熊正香，傅月沁，張晶晶，尹磊

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 特需二科,上海 200438)

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普瑞巴林對肝癌術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及安全性的研究

熊正香，傅月沁，張晶晶，尹磊

(第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 特需二科,上海 200438)

【 摘要 】目的評估原發(fā)性肝癌切除術(shù)前口服普瑞巴林膠囊對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及安全性的觀察。方法2012年9月至2014年6月，采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級方法，納入在第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院擇期行原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者40名，按入院時間的先后將其分為觀察組及對照組，每組20例。觀察組患者麻醉前1 h給予普瑞巴林150 mg口服，對照組患者口服同普瑞巴林外形相同的空心膠囊。所有患者的麻醉方式均為靜脈注射及吸入復(fù)合麻醉，麻醉復(fù)蘇后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分評估各組患者術(shù)前1 h，術(shù)后2、4、8、24 h及術(shù)后2 、3、5 d 20:00靜息與咳嗽3次時的疼痛程度；比較各組患者術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)程度評分及鎮(zhèn)靜(ramsay sedation score，RSS)評分。結(jié)果重復(fù)測量的方差分析結(jié)果顯示：觀察組和對照組術(shù)后的靜息痛、咳嗽時疼痛的變化程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，觀察組和對照組治療前后RSS評分變化程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者術(shù)后PONV評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論麻醉誘導(dǎo)前1 h口服普瑞巴林150 mg可以明顯減輕肝癌肝切除術(shù)后的遠期疼痛，并延長阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果，同時緩解焦慮，且使用安全，無明顯不良反應(yīng)，值得在肝膽外科臨床中推廣。

【 關(guān)鍵詞 】普瑞巴林；原發(fā)性肝癌；術(shù)后；疼痛；鎮(zhèn)靜

[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：16-19]

原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)是目前最常用的治療肝癌患者的方法之一[1]。手術(shù)本身會造成組織損傷，從而使傷害性感受器受到刺激，引發(fā)患者較劇烈的急性疼痛，引起機體一系列復(fù)雜的病理生理反應(yīng)。患者術(shù)后疼痛最常見的為手術(shù)切口疼痛。在肝切除術(shù)中，患者常采用右上腹部肋緣下切口，因此會導(dǎo)致切口張力隨呼吸運動的變化而加重機械性刺激，從而加重疼痛，在翻身、深呼吸和咳嗽時亦是如此。上述多種原因?qū)е碌那锌谔弁闯掷m(xù)時間較短，但較為劇烈，因此增加了患者精神上的壓力及心理不穩(wěn)定因素，從而影響其全身重要器官系統(tǒng)的功能，引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥，甚至造成嚴重意外或危及患者的生命。普瑞巴林是一種新型γ-氨基丁酸受體激動劑,能阻斷電壓依賴性鈣通道,減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，具有脂溶性，能通過血腦屏障，臨床上主要用于治療外周神經(jīng)痛、糖尿病性外周神經(jīng)痛、皰疹后神經(jīng)痛等[2-3]。有研究[4-8]表明，術(shù)前或術(shù)后口服普瑞巴林可有效地緩解腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡檢查術(shù)、扁桃體切除術(shù)、腰椎融合手術(shù)、子宮切除術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛程度。普瑞巴林聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是否可強化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并延長鎮(zhèn)痛時間并不清楚。因此，本研究旨在評價普瑞巴林聯(lián)合PCIA對原發(fā)性肝癌切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1對象與方法

1.1研究對象本研究經(jīng)東方肝膽外科醫(yī)院倫理委員會審批通過。便利抽樣法選擇2012年9月至2014年6月?lián)衿谛性l(fā)性肝癌切除術(shù)的患者40例為研究對象。年齡18~70歲，入組標準：(1)至少2種影像學方法提示診斷，或1種影像學方法提示診斷附加AFP>400 ng/ml；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級；(3)肝葉切除的患者;(4)術(shù)前視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分為0分；(5)心、肝、腎功能無明顯異常，心電圖基本正常，機體上沒有未愈合的創(chuàng)傷；(6)依從性好，能配合試驗觀察，并簽署書面的知情同意書；(7)化驗指標必須符合下列要求： ①外周血象白細胞計數(shù)≥3.0×109/L，血小板計數(shù)≥80×109/L，血紅蛋白≥90 g/L。②腎功能：肌酐≤104 μmol/L。③肝功能Child A/B級。

1.2方法將所有患者按入院先后分為觀察組和對照組，每組20例。40例患者均完成試驗。兩組患者ASA分級、年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間、手術(shù)中麻醉藥用量差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組患者肝切除術(shù)前麻醉誘導(dǎo)前1 h服用普瑞巴林(商品名樂瑞卡，批號：國藥準字J20100102，輝瑞有限公司)150 mg。對照組患者口服同普瑞巴林外形相同的空心膠囊。手術(shù)結(jié)束后,兩組患者均接受PCIA。PCIA配方為舒芬太尼100 μg+曲馬朵500 mg+氟比洛芬酯150 mg用生理鹽水配制成總量100 ml,輸注1 ml/h,時間為15 min。

