張靜 楊陽 鄒俊

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

?

肺部感染控制窗和自主呼吸試驗在無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機(jī)選擇中的運(yùn)用

張靜 楊陽 鄒俊

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 比較肺部感染控制窗和自主呼吸試驗對無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機(jī)選擇的影響。方法 將102例需行無創(chuàng)正壓通氣序貫治療的氣管插管COPD患者隨機(jī)分為肺部感染控制窗組和自主呼吸試驗組，每組51例，比較兩組無創(chuàng)正壓通氣序貫治療成功率、理論再插管率、有創(chuàng)機(jī)械通氣時間和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。結(jié)果 肺部感染控制窗組和自主呼吸試驗組行無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療的成功率、理論再插管率及有創(chuàng)機(jī)械通氣時間分別為60.8%、39.2%和(82.5±13.2) h及88.2%、11.8%、(116±46.5) h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率分別為5.9%和7.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 當(dāng)以2 h自主呼吸試驗時間為依據(jù)選擇無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機(jī)時，患者的理論插管率較低，而治療成功率較高， 具有重要的臨床意義。

無創(chuàng)正壓通氣序貫治療； 肺部感染控制窗； 自主呼吸試驗時機(jī)； 護(hù)理

Noninvasive positive pressure ventilation sequential therapy； Pulmonary infection control window；The timing of spontaneous breathing trial； Nursing

無創(chuàng)正壓通氣是治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致呼吸衰竭的重要方法，無論是在呼吸衰竭的代償期，還是失代償期，使用無創(chuàng)正壓通氣治療均有取得良好療效的可能。研究表明[1]，在COPD呼吸衰竭失代償期，合理使用無創(chuàng)正壓通氣治療可有效緩解二氧化碳的潴留，減輕患者的痛苦，為患者的綜合治療爭取時間，減少氣管插管率；在呼吸衰竭代償期長期使用無創(chuàng)正壓通氣治療，盡管不能降低患者的死亡率，但可有效緩解患者的呼吸困難，提高患者的生活質(zhì)量。隨著無創(chuàng)正壓通氣的廣泛運(yùn)用，臨床發(fā)現(xiàn)，適時序貫使用無創(chuàng)正壓通氣治療，可明顯減少有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的時間及并發(fā)癥，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[1]。然而，要取得良好的序貫無創(chuàng)正壓通氣治療效果，必須選取恰當(dāng)?shù)男蜇炛委煏r機(jī)。目前，臨床上確定序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)的方法主要有兩種，一種是根據(jù)肺部感染控制窗的出現(xiàn)；另一種是根據(jù)自主呼吸試驗時間。但這兩種方法對序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)選擇的影響如何，筆者就此進(jìn)行了探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合入選條件的102例AECOPD患者，最小年齡60歲，最大年齡85歲，平均年齡68.8歲，均為男性。將入選對象隨機(jī)分為自主呼吸試驗通過時間2 h組(SBT-2組)和肺部感染控制窗組(PIC組)，每組51例。 2 h組最小年齡63歲，最大年齡85歲，平均年齡(67.8±6.9)歲；肺部感染控制窗組最小年齡65歲，最大年齡81歲，平均年齡(67.2±8.0)歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。入選條件：符合《慢阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)》[2]的AECOPD；并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭；因肺部感染致呼吸衰竭急性加重后行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣治療,愿行自主呼吸試驗[3-4]和序貫無創(chuàng)通氣；無肺不張、咯血、胸腔積液等并發(fā)癥及其他嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等伴發(fā)疾?。粺o創(chuàng)正壓通氣治療的禁忌癥：無呼吸抑制或停止、循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、嗜睡、神志障礙或不合作者、易誤吸者、痰液稠厚并有大量氣道分泌物者、近期行面部或胃食道手術(shù)者、頭面部外傷，固有的鼻咽部異常、極度肥胖、嚴(yán)重的胃腸道脹氣等。

1.2 方法

1.2.1 無創(chuàng)正壓通氣的參數(shù)設(shè)定 所有患者初始吸氣壓力和呼氣壓力均設(shè)定為0.294 kPa(3 cmH2O)和0.490 kPa (5 cmH2O),每5～15 min調(diào)整一次壓力設(shè)定，吸氣和呼氣壓力每次均增加0.098 kPa (1 cmH2O)，呼氣壓力一般不超過0.490 kPa (5 cmH2O)，而吸氣壓力一般不超過2.45 kPa(25 cmH2O)。

