劉子桃，陳善創(chuàng)，陳幫強(qiáng)，江 濤

肩關(guān)節(jié)后脫位僅占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%，但其漏診率可高達(dá)60%～79%［1］。筆者回顧2009年～2013年月間初診漏診或誤診的肩關(guān)節(jié)后脫位患者的診療過(guò)程，總結(jié)肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷經(jīng)驗(yàn)為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料 本組4例，男性3例，女性1例;年齡23～45歲，平均32歲。右側(cè)3例，左側(cè)1例。致傷原因:道路交通傷1例(合并外科頸骨折)，癲癇發(fā)作1例(合并近端骨折)，運(yùn)動(dòng)摔傷2例。4例在初次就診時(shí)均被漏診。

2 診斷與治療 1例癲癇發(fā)作患者行X線提示肱骨大結(jié)節(jié)骨折，移位不明顯后予吊帶懸吊治療，3d后疼痛劇烈來(lái)我院就診，行CT檢查確診為肩關(guān)節(jié)后脫位伴大結(jié)節(jié)撕脫骨折，由于疼痛明顯，于靜脈麻醉下通過(guò)手法閉合復(fù)位成功;1例道路交通傷患者因合并肱骨外科頸骨折，移位明顯而收入院擬行手術(shù)治療，術(shù)前完善CT檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位，手術(shù)治療骨折時(shí)同時(shí)行復(fù)位。另外2例均為運(yùn)動(dòng)過(guò)程中損傷，初診行X線未見(jiàn)脫位及骨折，診斷為肩關(guān)節(jié)軟組織挫傷，手術(shù)治療骨折同時(shí)行復(fù)位，1周后仍有疼痛及活動(dòng)受限而來(lái)復(fù)診，通過(guò)查體高度懷疑肩關(guān)節(jié)后脫位;1例行腋位X線確診，1例行CT確診，均行手法復(fù)位成功。

3 結(jié)果 所有患者均隨訪8個(gè)月～3年，2例運(yùn)動(dòng)損傷美國(guó)加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分33分，肩關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，活動(dòng)范圍無(wú)受限。1例外科頸骨折伴脫位切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定UCLA評(píng)分31分，肩關(guān)節(jié)有時(shí)活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，可忍受;另1例癲癇發(fā)作患者在初次發(fā)作半年后再次癲癇發(fā)作導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)再次脫位，行肩關(guān)節(jié)CT及MRI發(fā)現(xiàn)伴有Hill-sachs損傷及后方盂唇損傷，建議行手術(shù)治療，但患者拒絕，予手法復(fù)位治療;此后又有2次癲癇發(fā)作導(dǎo)致后脫位，均手法復(fù)位成功，UCLA評(píng)分21分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，疼痛需要口服止痛藥，但患者對(duì)結(jié)果表示能接受。

討 論

肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)患者常用健側(cè)手握住患肢牽向胸前，使患肩向健側(cè)傾斜，此為該損傷較特有的體位。由于肱骨頭后移，患側(cè)喙突會(huì)明顯突出。側(cè)面觀察，傷肩前后徑明顯增寬，肩前平坦，肩后部隆起。壓痛以肩后部明顯，肩胛崗下方可能會(huì)觸及肱骨頭。休息時(shí)患側(cè)上臂呈內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，肩外旋障礙而內(nèi)旋受限不明顯為特征性表現(xiàn)。

X線檢查軀干平面前后位及肩胛骨平面前后位，由于后脫位肱骨頭內(nèi)旋，均可見(jiàn)肱骨頸消失而導(dǎo)致肱骨頭呈燈泡狀、肱骨頭下移和Moloney線中斷等征象。正常軀干平面正位片肱骨頭內(nèi)緣與關(guān)節(jié)盂可見(jiàn)半月?tīng)钪丿B，稱(chēng)為半月征。在肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)由于肱骨頭內(nèi)旋，與關(guān)節(jié)盂重疊減少導(dǎo)致半月征消失。正常肩胛骨平面正位片可清楚顯示盂肱關(guān)節(jié)間隙，當(dāng)間隙＜2mm時(shí)稱(chēng)為關(guān)節(jié)間隙狹窄征，提示后脫位。

腋窩位和Velpeau腋位均可明確肱骨頭和肩胛盂之間的相對(duì)位置關(guān)系，有診斷意義，但腋窩位攝片時(shí)常需移動(dòng)患肢引起劇烈疼痛而難以進(jìn)行。Velpeau腋位的攝片無(wú)需移動(dòng)肢體，但有時(shí)因患者不能配合，以及過(guò)度的放大率而難以獲得高質(zhì)量的圖像。雖然X線檢查能夠發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位，但其迷惑性大［2］。

CT和MRI掃描能準(zhǔn)確解釋肩關(guān)節(jié)各組成部分相對(duì)位置關(guān)系，有診斷意義，同時(shí)MRI能夠進(jìn)一步顯示可能存在的肩部軟組織的損傷，對(duì)治療方法的選擇更具指導(dǎo)意義［2］。故在臨床上懷疑后脫位而普通X線難以明確時(shí)，需要行CT或者M(jìn)RI進(jìn)一步明確。

肩關(guān)節(jié)后脫位損傷時(shí)往往因?yàn)楸┝^大，會(huì)合并肱骨外科頸骨折、大小結(jié)節(jié)撕脫骨折等，如果醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)把肩關(guān)節(jié)疼痛歸因于這些損傷，則可能會(huì)漏診肩關(guān)節(jié)后脫位。

總之，在某些特殊類(lèi)型的暴力或者特殊患者群體中仍時(shí)有肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生，臨床需提高警惕，爭(zhēng)取做到早期診斷，不漏診不誤診，才能確保良好的臨床療效。

［1］Matsen FA III，Titelman RM，Lippitt SB，et al．Glenohumeral instabilit//Rockwood CA Jr，Malsen FAIII，Wirth MA，et al．The shouider［M］．3rd．Philadelphia:saunders，2004:655－794．

［2］Aparicio G，Calvo E，Bonilla L，et al．Neglected traumatic posterior dislocations of the shoulder:controversies on indications for treatment and new CT scan findings［J］．JOrthop Sci，2000，5(1):37－42.