李 超，趙龍斌

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院延安里衛(wèi)生所，遼寧沈陽 110002;2.第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院消化八科，陜西西安 710032

原發(fā)性十二指腸癌是一種少見的消化道惡性腫瘤［1］。國外報道其發(fā)病率為0.02% ～0.05%，約占胃腸道腫瘤的0.35%［2］，占小腸惡性腫瘤的33% ～48%［3］。但是近年來，十二指腸惡性腫瘤的發(fā)生有明顯增加的趨勢［4］。本文通過觀察和分析1例原發(fā)性十二指腸癌合并結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷及治療情況，證實了小腸腺癌有時可同時有兩個原發(fā)癌灶［5］，另一個癌灶可位于結(jié)腸;并結(jié)合文獻進行分析，為早期診斷治療提供臨床依據(jù)。

1 病例報告

患者女性，40歲。主因“間斷性上腹部脹痛，伴反酸、噯氣2個月，加重2周”來院就診。2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈間斷性，多在進食后出現(xiàn)，不向他處放射，持續(xù)時間不長，經(jīng)休息可略有緩解，伴反酸、噯氣，無頭暈、頭痛，無胸悶、胸痛，無心慌、心悸及呼吸困難，無惡心、嘔吐及腹瀉等不適癥狀。在當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查顯示:慢性淺表性胃炎，胃息肉。超聲顯示:膽囊壁毛糙。行氬氣刀切除息肉，并給予抑酸處置后，患者前述腹脹、反酸及噯氣癥狀好轉(zhuǎn)。2周前，患者再次出現(xiàn)上述癥狀并自覺漸進性加重。2014年8月19日血液檢驗顯示:血紅蛋白67 g/L;大便潛血試驗陽性。2014年9月9日于第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院門診行胃鏡檢查，顯示十二指腸癌、慢性淺表性胃炎。2014年9月10日行結(jié)腸鏡檢查，顯示結(jié)腸癌。活檢結(jié)果回報:十二指腸低分化腺癌，橫結(jié)腸低分化腺癌。門診以“(1)十二指腸癌;(2)結(jié)腸癌;(3)慢性胃炎;(4)貧血”收入院。患者發(fā)病以來食欲差，自覺消瘦，未注意二便變化。查體:生命體征平穩(wěn)，貧血貌，鞏膜及皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺聽診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。腹部平坦，上腹部壓痛，無反跳痛及肌肉緊張，未見腸型及蠕動波，腹部移動性濁音陰性，雙下肢不腫。患者入院后查血常規(guī)顯示:血紅蛋白88 g/L;大便潛血試驗陽性。生化檢查顯示:總膽紅素36.7 μmol/L，亮氨酸氨基肽酶152 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶40 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶70 U/L，甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范圍。胸片顯示心、肺、膈未見異常。全腹CT檢查顯示:(1)賁門部壁輕度增厚強化;(2)“十二指腸癌”，十二指腸降段狹窄，壁增厚強化，可疑累及膽總管末端，致肝內(nèi)外膽管明顯擴張;(3)橫結(jié)腸壁增厚，少量盆腔積液。給予保護胃腸黏膜、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)免疫力等治療，完善相關(guān)檢查后確診為“(1)原發(fā)性十二指腸癌;(2)結(jié)腸癌;(3)慢性胃炎;(4)貧血?！鞭D(zhuǎn)消化外科剖腹探查，術(shù)中診斷為十二指腸癌并腹腔轉(zhuǎn)移，行胃空腸吻合、膽囊空腸吻合、回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)回內(nèi)科行化學治療，術(shù)中、術(shù)后未做病理。

2 討論

原發(fā)性十二指腸癌多見于26～83歲的人群，男女之比為1：1.2［6］，平均年齡54 歲，高發(fā)年齡 ＞50 歲［7］。其發(fā)病率低的原因可能如下［8］:(1)小腸的堿性環(huán)境不利于腫瘤生長;(2)小腸內(nèi)容物為流體，雖可釋放致癌物質(zhì)，但腸蠕動快，減少了與腸黏膜的接觸;(3)小腸中菌群少，細菌參與代謝產(chǎn)生的物質(zhì)少;(4)小腸淋巴組織產(chǎn)生的IgA可中和病毒和潛在的致癌物質(zhì);(5)小腸內(nèi)產(chǎn)生的淋巴細胞有較強的抗腫瘤生長特性等。