1.2.2 肺部感染控制窗(PIC)[5]PIC窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)每1～2 d拍攝床旁X線胸片，顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影。(2)痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在Ⅱ度 以下。(3)同時至少伴有下述指征中的1項：體溫較前下降并低于38 ℃ ；外周血白細(xì)胞計數(shù)≤10×109/L或較前下降≥2×109/L。(4)參考標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率0.981～1.18 kPa (10～12次/min)，PSV 0.981～1.18 kPa(10～12)cmH2O。

1.2.3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和再插管標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)插管上機(jī)后48 h 后發(fā)病。(2)與機(jī)械通氣前X線胸片相比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變。(3)肺實變體征和(或)濕性啰音。(4)同時具有下列條件之一：血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；體溫>37.5 ℃ ；呼吸道有膿性分泌物或較前增多；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。撤離有創(chuàng)通氣后出現(xiàn)下列情況之一，即認(rèn)為達(dá)到再插管標(biāo)準(zhǔn)：(1)pH值≤7.20，且治療中PaCO2進(jìn)行性上升。(2)缺氧難以糾正(充分氧療條件下PaO2<6.67 kPa(50 mmHg)。(3)嚴(yán)重意識障礙：昏迷、昏睡或譫妄。(4)呼吸或心跳停止。(5)呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min)或嚴(yán)重呼吸困難(呼吸頻率>40 次/min)。

1.2.4 無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機(jī)選擇 在肺部感染控制窗組以肺部感染控制窗出現(xiàn)為依據(jù)；在自主呼吸試驗組以完成2 h自主呼吸試驗為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療成功率和再插管率比較 見表1。

表1 兩組治療成功率和再插管率比較 例(%)

2.2 兩組無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療前的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時間和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時間和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率

3 討論

眾多研究表明，在COPD的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療過程中，適時采用序貫無創(chuàng)正壓通氣治療，可有效減輕患者的痛苦，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，縮短患者的住院時間[6]，但是，過早使用序貫無創(chuàng)正壓通氣治療，易導(dǎo)致機(jī)械通氣治療的失敗，增加再插管率；過晚使用則失去了序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的意義。因此，正確選擇并掌握序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機(jī)是治療成功的關(guān)鍵。但迄今為止，序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)的選擇尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。既往的研究很少直接對序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機(jī)選擇進(jìn)行研究，研究者們更熱衷于觀察序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的療效及對機(jī)械通氣并發(fā)癥的影響和醫(yī)療資源的利用等[7-8]。肺部感染控制窗僅適用于肺部感染患者的序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)的選擇，理論上對于非肺部感染患者，肺部感染控制窗的使用則不適用。近年來有研究[9]采用自主呼吸試驗時間做為感染和非感染患者序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)選擇的依據(jù)，結(jié)果示，使用自主呼吸試驗時間可有效地指導(dǎo)序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的臨床運(yùn)用。盡管自主呼吸試驗可廣泛運(yùn)用于臨床需要，但在肺部感染患者中，是采用肺部感染控制窗，還是采用自主呼吸試驗時間更能準(zhǔn)確選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣的治療時機(jī)，目前缺乏相應(yīng)的報道。本研究分別采用肺部感染控制窗和自主呼吸試驗做為序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)選擇的依據(jù)，結(jié)果提示：自主呼吸試驗組的序貫無創(chuàng)正壓通氣治療成功率為88.2%，再插管率為11.8%；而肺部感染控制窗組成功率為61.8%，再插管率為39.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為呼吸功能的恢復(fù)取決于氣道分泌物潴留的清除、肺部感染的控制、水電解質(zhì)和酸堿失衡的糾正、呼吸肌疲勞的緩解以及并發(fā)癥等因素的綜合處理。自主呼吸試驗是直接評價患者的呼吸功能，而肺部感染控制窗僅僅評價了患者的肺部感染控制情況，并不能直接反映患者的呼吸功能變化。本試驗結(jié)果提示，使用自主呼吸試驗做為序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)選擇的方法優(yōu)于使用肺部感染控制窗的方法。

