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胃腸音檢測(cè)及其在疾病診治中應(yīng)用的研究進(jìn)展

徐巍，王建榮

(解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853)

胃腸音(gastrointestinal sounds)是由于胃腸道的運(yùn)動(dòng)，胃腸道與其內(nèi)容物之間(固體、液體、氣體)或胃腸內(nèi)容物之間相互磨擦而產(chǎn)生的聲音。來(lái)源于胃部的稱為胃鳴音，來(lái)源于腸道的稱為腸鳴音[1-4]。胃腸音是對(duì)胃腸功能評(píng)估和對(duì)胃腸疾病檢測(cè)的重要臨床指標(biāo)。胃腸音的作用很早就被人們所認(rèn)識(shí)，但由于其自身的特點(diǎn)——信號(hào)較弱、隨機(jī)性強(qiáng)、個(gè)體差異大，導(dǎo)致胃腸音所蘊(yùn)含的人體胃腸道功能狀態(tài)信息尚未被充分認(rèn)識(shí)、提煉及利用。隨著科技的發(fā)展，尤其是數(shù)字化信號(hào)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)胃腸音的研究也從定性逐步向定量研究發(fā)展。本文就胃腸音檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展歷程及臨床實(shí)踐應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1胃腸音檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展歷程

1.1人工聽(tīng)診采用聽(tīng)診器進(jìn)行人工聽(tīng)診是檢測(cè)胃腸音最早而且也是目前最主要的方法。人工聽(tīng)診能夠計(jì)數(shù)胃腸音數(shù)量，對(duì)胃腸音進(jìn)行初步鑒別。但人工聽(tīng)診胃腸音受聽(tīng)診者工作經(jīng)驗(yàn)及個(gè)體聽(tīng)覺(jué)差異的影響。Gade等[5]對(duì)醫(yī)務(wù)人員聽(tīng)診胃腸音準(zhǔn)確性的研究顯示：內(nèi)外科醫(yī)生對(duì)正常胃腸音的聽(tīng)診準(zhǔn)確率為72%，對(duì)異常胃腸音的漏診率達(dá)36%。Gu等[6]研究顯示：內(nèi)科醫(yī)生對(duì)正常人、機(jī)械性腸梗阻患者及麻痹性腸梗阻患者胃腸音的聽(tīng)診準(zhǔn)確率分別為84.5%、78.1%和72.7%。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)人工聽(tīng)診胃腸音檢測(cè)的時(shí)間、部位及聽(tīng)診結(jié)果評(píng)價(jià)存在很大分歧。

1.1.1聽(tīng)診時(shí)間胃腸音聽(tīng)診時(shí)間關(guān)系到患者緊急處置時(shí)機(jī)及醫(yī)護(hù)工作量。在胃腸音聽(tīng)診指南中，對(duì)聽(tīng)診時(shí)間的規(guī)定是每個(gè)部位聽(tīng)診1 min，聽(tīng)診4~5個(gè)部位。而一項(xiàng)對(duì)實(shí)際臨床工作的調(diào)查[7]顯示：80%的護(hù)士每次每個(gè)部位胃腸音的聽(tīng)診時(shí)間少于1 min。就正常胃腸音的聽(tīng)診頻率而言，國(guó)內(nèi)外存在很大分歧，國(guó)內(nèi)教科書認(rèn)為是4~5次/min，國(guó)外為5~35次/min[8-9]。對(duì)于多長(zhǎng)時(shí)間未聞及胃腸音可診斷胃腸音消失，學(xué)者間也存在很大分歧：其跨度從 Epstein推薦每個(gè)聽(tīng)診部位30 s到Cox推薦每個(gè)部位7 min[8，10-12]。

