姚 彌，齊建光，閆 輝，姜玉武，鄭家強(qiáng)

兒童是國家發(fā)展的未來，兒童人數(shù)占我國人口數(shù)量的1/5，兒童的衛(wèi)生保健在國家的衛(wèi)生事業(yè)中占有舉足輕重的地位。但是目前我國兒童健康衛(wèi)生服務(wù)未能滿足日益增長的兒童健康保健需求，在兒科門診普遍存在“看病難”的問題。造成這一問題非常重要的原因是兒童就醫(yī)的無序化及就醫(yī)模式的不合理，國內(nèi)許多專家學(xué)者也逐漸認(rèn)識(shí)到了這一問題［1－2］。但目前國內(nèi)尚缺少此方面系統(tǒng)性研究資料及數(shù)據(jù)。鑒于此，本研究選取北京市某三甲醫(yī)院普通兒科門診的患兒及其家屬、接診醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，了解該院普通兒科門診就診現(xiàn)狀及其影響因素，為優(yōu)化兒童就醫(yī)模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013－10－11 8:00～21:00北京大學(xué)第一醫(yī)院普通兒科門診就診的兒童及其家屬、接診醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)兒童年齡＜18歲;(2)普通兒科門診就診;(3)監(jiān)護(hù)人或家屬同意配合此研究。

1.2 方法 本研究為橫斷面調(diào)查。采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表格，調(diào)查前進(jìn)行小規(guī)模預(yù)調(diào)查，統(tǒng)一現(xiàn)場調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，集中培訓(xùn)調(diào)查員。收集調(diào)查對(duì)象一般資料，患兒就診的門診類型、掛號(hào)方式、等待時(shí)間、接診時(shí)間、就診原因、就診次數(shù)、就診距離、病程、疾病診斷、治療方式，家長與醫(yī)生對(duì)患兒病情嚴(yán)重評(píng)估等信息。對(duì)接診醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，疾病診斷應(yīng)用國際疾病分類(ICD－10)。由專職人員對(duì)原始資料進(jìn)行檢查，剔除不合格問卷。

1.3 倫理要求 本研究過程中遵守一般倫理原則，尊重隱私權(quán)和知情同意權(quán)，在接受調(diào)查前告知調(diào)查對(duì)象本研究的目的和內(nèi)容，自愿參與。調(diào)查采用匿名方式，對(duì)調(diào)查對(duì)象所提供信息給予保密，不用做本研究外的其他用途。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件雙人雙機(jī)錄入，采用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示;計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic回歸分析影響醫(yī)生評(píng)估患兒是否能夠就診于合格的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 本次共調(diào)查285位患兒家屬，問卷填寫完整者279份，應(yīng)答率為97.9%。其中上午 (8:00～12:00)調(diào)查132人 (47.3%)，下午 (12:00～17:00)調(diào)查107人 (38.4%)，晚上 (17:00～21:00)調(diào)查 40人(14.3%)。相應(yīng)接診醫(yī)生12位，其中專家門診6位，普通門診6位。就診兒童中男童145例 (52.0%)，女童 134例(48.0%);年齡 ＜18歲，中位數(shù)為5(2，8)歲;199例(71.3%)病程≤7 d，80例 (28.7%)病程＞7 d。陪同患兒就診的家屬中，父親占35.0%，母親占52.0%，祖父或外祖父占4.0%，祖母或外祖母占7.0%，其他占2.0%。父母文化程度:父親高中以下10.0%，高中12.0%，大學(xué)65.0%，碩士12.0%，博士1.0%;母親高中以下9.0%，高中16.0%，大學(xué)67.0%，碩士7.0%，博士1.0%。

2.2 患兒就診情況

2.2.1 患兒就診基本信息

2.2.1.1 門診類型 專家門診占45.5%(127/279)，普通門診占54.5%(152/279)。

2.2.1.2 掛號(hào)方式 就診時(shí)以掛號(hào)為主，占96.0% (268/279);其次為臨時(shí)加號(hào)，占2.9% (8/279);電話預(yù)約占1.1%(3/279)。

2.2.1.3 等待時(shí)間 (從到院至就診) 專家門診等待時(shí)間為62(30，165)min，普通門診為10(6，35)min;上午等待時(shí)間為32(12，72)min，下午為13(5，75)min，晚上為30(25，60)min?；純壕驮\等待時(shí)間平均為30(10，60)min，等待10 min以內(nèi)的患兒占15%(42/279)。

2.2.1.4 接診時(shí)間 接診＜5 min占42.9%(120/279)，5～10 min占 46.9% (131/279)，11～20 min占 9.5% (26/279)， ＞20 min占0.7%(2/279)。

