002.

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修回日期：2015-02-20)

(本文編輯：趙躍翠)

Non-occupational Lead Poisoning With Sudden Liver Damage as Main Manifestation and Literature Review：Two Cases Report

HANJing-yin，WANGShu-juan.

DiagnosisandTreatmentofDepartmentofOccupationalDisease，HangzhouRedCrossHospital，Hangzhou310003，China

Objective To make two case reports of non-occupational lead poisoning with sudden liver damage as main manifestation in order to raise awareness of the disease and promote early diagnosis and treatment.Methods Clinical data of two cases of non-occupational lead poisoning with sudden liver damage as main manifestation were collected from Hangzhou Red Cross Hospital and analyzed.Relevant literature were retrieved and reviewed.Results Symptoms of non-occupational lead poisoning include sudden liver damage,raise in hemobilirubin level and abdominal pain of varying degrees.These symptoms disappeared after lead-eliminating treatment.Conclusion For patients with sudden liver damage,raise in hemobilirubin level and abdominal pain with unknown reason,lead poisoning should be considered as a possible cause.

Lead poisoning;Liver injury;Diagnosis

310003浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院職業(yè)病科

韓靜茵，310003浙江省杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院職業(yè)病科；E-mail:hanjingyin@hotmail.com

R 595.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.031

2014-11-20；