1.1.2聽(tīng)診部位根據(jù)胃腸的生理解剖和聽(tīng)診胃腸運(yùn)動(dòng)的生理意義，檢測(cè)胃腸音的主要部位有回盲部(臍與右髂前上棘連線中外1/3處)、乙狀結(jié)腸部(臍與左髂前上棘連線中外1/3處)、臍周、胃部(胸骨劍突下2~3 cm)。對(duì)胃腸音聽(tīng)診部位數(shù)目的選取，不同學(xué)者觀點(diǎn)也不盡相同。有觀點(diǎn)認(rèn)為，胃腸音容易通過(guò)腹膜傳導(dǎo)至全腹，因此聽(tīng)診1個(gè)部位就足夠，主張聽(tīng)診1個(gè)部位的學(xué)者推薦部位是回盲部，也有推薦臍周。如McConnell等[13-14]提出，如聽(tīng)診1個(gè)部位出現(xiàn)異常胃腸音，就應(yīng)對(duì)全腹進(jìn)行檢測(cè)。Craine等[3]采用二維定位法對(duì)胃腸音進(jìn)行分析，認(rèn)為人體胃腸音主要集中在胃部和回盲部，提出應(yīng)針對(duì)這兩個(gè)部位聽(tīng)診胃腸音。Hepburn等[15]研究顯示，腹部不同區(qū)域胃腸音存在差異。腹部疾病、年齡老化可導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)改變；手術(shù)、創(chuàng)傷能引起消化道不同部位應(yīng)激反應(yīng)；胃腸道對(duì)疾病、應(yīng)激的反應(yīng)程度和恢復(fù)速度不盡相同。因此，聽(tīng)診全腹部是必要的。張和華等[16]認(rèn)為：按腹部分區(qū)進(jìn)行特征化分類可作為傳聲器選擇位置放置的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，這也是胃腸音準(zhǔn)確檢測(cè)和分析的重要因素之一。

1.1.3聽(tīng)診音的分類正常的胃腸音為一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，時(shí)強(qiáng)時(shí)弱。國(guó)內(nèi)外均根據(jù)胃腸音數(shù)量和聲調(diào)的變化，將其分為胃腸音亢進(jìn)、胃腸音減弱和胃腸音消失。胃腸道出現(xiàn)炎癥性疾病、腹瀉、使用導(dǎo)瀉劑、胃腸道出血等情況時(shí)，胃腸音可表現(xiàn)為亢進(jìn)，其聽(tīng)診聲音為響亮、高亢、活躍的金屬音。生理性胃腸音減弱可在正常睡眠、饑餓狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)，病理性胃腸音減弱可出現(xiàn)在胃腸缺血、腹膜炎、腸梗阻或服用阿片類、抗膽堿能、吩噻嗪類藥物時(shí)，其聽(tīng)診聲音較正常胃腸音柔和、低沉且頻率降低。腸穿孔、低血容量性休克、腸梗阻、腹膜炎時(shí)也可出現(xiàn)胃腸音消失，其中腸梗阻既可出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)，也可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失。王明時(shí)等[17]對(duì)胃腸音時(shí)域和頻域特征進(jìn)行了研究，根據(jù)胃腸音的波形特點(diǎn)將其分為正常音、金屬音、高調(diào)音、過(guò)水聲4種。

1.1.4影響胃腸音的因素胃腸音源于胃腸運(yùn)動(dòng)，受胃腸收縮節(jié)律和運(yùn)動(dòng)形態(tài)的影響；也有觀點(diǎn)認(rèn)為，胃腸音更多地是反映胃腸內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)，而不僅僅是胃、腸壁的運(yùn)動(dòng)。Vantrappen等[18]指出：胃腸音和移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migrating motor complex，MMC)有關(guān)，胃腸內(nèi)容物在MMC Ⅱ期運(yùn)送最快，在MMC Ⅲ期減慢；因此，胃腸音在MMC Ⅱ期增多，在MMC Ⅲ期減少。胃腸音還與賁門瓣膜、幽門瓣膜和食管下括約肌的功能、胃腸道內(nèi)氣體量有關(guān)。同時(shí)，聽(tīng)診胃腸音時(shí)也易受心音和呼吸音干擾。有學(xué)者[11,13]認(rèn)為，觸診可能刺激胃腸道運(yùn)動(dòng)，影響胃腸音聽(tīng)診的準(zhǔn)確性。因此，聽(tīng)診胃腸音應(yīng)在腹部觸診前實(shí)施。Cox等[10]認(rèn)為，聽(tīng)診時(shí)對(duì)聽(tīng)診器施加壓力可刺激胃腸的蠕動(dòng)，對(duì)胃腸音聽(tīng)診準(zhǔn)確性也有所干擾。

