畢金坤，黃衛(wèi)民，楊曉凱，劉 帥

新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院脊外二科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊 830000

隨著人口老齡化及影像學技術的進步，腰骶角的改變在腰椎退行性疾病診斷治療中的作用越顯突出。在X線測量學上，腰骶角位于較銳的交接點處，其在脊柱生物力學解剖上具有重要意義，與脊柱的穩(wěn)固性有很大關系。腰椎存在一定的生理曲度，其生物力學意義在于增加脊柱對抗縱向負荷的能力，并增加緩沖震蕩的生理作用，維持腰骶關節(jié)的穩(wěn)定性及強度［1］。腰骶角的變化將直接導致腰椎的生理曲度和腰骶部的傾斜角度的改變，進而導致腰骶部生物力學發(fā)生變化，主要表現(xiàn)為腰椎不穩(wěn)、腰椎退變及引起腰腿疼痛等臨床癥狀。同時，椎弓根螺釘在臨床上的應用，使下腰椎的曲度越來越得到重視。隨著認識的不斷加深，學者們提出不同的測量方法。本文主要針對腰骶角的形態(tài)學測量方法及臨床意義作一綜述。

1 腰骶角的形態(tài)學測量

目前，臨床上腰骶角的形態(tài)學測量主要通過測量X 線矢狀位片，包括 Ferguson 測量法［2］、Grogkopff測量法［3］，蔡和等［4］提出的改良 Ferguson 法等。

1.1 Ferguson測量方法 在X線側位片上，以骶骨上緣切線與水平線的夾角為腰骶角。此法在臨床上應用歷史較久，操作方便簡單。通常認為正常中國人的腰骶角為34°［5］。但是此法測量時需采取站立位，而通常大部分醫(yī)院為臥位拍片，加之解剖標志不夠明確，水平線不易準確測出，因此，其準確性可能會受到影響。李曉光等［6］測量的腰骶角正常范圍是 39.4°～42.8°;徐占河等［7］測量的中國人正常值為33.695°。腰骶角增大可導致重力后移，椎間關節(jié)的負重過度，進而導致小關節(jié)退變加劇、半脫位、甚至發(fā)生假性滑脫的可能性大大增加，失去其原有穩(wěn)定性而引發(fā)下腰痛或椎間盤慢性退變、髓核突出等［8］。

1.2 Grogkopff測量法 在腰骶關節(jié)的側位片上，以L5椎體上、下緣的中央聯(lián)線和S1椎體上、下緣的中央聯(lián)線的夾角(鈍角)為腰骶角。蔡請等［9］測量正常中國人腰骶角度是131.1°～153.6°。這種測量方法解剖標志清晰，雖然兩條中央連線易準確測出，但是椎體中點易受多種因素影響，如椎體滑脫、椎體旋轉等，其準確性可能與實際值存在較大誤差［2］。劉玉新等［2］認為，與 Ferguson 法相比，Grogkopff法所測量得到的腰骶角度越大，腰骶椎相對穩(wěn)定性及牢固性越好。該角度與腰骶關節(jié)的剪切力有關。腰骶角的增大或減小與腰椎向前滑移的傾向相反:腰骶角減小則脊柱向前滑移的傾向增加。腰骶角減小常常是多種腰痛性疾患的原因。

1.3 改良Ferguson法 X線側位片上，做腰1椎體前上緣(A點)與L5椎體前下緣(B點)的連線 AB，然后作S1椎前后上緣連線CD，兩線的交點為E點，最后在E點作AB線的垂直線EF(EF線即軀干持重線的水平線)，測量∠DEF，則得知腰骶角大小。楊振國［10］通過測量大量臨床數(shù)據(jù)，認為正常男性臥位片腰骶角的大小范圍為33.36°～38.32°，女性范圍為34.32°～38.10°。而且，男女兩性、病患兩組間比較，通過統(tǒng)計學分析，認為加拍過伸位與站立位X線片，有利于腰骶角的顯示。而劉玉新等［2］認為，可以選擇臥位投照拍攝X線片，適用于任何年齡的患者。整體而言此法較方便，準確性較高，易于在大部分醫(yī)院開展，但是對于脊椎側彎旋轉及腰椎滑脫的患者，其負重線的定位同樣存在疑問。

1.4 椎體前緣測量法 在X線側位片上，以骶骨前緣切線與L5椎體前緣切線的夾角(鈍角)為腰骶角。此法操作簡單，角度較容易得到，艾建國［11］測得數(shù)值為123.1°～134.9°。與 Ferguson法相比，解剖標志明確，兩條切線較易做出且準確。但同樣存在著患者需采取站位拍片的缺陷，通常在臥位片上采用此法測量，因此，準確性同樣欠缺。

2 臨床意義

雖然許多學者在研究中采取的測量方法不同［12-14］，但是均認為腰骶角的變化(因特殊解剖結構的關系，主要是增大)可影響脊柱的生物力學和生理功能，引起腰骶部穩(wěn)定性的減弱，導致腰椎退行性病變。其主要是椎間盤的形態(tài)和功能的改變，表現(xiàn)為下位椎間盤(主要是L5、S1椎間盤，L4、L5椎間盤亦可受累)的膨出、突出、鈣化等，其次腰椎的關節(jié)軟骨、關節(jié)突及其韌帶也可發(fā)生相應的變化，進而引起與之相關的臨床表現(xiàn)。

