趙群

（云南省紅河州婦幼保健院，云南紅河661100）

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肩難產(chǎn)助產(chǎn)臨床操作技巧分析

趙群

（云南省紅河州婦幼保健院，云南紅河661100）

目的 探討肩難產(chǎn)助產(chǎn)操作技巧。方法 本次選取12例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦，均為我院產(chǎn)科2007年4月至2014年4月收治，回顧臨床助產(chǎn)技巧。結(jié)果 本次選擇的肩難產(chǎn)12例，致輕度新生兒窒息6例，無(wú)新生兒死亡，無(wú)重度窒息，會(huì)陰Ⅱ°裂傷2例。結(jié)論 針對(duì)肩難產(chǎn)特點(diǎn)，制定助產(chǎn)方案，并把握操作技巧，可防范不良事件的發(fā)生，提高產(chǎn)科分娩質(zhì)量，對(duì)保障母嬰健康意義重大。

肩難產(chǎn)；助產(chǎn)；操作技巧

肩難產(chǎn)在臨床產(chǎn)科有一定發(fā)生幾率，是指娩出胎兒胎頭后，胎兒前肩于骨盆入口上方嵌頓，應(yīng)用常規(guī)助產(chǎn)方法，無(wú)法娩出的產(chǎn)科并發(fā)癥，對(duì)助產(chǎn)操作技巧進(jìn)行掌握，是提高陰道分娩質(zhì)量的關(guān)鍵。本次選取肩難產(chǎn)產(chǎn)婦12例，回顧助產(chǎn)操作技巧，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取肩難產(chǎn)產(chǎn)婦12例，年齡22-37歲，平均（26.2±1.9)歲。經(jīng)產(chǎn)婦3例，初產(chǎn)婦9例，新生兒平均體重4000g。6例為巨大兒，體重>4000g?；颊邔?duì)本次實(shí)驗(yàn)均知情同意。

1.2 方 法

（1）產(chǎn)前操作技巧：對(duì)骨盆出口大小正確測(cè)量，坐骨結(jié)節(jié)間徑與骨盆出口后矢狀徑之和低于16cm，恥骨弓偏低及可疑巨大兒，需加強(qiáng)分娩過(guò)程中的觀察，描記產(chǎn)程圖，總結(jié)產(chǎn)程緩慢引發(fā)因素，試產(chǎn)操作不宜過(guò)久，對(duì)恥骨弓偏低及可疑巨大兒，剖宮產(chǎn)術(shù)指征需放寬。經(jīng)產(chǎn)婦在分娩時(shí)入第二產(chǎn)程后，若產(chǎn)瘤較大，雙頂徑未在坐骨棘下，特別是胎頭不正時(shí)，剖宮產(chǎn)為首選應(yīng)對(duì)方案，不可冒險(xiǎn)實(shí)施陰道助產(chǎn)操作。（2）產(chǎn)時(shí)處理技巧：一旦有肩難產(chǎn)發(fā)生，需對(duì)肩難產(chǎn)處理的技巧和時(shí)機(jī)進(jìn)行掌握，早識(shí)別，避免對(duì)胎兒頸部用力牽位，以防胎肩梗阻加重或造成胎兒損傷。具體處理方法：①會(huì)陰切口足夠大：依據(jù)需要，可對(duì)雙側(cè)會(huì)陰側(cè)切口考慮，以為手術(shù)操作提供足夠的空間；②屈大腿法，即McRobert手法：指導(dǎo)或幫助產(chǎn)婦雙腿彎曲，與腹壁貼近，雙手抱膝或抱大腿，可減小腰骶段脊柱彎曲度，使骨盆傾斜度縮小，升高恥骨聯(lián)合數(shù)厘米，骨盆入口徑因此增大，自然松懈前肩。有時(shí)，此法可不加其它手術(shù)，即將肩難產(chǎn)問(wèn)題解決，常被認(rèn)為是首選肩難產(chǎn)處理手段；③壓前肩法：在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方，由助手加壓胎兒前肩，可為嵌頓的前肩娩出提供條件，此法通常聯(lián)合其它方法應(yīng)用；④旋肩法即Woods氏旋轉(zhuǎn)法：助產(chǎn)者一手伸入產(chǎn)婦陰道于胎兒肩岬與肩峰間放置，另一手于胎兒肩前部放置，持續(xù)雙手加壓。胎背若在左側(cè)，則實(shí)施逆時(shí)針轉(zhuǎn)操作，右側(cè)，行順時(shí)針轉(zhuǎn)操作，促使雙肩處于骨盆斜徑上，松懈嵌頓的前肩，但胎兒頭及頸部需勿轉(zhuǎn)，以防對(duì)臀叢神經(jīng)造成損傷；⑤先牽后肩法：順骶骨，接產(chǎn)者手進(jìn)入產(chǎn)婦陰道，食指及中指于胎兒后肘窩放置，加壓，促使其呈屈曲狀，握住胎兒的手，將手和前臂沿胎胸方向牽出，而將后肩娩出，引種方法可取得理想效果，明顯降低了新生兒并發(fā)癥率；⑥切斷鎖骨法：此種方案多用于死產(chǎn)或死胎，產(chǎn)婦一旦有肩難產(chǎn)發(fā)生，以壓前肩法和McRobert法為首洗，若失敗，即用Wood底旋轉(zhuǎn)法和McRobert法，如Wood底旋轉(zhuǎn)法增加了旋肩困難程度，可取Wood氏相反方向應(yīng)用，起到旋肩目的，有時(shí)效果可較好發(fā)揮。上述兩種方法，是使胎兒雙肩與母體骨盆左（右）斜徑符合。經(jīng)上述方法，大部分肩難產(chǎn)可將胎兒娩出，如上述操作失敗，可取加壓肩娩出法和McRobert法。臨床通常以壓前肩法和McRobert法為首選，病例較棘手時(shí)，應(yīng)用后兩種方案。四肢著床法：是一種安全快速而有效的操作方法。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為俯臥位后，骨盆徑線增大，以解脫嵌頓的胎肩。但產(chǎn)婦疲勞、輸液、胎心監(jiān)護(hù)、持續(xù)導(dǎo)尿等，可使轉(zhuǎn)為四肢著床位困難，常需要幫助。