1.2數(shù)字化胃腸音測(cè)量方法隨著科技的發(fā)展，利用聲音信號(hào)采集和處理，并結(jié)合現(xiàn)代數(shù)字化信號(hào)技術(shù)，可為臨床提供客觀、量化、可重現(xiàn)的胃腸音信息。數(shù)字化胃腸音檢測(cè)儀器主要具有聲音信號(hào)采集、轉(zhuǎn)換、存儲(chǔ)、顯示和分析等功能。

1.2.1胃腸音的采集及存儲(chǔ)胃腸音產(chǎn)生后，沿著腸壁傳導(dǎo)至腹壁，通過(guò)在腹壁安放傳聲器的方法可以采集胃腸音。1905年，有學(xué)者首次對(duì)胃腸音進(jìn)行了研究，并對(duì)采集到的胃腸音進(jìn)行了圖表式的記錄。20世紀(jì)中葉，研究者可以通過(guò)計(jì)算機(jī)成功地記錄胃腸音的可見(jiàn)波形；隨后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)胃腸音檢測(cè)儀器進(jìn)行了大量研究。檢測(cè)儀器一般由聽(tīng)診器、傳聲器、信號(hào)預(yù)處理單元(放大器、濾波器)、A/D轉(zhuǎn)換、單片機(jī)及通信接口、供電裝置等組成[16]。電子聽(tīng)診器的出現(xiàn)使得對(duì)胃腸音的聽(tīng)診效果顯著提高[19]。胃腸音檢測(cè)儀可利用一個(gè)聽(tīng)診器進(jìn)行單通道胃腸音采集，也可利用兩個(gè)聽(tīng)診器或多個(gè)聽(tīng)診器進(jìn)行多通道采集，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)胃腸音信號(hào)的存儲(chǔ)和再現(xiàn)。但目前儀器的研制都局限于實(shí)驗(yàn)室階段，尚無(wú)成品在臨床應(yīng)用。

1.2.2胃腸音的分析1955年，F(xiàn)arrar等[20]用積分器對(duì)胃腸音進(jìn)行了定量分析。其后，Dalle等[21]利用計(jì)算機(jī)從數(shù)量、頻率、功率等方面對(duì)胃腸音屬性進(jìn)行了分析，通過(guò)這些參數(shù)，能夠精準(zhǔn)、量化地對(duì)胃腸音進(jìn)行客觀分析，深入發(fā)掘胃腸音所反映的胃腸道運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。一直以來(lái)，胃腸音去噪、特征值提取和自動(dòng)識(shí)別分析是該研究領(lǐng)域的重點(diǎn)、難點(diǎn)和熱點(diǎn)。目前，較為常用的方法包括頻譜分析、自適應(yīng)濾波、小波變換法、主成分分析和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等。Bray等[22]采用頻譜分析的方法得出了胃腸音的頻域和時(shí)域范圍，與王明時(shí)等[17]的研究結(jié)果相似，為該領(lǐng)域的進(jìn)一步研究奠定了基礎(chǔ)。Mansy等[23]使用自適應(yīng)濾波器有效去除了心音、呼吸音的干擾，增強(qiáng)了胃腸音的信號(hào)。小波變換法可以對(duì)胃腸音進(jìn)行結(jié)構(gòu)分解和去噪，從而增強(qiáng)胃腸音信號(hào)，并且具有很好的時(shí)域特征，已成為胃腸音分析領(lǐng)域的一種重要方法[24]。主成分分析是由Ranta等[25]提出的一種較新的方法，該方法可應(yīng)用于胃腸音的分類，但存在一定的應(yīng)用局限性。Dimoulas等[26]將神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和小波變換法相結(jié)合，開(kāi)發(fā)了自動(dòng)化胃腸功能分析系統(tǒng)，該系統(tǒng)能夠?qū)ξ改c音進(jìn)行良好的等級(jí)評(píng)定。對(duì)胃腸音分析的各種方法各有其優(yōu)點(diǎn)，但也存在相應(yīng)的局限性。胃腸音由多聲源合成，因此對(duì)胃腸音信號(hào)的分析，應(yīng)針對(duì)其特點(diǎn)，采用多種方法相結(jié)合，從而到達(dá)信號(hào)識(shí)別和分析的最佳效果。