1.3觀察指標(1)術(shù)后疼痛程度。采用VAS評分法評估各組患者術(shù)前1 h，術(shù)后2、4、8、24 h及術(shù)后2、3、5 d 20:00靜息與咳嗽3次時的疼痛程度。VAS評分>4分，給予嗎啡藥物鎮(zhèn)痛。(2)鎮(zhèn)靜評分(ramsay sedation score，RSS) 。1分為焦慮不安，2分為焦慮但可以配合治療，3分為睡眠時對口頭指令有反應(yīng)，4分為睡眠時對眉間觸碰敏感，5分為睡眠時對眉間觸碰遲鈍，6分為睡眠時對眉間觸碰無反應(yīng)。RSS<3分，給予藥物阿普唑侖。(3)惡心嘔吐程度。采用惡心嘔吐評分(postoperative nausea and vomiting，PONV)評分評價。0分無惡心，1 分輕度惡心， 2 分中度惡心， 3分嚴重惡心嘔吐。PONV評分≥2分，給予止吐藥物。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者靜息痛情況由表1可知，不考慮時間，觀察組與對照組患者靜息痛的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由表2可知，服用普瑞巴林前后，患者的靜息痛程度的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。測量前后與處理存在交互作用(P<0.01)，即觀察組和對照組治療前后的靜息痛的變化程度不同。

表1　分組作用的方差分析

表2　測量前后比較與交互作用的方差分析

2.2兩組患者咳嗽時疼痛情況由表3可知，不考慮時間，觀察組與對照組患者咳嗽時疼痛的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由表4可知，服用普瑞巴林前后，患者的咳嗽時疼痛程度的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。測量前后與處理存在交互作用(P<0.01)，即觀察組和對照組術(shù)后的咳嗽時疼痛的變化程度不同。

表3　分組作用的方差分析

表4　測量前后比較與交互作用的方差分析

2.3兩組患者RSS評分的比較由表5可知，不考慮時間，觀察組與對照組患者RSS評分的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由表6可知，服用普瑞巴林前后，患者RSS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。測量前后與處理存在交互作用(P<0.05)，即觀察組和對照組治療前后RSS評分變化程度不同。

表5　分組作用的方差分析

表6　測量前后比較與交互作用的方差分析

2.4兩組患者術(shù)后PONV評分的比較兩組患者術(shù)后PONV評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

3.1普瑞巴林可有效緩解患者的術(shù)后疼痛程度原發(fā)性肝癌術(shù)后患者傷口疼痛及擔心術(shù)后疾病的預(yù)后等一系列問題，對康復(fù)會產(chǎn)生諸多不利影響。疼痛可以影響到患者的呼吸、循環(huán)、代謝等功能。患者心理上對疼痛的畏懼，使其呼吸功能受到限制，導(dǎo)致潮氣量、肺活量的降低。而小氣道的關(guān)閉，會導(dǎo)致肺不張，同時導(dǎo)致患者咳嗽、咳痰不利，增加了肺部感染的概率，甚至發(fā)生呼吸道急性梗阻等嚴重并發(fā)癥。劇烈疼痛是發(fā)生心絞痛、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥的常見誘因，在合并心肺等重要器官功能不全、老年體弱患者術(shù)后更為常見。故疼痛會導(dǎo)致術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命。在目前臨床護理工作中，加強術(shù)后疼痛護理，已成為一項重要的工作。術(shù)后疼痛的發(fā)生存在多方面原因[9]：(1)手術(shù)切口疼痛，一般在手術(shù)后12～48 h，術(shù)后患者因手術(shù)全身麻醉作用的延續(xù)，疼痛表現(xiàn)并不突出。待麻醉藥在體內(nèi)代謝后，患者疼痛逐漸加劇，再加上患者術(shù)后第2天開始咳嗽、咳痰和翻身的增加，更是加劇了切口疼痛；(2)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)疼痛，某些患者因手術(shù)涉及胃腸道，當胃腸道功能逐步恢復(fù)時，可出現(xiàn)腸蠕動亢進引起腸絞痛，該類型疼痛大多患者可以耐受。如何更好地解決術(shù)后疼痛，目前具有廣泛共識的鎮(zhèn)痛方法之一是PCA鎮(zhèn)痛泵。因填載藥物不同，PCA鎮(zhèn)痛泵分為硬膜外泵和靜脈泵兩種。PCA無鎮(zhèn)痛缺口時間、創(chuàng)傷小，但是PCA藥物覆蓋時間有限，鎮(zhèn)痛不完全，且延長部分術(shù)后患者通氣時間[10]。

普瑞巴林通過激活氨基丁酸受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后疼痛評分比較，觀察組低于對照組，特別是術(shù)后第2、3、5天較為明顯，由此可以表明術(shù)前口服普瑞巴林150 mg可明顯緩解原發(fā)性肝癌術(shù)后遠期疼痛。本科室收治均為肝癌手術(shù)患者，術(shù)后護士鼓勵患者早期床上活動、咳嗽、咳痰等康復(fù)指導(dǎo)，這一系列運動均會導(dǎo)致對切口的牽拉引起的疼痛，同時手術(shù)后第2天撤除PCA后也會出現(xiàn)切口疼痛。此時我們臨床上常用嗎啡藥物、芬太尼透皮貼等藥物鎮(zhèn)痛，但是這些麻醉藥物均會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，普瑞巴林對患者術(shù)后遠期疼痛有顯著效果，正好填補手術(shù)后麻醉藥在代謝完畢后引起的患者切口疼痛以及在撤除PCA后的疼痛。

