葛欣昌，蘇立新，李春江，李 冀

筆者2008年10月～2012年8月共收治38例髕骨粉碎骨折，采用可吸收線雙荷包縫合結(jié)合髕骨內(nèi)固定系統(tǒng)治療，取得滿意療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組38例，男性21例，女性17例;年齡18～67歲，平均41歲。道路交通傷18例，墜落傷20例。右側(cè)22例，左側(cè)16例;均為新鮮骨折;骨折均呈粉碎狀，均為閉合性損傷。入院至手術(shù)時(shí)間2～5d，住院時(shí)間15～20d。

2 手術(shù)方法 麻醉成功后，止血帶止血，常規(guī)消毒，鋪單，將患膝墊高，取髕前縱行切口，逐層切開顯露髕骨，透視下復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面，臨時(shí)鉗夾固定，顯示關(guān)節(jié)面平滑、髕骨外形滿意后，于髕骨周圍的深層及淺層用(美國強(qiáng)生)可吸收線做兩次荷包縫合，先收緊淺層荷包可吸收線，然后收緊深層可吸收線，打結(jié)。然后沿髕骨縱軸穿入2根帶孔克氏針(諾華公司)，由孔中穿入鋼絲做張力帶八字捆綁，剪短遠(yuǎn)端克氏針。如髕前腱膜及擴(kuò)張部裂開的給予縫合，術(shù)中屈曲膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，未見髕骨骨折移位及內(nèi)固定物斷裂及脫出，逐層閉合切口。

3 術(shù)后處理 術(shù)后將膝關(guān)節(jié)置于屈曲10°～20°，麻醉消失后開始進(jìn)行股四頭肌功能練習(xí)，髕前腱膜及擴(kuò)張部未裂開者逐步墊高膝關(guān)節(jié)，術(shù)后3周行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，以耐受疼痛為度，扶拐保護(hù)下負(fù)重行走。術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年拍片檢查骨折愈合情況及隨訪膝關(guān)節(jié)功能。

4 結(jié)果 本組術(shù)后隨訪12～18個(gè)月(平均12.5個(gè)月)，切口均Ⅰ期愈合，無切口裂開、感染，骨折均一期愈合。隨訪期間未發(fā)生克氏針及鋼絲脫出折斷、內(nèi)固定失效、皮膚刺激及骨折不愈合等并發(fā)癥。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定:優(yōu)31例，良6例，可1例。

討 論

1 髕骨骨折的治療原則、方法和存在問題 保留髕骨并盡可能恢復(fù)其正常的解剖生理，早期活動(dòng)，盡快發(fā)揮髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能，是治療髕骨骨折的基本原則。目前克氏針張力帶固定被認(rèn)為是治療髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式;但對髕骨嚴(yán)重粉碎骨折，由于克氏針難以將每個(gè)骨折塊穿過，固定困難，限制其使用，且存在較多并發(fā)癥，如克氏針及鋼絲尖端刺激膝周組織產(chǎn)生疼痛，克氏針和鋼絲松動(dòng)、斷裂、脫出等致內(nèi)固定失效等［1］。單純荷包縫合對關(guān)節(jié)面的平滑起不到直接固定作用，術(shù)后易發(fā)生骨折塊移位，不敢早期膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)功能障礙等。

2 可吸收線雙荷包縫合結(jié)合內(nèi)固定治療髕骨粉碎骨折優(yōu)點(diǎn)

(1)利用可吸收線張力大，拉伸長度大，對髕骨骨皮質(zhì)和軟組織無切割作用，具有良好的組織相容性，符合生物力學(xué)、生物組織學(xué)及微創(chuàng)要求特點(diǎn);(2)可吸收線荷包縫合給髕骨骨折塊的攏聚力是對稱、均衡和多向性，有利于保持骨折塊的穩(wěn)定性［2］;(3)符合張力帶原則:鋼絲與克氏針的末端相連為一體，同時(shí)有骨內(nèi)固定和骨外固定的作用;(4)克氏針和鋼絲連接既防止了克氏針的退出，也防止了鋼絲的滑脫和在髕骨表面的移位，固定牢固，有利于骨折愈合及早期功能練習(xí);(5)具有圓孔折斷式設(shè)計(jì)，固定方便操作，術(shù)后切跡低，減少克氏針針尾對股四頭肌移行腱的激惹，避免針尾觸痛的并發(fā)癥［3］;(6)本方法特別適合不僅在矢狀面骨折線的髕骨骨折，還能在冠狀面有骨折線的髕骨骨折起到加壓固定作用。

3 注意問題 先復(fù)位關(guān)節(jié)面及髕骨外形，待滿意后再做荷包縫合并拉緊固定。如果關(guān)節(jié)面仍有塌陷，行髕骨沿外緣縱行切開，行手指及器械輔助復(fù)位。在荷包縫合后不能用銳器切割髕骨周圍，防止切斷可吸收線。克氏針應(yīng)盡量穿過大的骨折塊，以利于發(fā)揮張力帶作用。克氏針圓孔應(yīng)盡量接近髕骨上緣，減少對周圍組織的刺激。

可吸收線雙荷包縫合結(jié)合內(nèi)固定系統(tǒng)治療髕骨粉碎骨折符合生物力學(xué)內(nèi)固定的原則，操作簡便、固定牢固、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，利于術(shù)后早期功能練習(xí)。保留髕骨，解決了髕骨切除后帶來的不良后遺癥;解決了髕骨爪不能對髕骨骨折進(jìn)行全面加壓，不能對所有骨折塊固定。本方法適應(yīng)于所有粉碎髕骨骨折，便于廣大基層醫(yī)療單位開展。

［1］劉威，馮峰，朱海明，等．克氏針張力帶治療髕骨骨折并發(fā)癥及失敗原因分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(3):205．

［2］謝揚(yáng)，鄭佳坤，林本丹，等．可吸收線張力帶治療髕骨骨折的生物力學(xué)研究及其臨床意義［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，20(5):300－302．

［3］戴建輝，吳育俊，林海濱，等．預(yù)剪斷帶孔克氏針系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(12):1116－1117.