2胃腸音的應(yīng)用研究

2.1胃腸動(dòng)力檢測(cè)的指標(biāo)胃腸道氣囊測(cè)壓與胃腸音同步記錄的方法證明了胃腸音作為胃腸運(yùn)動(dòng)檢測(cè)指標(biāo)的可靠性。楊廣印等[27]從藥效學(xué)方面初步驗(yàn)證了胃腸音與胃腸運(yùn)動(dòng)具有相關(guān)性，從而證實(shí)胃腸音可作為胃腸道藥物療效的輔助診斷指標(biāo)。臨床上一直將胃腸音作為手術(shù)后反映胃腸道功能恢復(fù)狀況的一個(gè)客觀指標(biāo)。Tomomasa等[1]指出嬰兒幽門部胃腸音減少，提示可能存在幽門狹窄，并認(rèn)為胃腸音是幽門括約肌切開(kāi)術(shù)后檢測(cè)胃排空和胃運(yùn)動(dòng)有效的檢測(cè)指標(biāo)。Ledari等[28]研究了咀嚼口香糖對(duì)剖腹產(chǎn)婦女術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響，結(jié)果顯示：咀嚼口香糖組術(shù)后第1次腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間早于常規(guī)護(hù)理組，提示術(shù)后咀嚼口香糖可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。鄭淑霞等[29]用胃腸音的改變情況判斷電針足三里穴位對(duì)促進(jìn)胃腸動(dòng)力的療效，提示胃腸音檢測(cè)可為針灸療法的治療效果提供客觀、量化的數(shù)據(jù)資料。Sasaki等[30]對(duì)馬術(shù)后胃腸動(dòng)力進(jìn)行檢測(cè)后將胃腸音分為4個(gè)等級(jí)，同時(shí)結(jié)合超聲波檢測(cè)和胃腸電掃描方法將馬術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)分為3期，即胃腸動(dòng)力減弱期、胃腸動(dòng)力部分恢復(fù)期、胃腸動(dòng)力完全恢復(fù)期。可見(jiàn)，胃腸音作為評(píng)估胃腸動(dòng)力功能的指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用。

2.2疾病的輔助診斷方法目前，臨床上常采用胃腸音亢進(jìn)、減弱、消失來(lái)輔助診斷。Craine等[31]認(rèn)為，兩次胃腸音波之間的時(shí)間間隔可作為診斷胃腸道疾病類型的一個(gè)指標(biāo)。Craine等[3]的另一項(xiàng)研究顯示，胃腸音可對(duì)腸易激綜合征和克羅恩病進(jìn)行鑒別診斷。Liatsos等[32]研究顯示，少量腹水與無(wú)腹水者胃腸音存在波形差異，因此可借助胃腸音對(duì)少量腹水患者進(jìn)行診斷。Gu等[6]對(duì)醫(yī)生聽(tīng)診腸梗阻的一致性研究顯示，聽(tīng)診胃腸音對(duì)識(shí)別腸梗阻有效，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72.7%，腸梗阻患者與正常人相比，每分鐘高頻率胃腸音數(shù)量有顯著差異。Ching等[33]研究顯示，急性腸梗阻發(fā)生在不同腸段(小腸和大腸)，其胃腸音有所差異，急性大腸梗阻胃腸音持續(xù)時(shí)間比急性小腸梗阻長(zhǎng)、頻率也更高?？梢?jiàn)，胃腸音異常還可提示病變部位。Arnbjornsson等[34]對(duì)12名疑似急性闌尾炎的患者進(jìn)行胃腸音聽(tīng)診，結(jié)果顯示，胃腸音可作為輔助診斷急性闌尾炎的方法。Yamaguchi等[2]研究指出，對(duì)糖尿病伴胃排空延遲患者，當(dāng)胃和十二指腸部的胃腸音出現(xiàn)異常時(shí)，提示胃排空延遲。Ozawa等[35]研究顯示，首次診斷為帕金森病或多系統(tǒng)萎縮患者每分鐘胃腸音數(shù)量和胃腸音持續(xù)時(shí)間較正常人減少，預(yù)示患者胃腸功能已受累。

