楊靜平 （松滋市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434200）

邱毓琪 （長江大學醫(yī)學院，湖北 荊州434023）

魏華，易村犍 （長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州434000）

首次輸卵管妊娠后再次發(fā)生異位妊娠的機會約占到1／3，常發(fā)生于對側(cè)輸卵管，而同側(cè)者多見于前次異位妊娠行藥物保守治療。輸卵管部分切除后殘端部位再發(fā)生異位妊娠者以往極為少見，近年來發(fā)病率有升高趨勢。為了解該類疾病發(fā)生的原因，探求預(yù)防處理的措施，現(xiàn)回顧分析1994年1月至2014年6月輸卵管切除術(shù)后輸卵管殘端妊娠21例患者臨床資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料

荊州市第一人民醫(yī)院及松滋市第三人民醫(yī)院1994年1月至2014年6月輸卵管切除術(shù)后殘端妊娠病例21例，年齡22～43歲，平均 （28.3±4.1）歲；停經(jīng)36～71d，平均 （48.3±12.7）d；距離上次異位妊娠的手術(shù)時間為3月～9年，平均4.5年。因前次異位妊娠切除輸卵管者17例，附件包塊切除輸卵管者3例，輸卵管積水切除1例。

1.2 臨床特點

21例中有停經(jīng)史19例，伴腹痛及血β－HCG升高，伴不規(guī)則陰道出血17例。陰道超聲提示宮腔內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)包塊或?qū)m旁異?；芈暎瑢m角膨隆，和／或盆腔積液。無停經(jīng)史2例，起病急，伴休克癥狀，術(shù)前未行超聲檢查，血β－HCG升高。

1.3 術(shù)中所見及治療

術(shù)中均見子宮稍增大，可見輸卵管殘端18例，平均長0.5～2.5cm；峽部膨大或破裂17例，間質(zhì)部或?qū)m角部膨大4例；可見輸卵管腹腔瘺15例；妊娠黃體與病灶同側(cè)18例，對側(cè)3例。破裂病例者，腹腔內(nèi)出血量300～2000mL。21例均行輸卵管殘端切除，其中4例行輸卵管殘端切除加宮角切除修補術(shù)。

2 討論

輸卵管妊娠占異位妊娠約95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見［1］?；仡櫧陙韲鴥?nèi)外關(guān)于輸卵管殘端妊娠17例資料發(fā)現(xiàn)，16例位于峽部殘端［2～10］，與本組資料觀察結(jié)果大致相同。故可認為輸卵管殘端妊娠可能與前次術(shù)后輸卵管殘端遺留過長有關(guān)。輸卵管妊娠時組織水腫，脆性增加，尤其對于相對高發(fā)的壺腹部妊娠而言，術(shù)者為避免切除部位太靠近宮角造成術(shù)中大出血，斷端多選擇輸卵管峽部，從而造成殘端過長。術(shù)后引起的盆腔粘連、輸卵管炎癥亦可影響輸卵管的蠕動，均為繼發(fā)輸卵管殘端妊娠的高危因素。且術(shù)中電凝或套扎切除輸卵管后可造成斷端壞死，瘢痕未能完全閉合而形成瘺管。在輸卵管殘端瘺形成后，異常運行的受精卵則可著床于輸卵管峽部或間質(zhì)部，形成輸卵管殘端妊娠。本組資料中，18例可見輸卵管殘端，峽部膨大或破裂17例，間質(zhì)部或?qū)m角部膨大4例，輸卵管腹腔瘺15例，表明前次手術(shù)遺留的過長的輸卵管及瘺管可能為造成輸卵管妊娠的重要原因。本組中有3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠黃體與病灶不在同側(cè)，推測輸卵管殘端妊娠也可能與受精卵或精子經(jīng)宮腔或腹腔游走有關(guān)。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展，國外有報道認為體外受精－胚胎移植 （IVF－ET）是殘端妊娠的高危因素［4］。另外，輸卵管部分切除術(shù)后未采取避孕措施或不嚴格避孕亦可增加受孕幾率，從而增加輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率。

輸卵管殘端妊娠的臨床表現(xiàn)與一般輸卵管妊娠相似，以腹痛為主要癥狀，伴停經(jīng)、陰道出血及腹部包塊。但與輸卵管妊娠相比，殘端妊娠發(fā)生破裂的時間明顯早于后者。原因可能與受精卵著床于瘺管形成、管腔狹窄及肌層缺乏的殘端有關(guān)，因此早期診斷及處理尤為重要。輸卵管殘端妊娠是異位妊娠輸卵管切除術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一，因此，降低異位妊娠的發(fā)生率對預(yù)防輸卵管殘端妊娠極其重要。由本組資料分析可知，該病發(fā)生主要與輸卵管殘端過長、瘺管形成及受精卵游走有關(guān)。孕卵游走相對不可避免，故術(shù)中應(yīng)盡可能全部切除患側(cè)輸卵管，或?qū)埗斯潭p扎，包埋于腹膜后避免瘺管形成。術(shù)中應(yīng)選擇合理術(shù)式并規(guī)范操作，必要時可于宮角部注射垂體后葉素預(yù)防大出血。綜上所述，輸卵管殘端妊娠不可完全預(yù)防，但前次手術(shù)時行患側(cè)輸卵管全切或?qū)⑤斅压軞埗颂幚淼卯斂纱蟠鬁p少其發(fā)生。

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