2.2.1.5 首診和多次就診 因本次疾病首診的患兒占46.9%(131/279)，多次就診的患兒占53.1%(148/279)。多次就診的患兒之前就診的醫(yī)院中，本院占43.8%(122/279)，其他三甲醫(yī)院占27.3% (76/279)，兒童醫(yī)院占20.2% (56/279)，其他占8.7%(25/279)。

2.2.1.6 就診距離 患兒現(xiàn)住址距離本院＜3 km占28.2%(79/279)，3～6 km占35.3%(98/279)，7～10 km占17.4%(48/279)，＞10 km占10.1%(28/279)，非北京市就診兒童占9.0%(25/279)。

2.2.2 患兒就診主要原因、疾病診斷及治療方式

2.2.2.1 患兒就診主要原因 279例患兒就診原因前5位分別是發(fā)熱 (69例，24.7%)、咳嗽 (67例，24.0%)、復(fù)診(39例，14.0%)、僅開藥 (25例，9.0%)、腹瀉 (13例，4.6%)。普通門診因僅開藥患兒就診率明顯高于專家門診 (P＜0.05);夜間門診因發(fā)熱、腹瀉就診率明顯高于日間門診(P＜0.05，見表1)。

2.2.2.2 醫(yī)生給予患兒的主要疾病診斷 279例患兒疾病診斷前5位分別是上呼吸道感染 (107例，38.4%)、支氣管炎(30例，10.8%)、肺炎 (29例，10.4%)、腹瀉病/胃腸炎(26例，9.3%)、癲癇 (12例，4.3%)。專家門診與普通門診主要疾病就診率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);夜間門診上呼吸道感染、腹瀉病/胃腸炎就診率均高于日間門診 (P＜0.05，見表2)。

2.2.2.3 醫(yī)生給予患兒的治療方式 患兒以單純口服藥物治療為主，為175例 (62.7%)，回家觀察35例 (12.5%)，靜脈輸液32例 (11.5%)，單純霧化吸入17例 (6.1%)，轉(zhuǎn)至專家12例 (4.3%)，住院治療8例 (2.9%)。夜間門診單純口服藥物率高于日間門診 (P＜0.05，見表3)。

2.2.3 患兒家屬對(duì)看病困難程度的總體印象 49.1%(137/279)的家屬認(rèn)為看病很容易/容易，35.8%(100/279)認(rèn)為一般，15.1%(42/279)認(rèn)為很困難/困難。

2.3 患兒家屬及醫(yī)生對(duì)于患兒病情輕重的評(píng)估 患兒家屬和醫(yī)生對(duì)患兒病情評(píng)估輕重存在差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.803，P＜0.05，見表4)。

表1 北京市某三甲醫(yī)院普通兒科不同就診類型就診原因比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of chief complaint among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

表2 北京市某三甲醫(yī)院普通兒科不同就診類型就診主要疾病比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of major disease among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

表3 北京市某三甲醫(yī)院普通兒科不同就診門診類型患兒治療方式比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of treatment method among different types of outpatient service in a third－grade class－A hospital in Beijing

2.4 醫(yī)生建議患兒初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例及相關(guān)因素分析279例患兒中，接診醫(yī)生建議可就診于合格的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患兒占60.2%(168/279)，其中就診于專家門診的患兒占50.4%(64/127)，普通門診占68.4%(104/152)。以接診醫(yī)生評(píng)價(jià)患兒是否應(yīng)就診于合格初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為因變量，以就診原因、病程、家屬及醫(yī)生對(duì)于患兒病情輕重的評(píng)估、治療方式等為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)熱、復(fù)診、病程 (≥7 d)、家屬及醫(yī)生對(duì)于病情輕重的評(píng)估、治療方式是影響醫(yī)生評(píng)估患兒能否就診于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素 (P＜0.05，見表5)。

表4 患兒家屬及醫(yī)生對(duì)于患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估比較 (例)Table 4 Comparison of disease severity assessment between families and physicians

表5 影響醫(yī)生評(píng)估患兒能否就診于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for whether the doctors thought the patients should be treated in primary care settings