2 結(jié)果

本次選擇的肩難產(chǎn)12例，致輕度新生兒窒息6例，無(wú)新生兒死亡，無(wú)重度窒息，會(huì)陰Ⅱ°裂傷2例。

3 討論

臨床產(chǎn)科并發(fā)癥嚴(yán)重類(lèi)型中，肩難產(chǎn)有一定發(fā)生幾率，若未采取措施有效處理，可嚴(yán)重?fù)p傷新生兒健康，如引發(fā)骨折、臂叢神經(jīng)損傷等[1]。故需對(duì)肩難產(chǎn)正確處理，加強(qiáng)產(chǎn)前預(yù)防及預(yù)測(cè)。臨床診斷肩難產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為，娩出胎頭后，至娩出胎肩時(shí)間>60s；因預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)有一定難度，而預(yù)測(cè)胎兒產(chǎn)前體重是操作的關(guān)鍵。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肩難前在體重>4000g時(shí)，為3%-12%發(fā)生率，體重>4500g時(shí)，為8.4%-22.6%發(fā)生率[2]。通過(guò)產(chǎn)前對(duì)胎兒體重計(jì)算，加強(qiáng)肩難產(chǎn)預(yù)測(cè)，可避免意外事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的措手不及，降低因猝死而對(duì)母嬰生命安全構(gòu)成的危害。宮高+腹圍為首選對(duì)巨大兒準(zhǔn)確預(yù)測(cè)的方法，與產(chǎn)前診斷為67.2%符合率，此方法較為實(shí)用[3]。在操作基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出，應(yīng)用B超依據(jù)股骨長(zhǎng)和雙頂徑，對(duì)巨大兒客觀預(yù)測(cè)，可達(dá)81.32%準(zhǔn)確率，較“宮高+腹圍”高，以主觀預(yù)測(cè)。另外，針對(duì)產(chǎn)前篩查檢出的巨大兒，應(yīng)經(jīng)B超完成相關(guān)超聲檢查，再確認(rèn)，若檢測(cè)顯示，胎兒胸徑較胎兒雙頂徑>1.3cm，胸圍較頭圍大1.6cm，肩圍>頭圍4.8cm，均有可能發(fā)生肩難產(chǎn)。

雖肩難產(chǎn)有較低發(fā)生率，但因多在娩出胎頭后意外出現(xiàn)，增加了醫(yī)生的無(wú)措感，因操作不當(dāng)，經(jīng)驗(yàn)不足，常引發(fā)嚴(yán)重事件發(fā)生，如新生兒死亡、新生兒重度窒息、鎖骨骨折、肱骨骨折、臀叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4]。產(chǎn)婦可有感染、子宮破裂、產(chǎn)后出血、軟組織損傷等情況。統(tǒng)計(jì)新生兒重度窒息率，為1.43%，為22.9%圍產(chǎn)兒死亡率。胎兒體重與肩難產(chǎn)的病發(fā)有密切關(guān)聯(lián)，如胎兒體重在4000g以上，可達(dá)1.7%發(fā)生率，體重在4500g以上，可達(dá)10%發(fā)生率，且為重度難產(chǎn)，而體重為4000g者，發(fā)生肩難產(chǎn)率較少，程度輕，故預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)，對(duì)降低其發(fā)生率意義重大[5]。