2.1 篩選腰椎退行性疾病 (1)腰椎不穩(wěn)性疾病:腰骶角的大小恒定性直接影響到腰骶部的穩(wěn)定性［15］，當腰骶角增大后，體重產(chǎn)生的重力根據(jù)牛頓力學原理，在垂直方向所產(chǎn)生縱向力，即壓力(垂直于椎間盤)減小，而橫向力，即剪切力(平行于椎間盤的力)增大，使L5～S1平面產(chǎn)生向前滑動的趨勢極大增加。這時其他結構如背部肌肉、椎間盤、韌帶及相應小關節(jié)等將產(chǎn)生方向相反、大小相等的力來克服剪切力，防止其向前滑動。這種向前滑動趨勢的增加，必然加重椎間關節(jié)的應力改變，此時小關節(jié)為對抗這種趨勢，退變加劇，使其不允許發(fā)生大的形變，保護了腰5、骶1椎間盤在生理結構及生理作用上的穩(wěn)定性。長期以往，體重因素作用于關節(jié)面的主要力由壓力變?yōu)榧羟辛Γ?6］，引起小關節(jié)的退行性改變加劇，這樣的加劇退變導致小關節(jié)無法起到有效對抗擠壓的作用，從而引起L5～S1椎間盤的慢性持續(xù)性退變。椎間盤喪失正常功能后，應力主要集中于L5～S1椎間盤平面、椎間關節(jié)面，使得L5、S1平面的穩(wěn)定性改變，從而引起脊柱的整體生物力學發(fā)生改變［17-18］。因此，通過測量腰骶角的改變對于篩選腰椎退行性疾病有積極意義［3］。(2)腰椎間盤性疾病:腰椎間盤突出癥是骨科常見病，約占骨科住院患者的2.2%［19］，是一種長期困擾人們的常見病、多發(fā)?。?0-21］，多在40歲以后發(fā)?。?］。有報道稱，腰骶角的增大加劇了腰椎間盤的退變［1］。腰骶角的增大可能與先天發(fā)育、后天姿勢等的不正確導致腰背部韌帶、肌肉的勞損有關，破壞了脊柱屈伸力量間的平衡及穩(wěn)定性，使腹部肌肉力量相對增強，牽引骨盆及骶骨前擺，致腰骶角增大，從而引起椎間盤的退行性改變。腰骶角增大后主要是導致前向剪切力增大，導致L5、S1椎間盤損傷退變，椎間盤退變后纖維環(huán)不完整，而纖維環(huán)承受大部分的前向剪切力，導致抵抗前向剪切力作用減弱，出現(xiàn)腰椎前凸加大，骨盆前傾等代償性改變，可進一步增加滑移剪力，加速椎間盤損傷和退變［3］。還有研究報道［3］，腰骶角的改變也影響 L4、L5椎間盤。所以，測量腰骶角對下位腰椎間盤突出癥的初步篩選有一定幫助。

2.2 指導臨床應用 (1)手術治療:隨著生物材料及醫(yī)學技術的進步，促使手術治療腰椎疾病的范圍更加廣泛和安全。目前常采用后路手術方式治療腰椎疾病效果明顯。下腰椎因特殊的解剖結構(腰骶椎的生理曲度和骶骨上緣的傾斜角度等)，往往使手術過程中手術入路、螺釘?shù)男吞栠x擇、進釘點及進釘方向的選擇上更加難以掌握。因此，術前對于腰骶角進行準確測量，充分明確L5椎體、骶骨上緣傾斜角、椎間盤等解剖結構，整體上對于個體化脊柱生物力學充分研究，對于提高手術的成功率，縮短手術時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生及指導患者術后功能鍛煉等，具有重要指導意義。(2)保守治療:并非所有的腰椎疾病均需手術治療;目前，臨床上非手術治療仍占很大比重。主要包括針灸、推拿、烤電等物理治療。歐陽厚淦等［22］通過對38例存在腰椎間盤突出癥的患者，結合其X線矢狀位片上所得到的腰骶角的測量值及患者實際情況，使用以調整腰骶角大小為主要治療方式的綜合治療，對于緩解腰椎間盤突出及其所引起的臨床癥狀有明顯效果。劉曉英［23］通過使用在持續(xù)牽引下屈髖屈膝托骶法，同時配合電針治療30例腰骶角增大(50.9°～65.7°)的患者。一個療程后，21例患者腰腿痛癥狀基本可消失，可參加一般體力勞動，占70%;16例經(jīng)X線復檢，其治療前后腰骶角及腰椎重力線比較差異有明顯變化。

3 結語

綜上所述，腰骶角測量方法比較多，各種方法都有其一定的臨床意義;但在概念上缺乏規(guī)范，且均存在不足之處。在具體應用中應選用合適的測量方法，并注明所選用方法的名稱，以免造成理解混亂。此外，對于不同種族間腰骶角的比較研究，仍需進一步探討。

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