3.2普瑞巴林可有效緩解患者的術(shù)后焦慮情況有文獻[11]報道，患者焦慮情緒越嚴重，其機體的痛閾越低，心理高度恐懼的患者對疼痛的敏感性亦會增高。普瑞巴林是通過調(diào)節(jié)鈣離子通道、降低神經(jīng)突觸興奮性、抑制痛覺過敏和中樞敏化，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、抗癲癇和抗焦慮的作用[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者RSS評分均高于對照組。肝臟腫瘤切除術(shù)后患者常出現(xiàn)緊張、焦慮等護理問題，而這些問題會直接導(dǎo)致患者睡眠紊亂、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此結(jié)果顯示，普瑞巴林能有效緩解患者術(shù)后出現(xiàn)以上護理問題。

3.3普瑞巴林的不良反應(yīng)較輕普瑞巴林的主要不良反應(yīng)為頭疼、頭暈。由于本研究使用藥物劑量小，與對照組比較，觀察組術(shù)后患者頭疼、頭暈較少，提示其不良反應(yīng)較小。以往我們術(shù)后常用的一些止痛藥物來鎮(zhèn)痛，患者不僅存在惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，而且藥物還通過肝臟來代謝，增加肝臟的負擔。但普瑞巴林主要從體循環(huán)清除，并以原型藥物的形式經(jīng)腎臟排泄，這一代謝方式非常適合肝臟疾病患者。目前，普瑞巴林已在婦產(chǎn)科、普外科等相關(guān)科室得到廣泛應(yīng)用。Agarwal等[13]認為，術(shù)前給予普瑞巴林150 mg能夠降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的VAS評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛所需的芬太尼劑量，而且與對照組比較，不良反應(yīng)并沒有增加。本研究也表明，普瑞巴林能明顯降低活動時疼痛評分，能顯著改善腫瘤患者癌痛及原發(fā)性肝癌術(shù)后切口疼痛外，亦能快速改善精神和軀體焦慮癥狀，普瑞巴林對鎮(zhèn)靜的良好控制，能明顯改善患者睡眠，最后亦可加速患者自體康復(fù)，減少住院時間及住院費用。但該研究僅在1個病區(qū)進行，樣本量少，今后將擴大樣本量，將該項研究用于整個外科病房，為原發(fā)性肝癌術(shù)后疼痛的管理奠定基礎(chǔ)。

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(本文編輯：郁曉路)

Investigation of Analgesia Effect and Safety of Pregabalin for Postoperative Patients with Liver Cancer

Xiong Zhengxiang,Fu Yueqin,Zhang Jingjing,Yin Lei(Department of Special Treatment Ⅱ, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital Affiliated to Second Military Medical School,Shanghai 200438,China)

Corresponding author:Yin Lei,E-mail:yinlei409@hotmail.com

Abstract 】【 ObjectiveTo evaluate the analgesia effect and safety of Pregabalin for postoperative patients with liver cancer who took Pregabalin orally before operation.MethodsFrom September 2012 to June 2014,40 primary liver cancer (PLC)patients who conformed to ASA I-Ⅱgrade were selected and divided into observation group and control group according to admission time with 20 patients in each group.Patients of observation group took Pregabalin(150mg) orally at 1 h before anesthesia,and patients of control group were given placebo.The anesthesia methods for all patients were intravenous and inhaled compound anesthesia,and patient controlled intravenous analgesia(PCIA) were given after anesthesia recovery.The pain degrees as resting and cough at 1h before operation、2h, 4h, 8h, 24h, and 20：00 at 2 d, 3 d, 5 d after operation were assessed according to visual analogue scale(VAS).Patients’ postoperative nausea and vomiting(PONV) and ramsay sedation score(RSS) were compared at the same time.ResultsAccording to repeated measures analysis of variance，there were statistically significance in pain degrees as resting and cough at every assessments(P<0.01) and RSS between two groups(P<0.05).But there was no statistically significance in assessment of PONV(P>0.05).ConclusionOn the base of safety,the patients’ long-term pain after liver resection could be relieved by taken Pregabalin(150mg) orally at 1h before anesthesia,and it helps to prolong opioid analgesic effect and ease anxiety with no adverse reaction which is worthwhile for clinical trail.

Key words 】【 Pregabalin;primary liver cancer;postoperative;pain;sedation

【 通信作者 】尹磊，E-mail：yinlei409@hotmail.com

【 作者簡介 】熊正香，本科，主管護師，主要從事臨床護理工作

【 基金項目 】第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院院級課題基金(12HL008)

【 收稿日期 】2014-05-04【 修回日期 】2014-11-06

【 中圖分類號 】R735.7；R473.6

【 文獻標志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)04-0016-04

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.004