2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的檢測(cè)指標(biāo)李冰等[36]的研究顯示，胃腸音檢測(cè)可為危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟動(dòng)時(shí)間提供量化、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果的評(píng)價(jià)提供參考，并指導(dǎo)臨床飲食治療決策。當(dāng)危重患者空腹時(shí)，回盲部腸鳴音波數(shù)量達(dá)到6.48 次/min，時(shí)間百分比達(dá)到0.46%時(shí)，說(shuō)明患者的腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較好，可給予含完整蛋白質(zhì)較多的普通流質(zhì)飲食。啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，胃腸音數(shù)量和時(shí)間、功率的增加，可在一定程度上反映胃腸道對(duì)食物的反應(yīng)性；胃腸音數(shù)量及持續(xù)時(shí)間未能發(fā)生顯著提高，則提示患者對(duì)食物耐受性較差，應(yīng)考慮暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略。有學(xué)者[37]認(rèn)為，胃腸音檢測(cè)結(jié)果可對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供參考，但胃腸音體現(xiàn)的是胃腸運(yùn)動(dòng)情況，而不能反映胃腸道吸收能力，因此不能僅憑胃腸音恢復(fù)與否決定是否開(kāi)始或繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3胃腸音研究的方向及應(yīng)用前景

3.1提高數(shù)字化胃腸音檢測(cè)的準(zhǔn)確性盡管從20世紀(jì)中后期就開(kāi)始了對(duì)胃腸音檢測(cè)技術(shù)和檢測(cè)儀器的研究，但由于胃腸音自身的復(fù)雜性及受眾多因素干擾等特點(diǎn)，造成以數(shù)字信號(hào)為基礎(chǔ)的胃腸音檢測(cè)技術(shù)仍未在臨床推廣。進(jìn)一步提高胃腸音檢測(cè)的準(zhǔn)確性需從提高聽(tīng)診器對(duì)聲波的采集，采用多種信號(hào)處理方法相結(jié)合提高檢測(cè)儀對(duì)聲波的降噪處理，準(zhǔn)確識(shí)別、分析胃腸音波形等方面進(jìn)行研究，從而大幅度提高胃腸音檢測(cè)的準(zhǔn)確度。

3.2形成數(shù)字化胃腸音檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)雖然國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)胃腸音檢測(cè)參數(shù)，如時(shí)域和頻域等進(jìn)行了研究，在某些參數(shù)上研究結(jié)果相近，但臨床上仍未見(jiàn)較統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，對(duì)聽(tīng)診器的放置位置、聽(tīng)診器的固定方法等影響胃腸音檢測(cè)的因素也未作統(tǒng)一規(guī)定。這些都有賴于今后開(kāi)展相關(guān)的研究，并針對(duì)各類人群采用大樣本、多中心的胃腸音數(shù)據(jù)采集和分析，建立胃腸音數(shù)據(jù)庫(kù)。在此基礎(chǔ)上，深入研究特殊人群胃腸音的變化規(guī)律，從而為疾病診斷、治療效果評(píng)估提供可操作性的指導(dǎo)，提升評(píng)估的準(zhǔn)確性，提高工作效率及工作質(zhì)量。

3.3增強(qiáng)數(shù)字化胃腸音檢測(cè)的實(shí)用性及便攜性對(duì)于胃腸音檢測(cè)需關(guān)注臨床的實(shí)用性，未來(lái)研究更應(yīng)著眼于實(shí)現(xiàn)胃腸音采集、自動(dòng)識(shí)別、提取、分析和相應(yīng)臨床診斷結(jié)果報(bào)告的集成化，形成操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)檢測(cè)和自動(dòng)分析，并可在臨床廣泛應(yīng)用的成品。在藍(lán)牙、便攜式設(shè)備相關(guān)技術(shù)支持的基礎(chǔ)上，提高檢測(cè)儀器使用的便攜性，克服胃腸動(dòng)力檢測(cè)局限于醫(yī)院的不足，使之可擴(kuò)展到野外或偏遠(yuǎn)地區(qū)，同時(shí)也便于在家庭訪視過(guò)程中使用，滿足對(duì)傳染性或隔離患者胃腸動(dòng)力檢測(cè)的需要。

【 關(guān)鍵詞 】胃腸音；胃腸功能；評(píng)估；檢測(cè)

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【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)04-0045-04

【 中圖分類號(hào) 】R472.9

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.013

【 通信作者 】王建榮，E-mail：wangjianrong301@163.com

【 作者簡(jiǎn)介 】徐巍，碩士，主管護(hù)師，主要從事老年護(hù)理和軍事護(hù)理工作

【 收稿日期 】2014-05-04【 修回日期 】2014-11-06