本研究中，同自主呼吸試驗時間組相比，肺部感染控制窗組顯示了較短的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與相關(guān)研究認(rèn)為序貫無創(chuàng)正壓通氣治療可有效縮短機(jī)械通氣時間的結(jié)果相吻合[10]。值得注意的是，肺部感染控制窗組同時顯示了較高的再插管率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在兩組序貫無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的人群中，近50%的患者由于未知的原因選擇了放棄再插管治療。因肺部感染控制窗組的序貫治療失敗率高于自主呼吸試驗組，因此，肺部感染控制窗組放棄再插管治療的絕對人數(shù)明顯高于自主呼吸試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。眾所周知，序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的主要優(yōu)點在于可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生[11-12]，這主要是通過盡早撤除氣管導(dǎo)管、縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時間來實現(xiàn)的，因為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率與有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的時間成明顯的正相關(guān)，盡管本試驗中自主呼吸試驗組的有創(chuàng)通氣治療時間比肺部感染控制窗組長，但是其呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率并沒有明顯的升高。提示根據(jù)2 h自主呼吸試驗時間選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機(jī)不必?fù)?dān)心呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率升高。再者，同治療的成功率相比，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率則僅僅是次要關(guān)注的方面，序貫無創(chuàng)正壓通氣的治療時機(jī)選擇應(yīng)以保證高治療成功率為主要依據(jù)。另外，本研究結(jié)果提示，序貫無創(chuàng)正壓通氣治療失敗后患者選擇再插管治療的意愿明顯下降。因此，當(dāng)序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)的選擇不當(dāng)時，不但達(dá)不到序貫治療的目的，而且還會增加治療的難度。臨床上應(yīng)以自主呼吸試驗時間為依據(jù)選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機(jī)。

綜上所述，序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)選擇在序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時極為重要，是取得治療的高成功率和低插管率的有力保證。在肺部感染患者中，自主呼吸試驗時間和肺部感染控制窗都可作為選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)的方法，但是，根據(jù)自主呼吸試驗時間選擇不但優(yōu)于肺部感染控制窗者，而且具有更廣泛的臨床運(yùn)用范圍，采用自主呼吸試驗時間選擇序貫無創(chuàng)正壓通氣治療的時機(jī)具有重要的臨床意義。

[1] Nicholas S，Oscroft,Timothy G,et al.Long-term non-invasive ventilation to manage persistent ventilatory failure after COPD exacerbation[J].Respirology,2010(15):818-822.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1):8-17.

[3] 賀慧為，陳志，楊春麗.不同自主呼吸試驗方式在機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的比較[J].江西醫(yī)藥，2010,45(12)：1167-1169.

[4] 梁建峰，田蓉，馮俐.自主呼吸試驗在撤機(jī)中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(10)： 617-620.

[5] 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):16-18.

[6] 張雪彥,趙曄.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2012,17(3):420-421.

[7] 杜玲玲,韓浩,張曉軍,等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療老年肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征隨機(jī)對照臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(7)：394-396.

[8] 代云紅,薛梅,靳宏偉.雙水平無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行序貫脫機(jī)在慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].云南醫(yī)藥,2009,30(5)：542-543.

[9] 楊陽，鄒俊，張靜.COPD患者呼吸衰竭時的無創(chuàng)正壓通氣序貫治療時機(jī)研究[J].臨床肺科雜志,2013,18(10):1766-1767.

[10] 蘭平起,黃慧俐,李莉,等.序貫無創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭并呼吸衰竭患者撤機(jī)中的應(yīng)用[J].云南醫(yī)藥,2012,33(4):355-358.

[11] 王海清，趙杰，賈曉民,等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD 合并嚴(yán)重呼吸衰竭臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2008，13(7)：846-848.

[12] 姜遠(yuǎn)普,江利東.雙水平無創(chuàng)正壓通氣進(jìn)行序貫脫機(jī)治療的研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(7)：1373-1377.

四川省人民醫(yī)院課題(編號：2005024)

張靜(1970-)，女，四川成都，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

楊陽，E-mail:Zjde163yx@163.com

R472

B

1002-6975(2015)05-0446-03

2014-08-05)