羅富超，陶永忠，呂 兵，鐘 斌

胸部創(chuàng)傷引起氣管、支氣管損傷發(fā)生率較低，傷情復(fù)雜，容易延誤診斷。筆者現(xiàn)回顧2002年3月～2013年5月收治的6例氣管、支氣管破裂患者臨床資料，報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組成年男性3例，女性2例，2歲患兒1例;年齡2～56歲，平均35歲。道路交通傷2例，高處墜落傷2例，胸部擠壓傷1例，氣管插管致氣管破裂1例。氣管破裂2例，主支氣管破裂3例，右上葉支氣管斷裂1例。傷后就診時間2h～3d;1例2歲患兒因病情危重未行CT及纖支鏡檢查，胸片提示傷側(cè)大量氣胸伴肺不張。3例主支氣管破裂均行CT氣道重建診斷明確。1例纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)距隆突上2cm膜部與軟骨交界處縱行破口。1例食管癌術(shù)后吻合口瘺，帶管時間長出現(xiàn)膜部潰瘍破裂，給予非手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 3例主支氣管破裂患者均采用雙腔插管，主管插向健側(cè)，1例下段氣管破裂及另1例2歲患兒均選擇單腔插管;切口選擇右或左后外側(cè)第4肋間切口進胸。2歲患兒因右上肺支氣管完全撕脫，遠側(cè)端不規(guī)整且向肺內(nèi)回縮，行右肺上葉切除。3例支氣管破裂均為部分?jǐn)嗔?，采?-0薇喬線間斷縫合，并取游離壁層胸膜縫合包裹吻合口。1例氣管下段縱行破裂用3-0薇喬線連續(xù)縫合。

3 結(jié)果 本組6例中，手術(shù)5例，非手術(shù)治療1例;2例出現(xiàn)肺部感染及肺不張，經(jīng)抗感染、纖支鏡吸痰、大劑量氨溴索治療后均康復(fù)出院。1例因食管吻合口瘺感染、衰竭而死亡。術(shù)后隨訪6個月～3年，1例患者有反復(fù)刺激性咳嗽，纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口充血并輕度瘢痕狹窄，肺功能檢查提示中度通氣功能障礙，給予對癥治療好轉(zhuǎn)。其余患者均復(fù)查胸部CT檢查未見明顯異常，肺功能正常。

討 論

1 發(fā)生機制 氣管、支氣管破裂在胸部疾病中并不常見。常見誘因有:(1)鈍性胸部創(chuàng)傷;(2)開放性胸部創(chuàng)傷;(3)插管導(dǎo)致的氣道損傷。鈍性創(chuàng)傷引起氣道損傷的機制有:肺葉的突然加速或減速，剪切力作用于肺葉根部引起支氣管撕裂;胸部受到擠壓后，使肺向左右兩側(cè)牽引導(dǎo)致支氣管斷裂;胸部受壓瞬間聲門緊閉，氣管支氣管內(nèi)壓力驟升使氣道發(fā)生破裂。鈍性創(chuàng)傷引起氣道損傷80%在距離隆突2.5cm以內(nèi)，氣管損傷常為膜部與軟骨環(huán)交接處縱行裂傷，支氣管損傷常為完全或不完全的橫行斷裂［1］。

2 診斷 診斷氣管、支氣管破裂包括:(1)病史:有創(chuàng)傷或氣管插管史，有呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀。(2)體征:I型(胸膜腔型)損傷部位與胸膜腔相通，可出現(xiàn)患側(cè)血、氣胸體征;Ⅱ型(縱隔型)損傷部位不與胸膜腔相通，可出現(xiàn)縱隔和頸部氣腫。(3)輔助檢查:胸片可見縱隔、頸部積氣、肺下垂癥(支氣管斷裂失去支撐作用使肺萎陷下垂)及液、氣胸等;CT可見氣管軟骨環(huán)不連續(xù)，三維重建對氣管、支氣管破裂診斷具有較高的敏感性［2］。一旦懷疑支氣管損傷應(yīng)行纖支鏡檢查。當(dāng)患者癥狀及影像資料不典型時，往往出現(xiàn)誤診。如胸腔閉式引流后持續(xù)大量漏氣，患者癥狀無明顯改善，患側(cè)肺不能復(fù)張，則應(yīng)高度懷疑有支氣管損傷［3］。

3 治療 支氣管斷裂一經(jīng)確診或高度可疑者，應(yīng)盡早手術(shù)探查。早期手術(shù)修復(fù)可降低手術(shù)難度、肺切除的概率和死亡率。手術(shù)的關(guān)鍵在于修復(fù)吻合支氣管，如修復(fù)吻合困難，可行肺葉切除術(shù)，但應(yīng)慎重選擇。吻合支氣管應(yīng)注意:斷面修剪不宜過長，游離不宜過多以免造成缺血或張力過高，一般不超過1cm?？刹捎棉眴叹€間斷縫合或連續(xù)縫合方式吻合，同時應(yīng)松解下肺韌帶，減輕吻合口張力。本組3例主支氣管部分?jǐn)嗔?，吻合時先用3-0薇喬線固定膜部與軟骨交界處，再間斷全層縫合?？p合邊距約3mm，針距2～3mm，線結(jié)置于腔外。并用游離胸膜覆蓋吻合口，3例術(shù)后患者恢復(fù)良好。1例主氣管破裂，術(shù)中從后縱隔尋找氣管破口，用3-0薇喬線作連續(xù)縫合修補。對于插管引起的氣管損傷，如裂傷淺表且裂口較短(＜1cm)，有文獻報道可考慮非手術(shù)治療［4］。

總之，氣管、支氣管破裂患者常病情危重，根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合CT及纖支鏡檢查大多可早期明確診斷，及早手術(shù)修復(fù)吻合斷裂的支氣管，可取得良好的臨床效果。

［1］孫玉鶚．胸外科手術(shù)學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:524．

［2］Chen JD，Shanmuganathan K，Mirvis SE，et al．Using CT to diagnose tracheal rupture［J］．Roentqenol，2001，176(5):1273－1280．

［3］顧愷時．胸心外科手術(shù)學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:560－561．

［4］Jougon J，Ballester M，Choukroun E，et al．Conservative treatment for post intubation tracheobronchial rupture［J］．Ann Thorac Surg，2000，69(1):216－220.