3 討論

當(dāng)前中國的兒童衛(wèi)生健康現(xiàn)狀發(fā)生巨大改變，然而與此同時(shí)卻面臨著兒童醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴(yán)重不足及分布不均［3］。我國兒童醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照從高層到基層排序，主要包括以下四種:兒童專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院兒科、婦幼保健機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。各級(jí)兒科醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源分配及各自承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)量情況，其總體上呈現(xiàn)“頭重腳輕”的態(tài)勢。大部分醫(yī)療人才集中在兒童專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兒科。兒童就診，不管是常見病還是疑難重癥，主要集中在大型兒童專科醫(yī)院或者少數(shù)大型綜合醫(yī)院的兒科，造成兒童專科醫(yī)院、大型綜合醫(yī)院的門診掛號(hào)大廳人滿為患，患兒家屬連夜排隊(duì)掛號(hào)的現(xiàn)象屢見不鮮［4］。為進(jìn)一步了解目前兒童就醫(yī)現(xiàn)狀及其影響因素，本研究選取北京市某三甲醫(yī)院普通兒科門診的患兒家屬、接診醫(yī)生進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，探討兒童就醫(yī)的難易程度、合理性及其影響因素，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出了合理分層診療的必要性、可行性和實(shí)施措施。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)家屬對(duì)該院看病困難程度的總體印象是:49.1%認(rèn)為很容易/容易，35.8%認(rèn)為一般，15.1%認(rèn)為很困難/困難，也就是說84.9%的家長能接受現(xiàn)狀。此外，患兒專家就診率占45.5%，每例患兒就診等待時(shí)間平均30 min，96.0%的患兒家屬現(xiàn)場能掛到號(hào)。說明該院普通兒科患兒就診并沒有那么困難。但是須認(rèn)識(shí)到，這只是該院非高峰期一天門診量的調(diào)查情況，而且該院以?？茷槠涮厣?，不能代表所有三甲醫(yī)院兒科的情況，更不能代表?？苾和t(yī)院的情況。

從上面的數(shù)據(jù)可以認(rèn)為患兒在該三甲醫(yī)院普通兒科門診就診并不困難。然而，兒童就醫(yī)及接診中卻存在極大的不合理，該院承擔(dān)了大量初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒童醫(yī)療保健方面的工作。主要表現(xiàn)在如下方面:(1)就醫(yī)原因和病種不合理:患兒就診的原因前5位是發(fā)熱、咳嗽、復(fù)診、僅開藥和腹瀉，占70%以上。疾病診斷方面上呼吸道感染占38.4%，下呼吸道感染占21.2%，腹瀉病/胃腸炎占9.3%，也就是說常見的呼吸道和消化道疾病占70%以上。一項(xiàng)關(guān)于國內(nèi)某綜合醫(yī)院全科門診一年內(nèi)485人次0～14歲兒童就診原因和診斷分析的調(diào)查結(jié)果顯示，咳嗽 (29.6%)、發(fā)熱 (21.4%)為主要就診原因，疾病的診斷中以上呼吸道感染最為常見 (41.0%)［5］。也就是說三甲醫(yī)院普通兒科門診和全科門診承擔(dān)著相同的兒童衛(wèi)生服務(wù)，這很不合理。(2)首診地點(diǎn)不合理:近一半的患兒為初診 (46.9%)，而合理的初診應(yīng)該是在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。非初診的患兒中曾在多家醫(yī)院就診，特別是在兒童?？漆t(yī)院或三甲醫(yī)院兒科，這浪費(fèi)了大量人力資源和醫(yī)療資源。(3)夜間門診承擔(dān)了更多的初級(jí)兒童衛(wèi)生保健工作:發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等兒童常見疾病較日間門診更為增多，這些患兒中大多病程很短、也無太多特殊治療，完全應(yīng)減少就診。

對(duì)于如何解決國內(nèi)兒童就診模式的這種不合理性，筆者認(rèn)為應(yīng)是真正實(shí)現(xiàn)分層診療。分層診療的實(shí)現(xiàn)并不是遙不可及，本研究提示應(yīng)從以下方面展開:(1)家屬方面:家屬愿意就近就醫(yī)，本調(diào)查顯示，因就近因素選擇本院的原因占45.9%，如果能夠在社區(qū)圓滿解決兒童健康保健問題一定可以促進(jìn)兒童社區(qū)就診。而家屬的教育背景多數(shù)接受過大學(xué)教育培訓(xùn)，若長期進(jìn)行健康宣教，對(duì)于這一舉措實(shí)行更為有利。(2)兒童疾病的特點(diǎn):目前在三甲醫(yī)院普通兒科門診就診的一半以上是發(fā)燒、感冒、腹瀉等常見疾病，治療方法多數(shù)是隨診和口服藥物。(3)醫(yī)生的觀念:接診醫(yī)生認(rèn)為目前在三甲醫(yī)院普通兒科門診就診的患兒中60.2%可在合格的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因此從醫(yī)生的角度也在期待分層診療。

然而，實(shí)現(xiàn)分層診療卻有著諸多的限制因素:(1)家屬方面:本調(diào)查結(jié)果顯示，患兒家屬對(duì)于患兒的病情評(píng)估嚴(yán)重于接診醫(yī)生的近45.9%，提示家屬會(huì)高估患兒的病情，再加上對(duì)三甲醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院更為信任，而不愿去社區(qū)就診，害怕耽誤孩子病情。這也說明家屬方面的因素影響著兒童就診。(2)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面:當(dāng)前初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診兒童疾病的能力嚴(yán)重不足，一是缺乏治療兒童疾病的全科醫(yī)師，二是對(duì)于此類人員的職業(yè)技能培訓(xùn)也相當(dāng)匱乏。這是限制分層診療實(shí)施的重要因素。此外，目前國家政策方面，缺乏鼓勵(lì)基層社區(qū)醫(yī)院接診患兒的激勵(lì)機(jī)制，許多基層社區(qū)醫(yī)院接診患兒的積極性不高。