本例患者雖然于2014年9月9日來我院門診胃鏡檢查后確診“十二指腸癌”，但因其大便潛血持續(xù)陽性及血紅蛋白含量低，于次日在門診行結(jié)腸鏡檢查，補充診斷“結(jié)腸癌”。因此，小腸腺癌有時可同時有兩個原發(fā)癌灶［5］，另一個癌灶可位于結(jié)腸。

原發(fā)性十二指腸癌的診斷原則參考文獻［9］。目前認為，十二指腸氣鋇雙重造影和十二指腸內(nèi)鏡檢查是早期診斷十二指腸癌的主要手段。原發(fā)性十二指腸癌由于癥狀不典型，故首診的誤診及漏診率較高［10］。張斌等［11］通過對收治的 90例經(jīng)內(nèi)鏡活檢或術(shù)后病理證實的十二指腸癌患者的臨床資料分析，術(shù)前經(jīng)十二指腸鏡、上消化道造影、B型超聲、CT、MRI(MRCP)檢查其陽性確診率分別為89.2%、81.6%、40.6%、73.1%、77.4%;內(nèi)鏡和造影聯(lián)合檢查陽性率為93.1%;腫瘤指標 CA199陽性率為77.8%、CEA陽性率為73.0%，病理類型以腺癌為主(96.7%)，其中誤診12例。為盡量避免誤診和漏診，出現(xiàn)以下情況應(yīng)引起重視［11］:(1)年齡＞50歲，且伴有消化道癥狀患者;(2)不明原因的上消化道出血;(3)無明顯潰瘍病史而出現(xiàn)上消化道梗阻;(4)無膽石癥和胰頭病變的黃疸;(5)有不典型潰瘍癥狀，同時具有膽道和十二指腸雙重梗阻;(6)無誘因、無規(guī)律及堿性藥物不能緩解的頑固性腹痛;(7)大便隱血持續(xù)陽性，胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)病變;(8)初次內(nèi)鏡檢查陰性或“十二指腸良性潰瘍”內(nèi)科治療效果不佳者，應(yīng)考慮腫瘤可能。

乳頭周圍癌必須與來自壺腹部和膽總管、胰腺的腫瘤相鑒別。前者來自十二指腸黏膜，主要向乳頭外生長，且呈乳頭狀腺癌結(jié)構(gòu)。乳頭下部癌轉(zhuǎn)移較少，轉(zhuǎn)移部位以局部淋巴結(jié)、肝、胰、腹膜、卵巢和肺較常見。結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑包括直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。本例患者入院后，因在體檢時同時發(fā)現(xiàn)十二指腸癌及橫結(jié)腸癌，且病理結(jié)果均顯示為低分化腺癌，對于是十二指腸癌結(jié)腸轉(zhuǎn)移或結(jié)腸癌十二指腸轉(zhuǎn)移，還是兩個癌灶均為原發(fā)的診斷，未能明確。但入院后CT檢查等顯示，兩個原發(fā)癌灶的可能性大;消化外科術(shù)中，肉眼觀察顯示十二指腸癌并結(jié)腸轉(zhuǎn)移的可能性大，但缺乏術(shù)后病理結(jié)果支持。本例十二指腸癌是否原發(fā)尚需進一步研究。

原發(fā)性十二指腸癌對放射治療及化學治療均不敏感，外科手術(shù)是治療的“金標準”，切除率可達50% ～60%［12］。據(jù)報道，手術(shù)切除的5年存活率為64.0%［13］;國內(nèi)術(shù)后5 年存活率僅為15% ～40%［14］，且接受根治性治療的患者預(yù)后較保守治療好［15］。但是目前綜合治療已越來越受到重視。Heniford等［16］認為十二指腸癌患者的首發(fā)癥狀與預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)。早期診斷、早期治療和根治性切除以及綜合治療是提高原發(fā)性十二指腸癌的遠期存活率的關(guān)鍵。

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