臨床目前尚無(wú)統(tǒng)一的對(duì)肩難產(chǎn)預(yù)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)，通常有較大難度，但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可達(dá)預(yù)測(cè)要求，具體包括：（1）糖尿病患者；（2）前次分娩巨大兒或有肩難產(chǎn)；（3）孕期體重過(guò)多增多；（4）多胎妊娠，子宮肌纖維出現(xiàn)退化情況，子宮在分娩時(shí)收縮乏力；（5）B超估計(jì)巨大兒；（6）高齡產(chǎn)婦。另外，臨產(chǎn)時(shí)頭盆不稱(chēng)，分娩阻滯，產(chǎn)程中胎先露停滯或下降緩慢，巨大兒，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，均為肩難產(chǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)信號(hào)。

估計(jì)新生兒體重時(shí)，受孕婦高矮、胖瘦及羊水多少、先露高低等多因素影響，不同妊娠結(jié)局、分娩方式等均有涉及，雖肩難產(chǎn)率在臨床相對(duì)不高，但發(fā)生后，即嚴(yán)重影響胎兒和產(chǎn)婦生命安全。臨床需加強(qiáng)干預(yù)，具體包括：有效產(chǎn)前診斷，詳細(xì)、耐心詢(xún)問(wèn)孕產(chǎn)婦病史，特別是對(duì)過(guò)期、超體重、身材高大孕婦、糖尿病孕婦，需加大重視力度，因可直或間接誘導(dǎo)肩難產(chǎn)發(fā)生，有較高巨大兒率，難產(chǎn)率高，要應(yīng)增加了產(chǎn)婦并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，需謹(jǐn)慎觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展；分娩后，即對(duì)新生兒行Apgar評(píng)分，遵醫(yī)處理，完整、準(zhǔn)確的對(duì)分娩記錄書(shū)寫(xiě)，并對(duì)軟產(chǎn)道重點(diǎn)檢查，常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理。臨床在處理肩難產(chǎn)時(shí)，對(duì)助產(chǎn)人員有較高要求，需對(duì)工作經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)，在處理時(shí)思路清晰，對(duì)急救措施正確選擇，確保胎兒和產(chǎn)婦安全。

同時(shí)，在助產(chǎn)時(shí)，需重視細(xì)節(jié)的掌握，胎兒肩在分娩時(shí)的旋轉(zhuǎn)問(wèn)題目前已引起臨床重視，為使以肩難產(chǎn)為代表造成的母胎損害減少，經(jīng)實(shí)踐總結(jié)，重視從細(xì)節(jié)入手展開(kāi)助產(chǎn)操作，可使新生兒損傷減少，具體操作技巧包括：（1）產(chǎn)婦有較低的恥骨弓，較難進(jìn)其下方對(duì)胎肩觸及時(shí)，產(chǎn)床可適當(dāng)降低，接生醫(yī)生手掌面向上，食中二指入恥骨弓較容易；（2）胎肩旋轉(zhuǎn)過(guò)程中，若胎兒上肩高于下肩，當(dāng)在會(huì)陰體前緣位置有露出表現(xiàn)時(shí)，可先娩出下肩，再娩上肩；（3）在實(shí)施娩肩操作時(shí)，胎頭需禁旋轉(zhuǎn)，接生者操作不嫻熟，雙手易用力，托胎頭的手對(duì)胎頭旋轉(zhuǎn)，使胎頸扭曲過(guò)度，引發(fā)重大創(chuàng)傷；（4）肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)，謹(jǐn)記除接生醫(yī)生外，還需有至少2個(gè)技術(shù)人員配合，可提高肩難產(chǎn)處理效果。避免臀叢神經(jīng)損傷，防范顱內(nèi)出血，降低不良并發(fā)癥，確保新生兒預(yù)后。本次研究中，肩難產(chǎn)12例，致輕度新生兒窒息6例，無(wú)新生兒死亡，無(wú)重度窒息。

綜上，針對(duì)肩難產(chǎn)特點(diǎn)，制定助產(chǎn)方案，并把握操作技巧，可防范不良事件的發(fā)生，提高產(chǎn)科分娩質(zhì)量，對(duì)保障母嬰健康意義重大。

［1］ 李廣雋.母嬰同室新生兒床旁護(hù)理模式的實(shí)施與管理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，26（14）：2793-2794.

［2］ 韓翠存，姜梅.第二產(chǎn)程中產(chǎn)婦蹲式體位對(duì)產(chǎn)程時(shí)間的影響[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，14（12）：1313.

［3］ Nguyen NT,Hinojosa MW,Fayad C,et al.Laparoscopic surgery is associat ed with a lower incidence of venous thromboembolism cornpared with open surgery[J].Ann Surg,2007,246(6):1021-1027.

［4］ 王燕，李楠，石玲，等.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)輔助性助產(chǎn)技術(shù)實(shí)施現(xiàn)況分析[J].中國(guó)婦幼健康研究，2006（6）：449-451.

［5］ 王輝.淺析肩難產(chǎn)27例助產(chǎn)體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，15（5）：94-95.

趙群，1973年生，女，漢族，云南石屏縣人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。