因此，分層診療的實(shí)現(xiàn)需要多方面的努力。對(duì)比歐洲國家中一些兒童服務(wù)模式，其正逐漸從以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)成初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生共同緊密合作，近30年在兒童的衛(wèi)生健康水平上取得一定的成績。這種改善來自于兒科醫(yī)生、全科醫(yī)生及其他衛(wèi)生保健人員的共同努力。在兒童接診制度上，也逐漸形成了由初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要任務(wù)，其中人員組成主要是全科醫(yī)生，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的兒科醫(yī)師，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和考核［6］。在非工作時(shí)間內(nèi)的接診 (即急診)，由各個(gè)全科醫(yī)生診所聯(lián)合形成集中式的系統(tǒng)而提供醫(yī)療服務(wù)［7］。對(duì)于如何逐步實(shí)現(xiàn)分層診療，建議可從以下幾個(gè)方面努力。

第一，從政府層面上，需要制定政策，保障資金，統(tǒng)籌規(guī)劃。(1)系統(tǒng)研究分層診療制度，試行并建立分層制度，制定相應(yīng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的兒童診療，逐步將兒童診療的任務(wù)下放給社區(qū)，創(chuàng)造快捷、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，提供健康促進(jìn)和疾病早期干預(yù)，降低疾病的發(fā)病率，節(jié)約醫(yī)療開支;(2)鑒于當(dāng)前衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源分布，需要建立與兒童疾病相適應(yīng)的轉(zhuǎn)診機(jī)制。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、復(fù)診、病程 (≥7 d)、家屬及醫(yī)生對(duì)于病情輕重的評(píng)估、治療方式是影響醫(yī)生評(píng)估患兒能否就診于合格的初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素。在確保分層診療制度的安全性方面，需要在初級(jí)醫(yī)療體系中有更多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的轉(zhuǎn)診指南，這些轉(zhuǎn)診指南的設(shè)立在保證有效利用資源的同時(shí)也確保了分層診療制度的安全性;(3)加大對(duì)社區(qū)兒童診療的投入，為初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童診療設(shè)施和人員培訓(xùn)提供資金支持，保障初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童相關(guān)常見藥物，加強(qiáng)兒童在社區(qū)就診的優(yōu)先保障。

第二，需要加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和考核。國外研究資料表明，17%～57%因各種問題就診于急診的患兒中，通過臨床醫(yī)生判斷，幾乎是非急性病或輕癥，均可以就診于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu);然而某些急性病 (腦膜炎)的高病死率表明需要及時(shí)的?？漆t(yī)生診治［8］。這就對(duì)兒童首診建立有效合理而又安全的制度提出了要求。然而，國內(nèi)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員數(shù)量少，水平參差不齊。因此，加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及考核成為形成有效合理安全分層診療制度的關(guān)鍵點(diǎn)［9］。需要加大對(duì)于人才的培養(yǎng)，社區(qū)要讓全科醫(yī)生接受兒科培訓(xùn)，能治療兒科常見病，大醫(yī)院要承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，并且建立良好的轉(zhuǎn)診體系。

第三，加強(qiáng)對(duì)家屬的衛(wèi)生宣教。家屬對(duì)于患兒疾病的認(rèn)識(shí)缺乏一定了解，仍需要加強(qiáng)患兒家屬對(duì)于健康衛(wèi)生方面的教育與宣傳力度。對(duì)兒童家屬加強(qiáng)宣教，包括兒童常見疾病相關(guān)知識(shí)，危重癥狀識(shí)別，普及相關(guān)預(yù)防知識(shí)等。

總之，目前北京市兒童醫(yī)療衛(wèi)生工作存在就醫(yī)模式的不合理性現(xiàn)象，如能通過政府、醫(yī)院與醫(yī)生、社會(huì)與家屬的努力，實(shí)現(xiàn)真正意義上的分層醫(yī)療并不遙遠(yuǎn)。

最后，由于本次調(diào)查的樣本量較小，只選擇某一家三甲醫(yī)院普通兒科門診，并且本次調(diào)查只選擇一天作為參考，但是兒童疾病的季節(jié)性較強(qiáng)，季節(jié)的變化對(duì)于兒童門診就診影響較大，一定程度上不能代表整體的情況。因此，尚需更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的更大范圍的聯(lián)合調(diào)查，才能得到更多有效證據(jù)，為后續(xù)建立合理有效且安全分層模式提供依據(jù)。

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