張 巍，葉劍橋，光洪德，宋 志，高 燕，周文平

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院肝膽外科，遼寧沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學部，遼寧沈陽 110016

門脈高壓癥致食道、胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬化患者的常見臨床表現(xiàn)，除此之外，尚可引起其他少見部位曲張靜脈出血，稱之為異位曲張靜脈出血。腹壁曲張靜脈出血屬于異位曲張靜脈出血的一種，臨床上十分罕見。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院于2014年7月18日收治1例腹壁曲張靜脈破裂出血患者，行急診手術(shù)止血，效果滿意?，F(xiàn)將該患者治療過程和治療體會報告如下。

1 病例報告

患者男性，39歲。既往肝硬化、2次上消化道出血病史，長期大量飲酒史。否認肝炎史。本次因“腹壁曲張靜脈破裂出血3日”急診入院。入院3 d前用力大便過程中突然出現(xiàn)臍下腹壁曲張靜脈破裂出血，無嘔血、黑便，無意識喪失等癥狀。當時自行壓迫出血部位，仍出血不止。后于外院就診，縫扎出血部位，出血仍無法控制。入院查體:血壓126/90 mmHg，脈搏93次/min，貧血貌，全身皮膚、黏膜、鞏膜黃染。腹部平軟，臍下可見嚴重迂曲擴張的靜脈成團，較粗大者直徑約2.0 cm，延續(xù)至會陰區(qū)，臍下偏左3.0 cm處可見范圍約2.0 cm×1.0 cm的皮膚破損，周圍皮膚菲薄，有稀薄血液自皮膚破損處流出，血流方向自上而下，聽診可聞及連續(xù)嗡鳴樣血管雜音。血常規(guī):白細胞3.1×109/L，血紅蛋白46 g/L，血小板31×109/L;肝功能:總膽紅素85.8 μmol/L，直接膽紅素50.5 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 20 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42 U/L，白蛋白26.9 g/L;凝血:凝血酶原時間35.1 s，活化部分凝血酶原時間71.1 s，血漿纖維蛋白原0.74 g/L;肝炎標志物陰性。彩色超聲探及腹腔內(nèi)有直徑約2.0 cm靜脈流向腹壁，在臍稍下方形成分支，主干血流流速13 cm/s。CT:肝硬化，脾大，門靜脈高壓，肝內(nèi)小囊腫。診斷:腹壁曲張靜脈破裂出血、肝硬化失代償期、脾功能亢進。入院后立即完善相關(guān)檢查，同時給予輸新鮮冷凍血漿、紅細胞懸液及補液、止血、保肝等治療。出血部位加壓包扎，控制出血。完善術(shù)前準備后行急診手術(shù)。術(shù)中先行局部清創(chuàng)、消毒;先于臍下縫扎1針，見臍下曲張靜脈迅速萎陷，皮膚破損處出血終止;后于局部破損皮膚周圍做梭形切口，切除皮膚、皮下組織;見皮下組織內(nèi)迂曲成團的靜脈，剝離、切除嚴重曲張的靜脈，保留的斷端予以雙重結(jié)扎或縫扎;臍下自腹腔向腹壁穿出的曲張靜脈直徑約2.0 cm，予以雙重結(jié)扎并縫扎;全層間斷縫合皮膚、皮下。術(shù)后出血終止。繼續(xù)給予止血、降低門靜脈壓力、保肝、輸紅細胞和新鮮冰凍血漿等治療。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī):白細胞3.9×109/L，血紅蛋白91 g/L，血小板62 ×109/L;肝功能:總膽紅素 89.9 μmol/L，直接膽紅素57.5 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶31 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶34 U/L，白蛋白31.7 g/L;凝血:凝血酶原時間18.4 s，活化部分凝血酶原時間48.8 s，血漿纖維蛋白原1.26 g/L。病情穩(wěn)定出院。術(shù)后3個月隨訪，腹壁靜脈曲張明顯減輕，未再有出血。

2 討論

門靜脈高壓是肝硬化的常見臨床表現(xiàn)，異常門-體側(cè)枝循環(huán)的形成可導致曲張靜脈破裂出血，臨床上以食管、胃底曲張靜脈破裂出血最為常見［1-2］。此外，尚可引起十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸、膽道、膀胱、陰道、腹壁等少見部位曲張靜脈出血，稱為異位曲張靜脈出血，其出血部位及方式不同，臨床表現(xiàn)多樣［3-6］。腹壁曲張靜脈出血在臨床上十分罕見，檢索國內(nèi)近30年文獻，僅于20世紀90年代報道3例，2例經(jīng)壓迫而終止出血，1例壓迫止血無效予以手術(shù)止血。與食管胃底曲張靜脈出血相似，局部摩擦和突然出現(xiàn)的腹內(nèi)壓增高是腹壁曲張靜脈出血的常見誘因;加之肝硬化致凝血因子和血小板減少，一旦破裂出血后，難以有效形成血凝塊，使出血難以控制。結(jié)合既往文獻報道，仍可嘗試采用壓迫止血法;壓迫止血無效者，則應(yīng)積極采取手術(shù)措施。僅在出血局部縫扎止血難以奏效，應(yīng)盡快控制自腹腔穿出腹壁的主干曲張靜脈，予以縫扎，于皮下剝離主要的曲張靜脈，但不必徹底剝離全部曲張靜脈。一方面，可有效控制出血和防止再次出血;另一方面，側(cè)枝循環(huán)未完全破壞，仍可起到門-體分流作用。縫扎止血簡單易行，但仍無法從根本解決問題。肝移植仍是目前治療良性終末期肝病的根本方法。應(yīng)對已形成較嚴重腹壁曲張靜脈的高危患者加強宣傳教育，避免局部摩擦外傷和突然出現(xiàn)的腹內(nèi)壓增加，預(yù)防腹壁曲張靜脈出血。一旦出血，應(yīng)立即采取壓迫止血并及時至醫(yī)院就診。

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