劉聯(lián)合，葉玉清，程晉甫，蘇 宏

信陽市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，河南信陽 464000

食管異物是兒童常見的急診病之一。由于兒童身體發(fā)育不完善，咽部反射防御功能差，又喜歡將硬幣、筆帽、紐扣、瓶蓋、塑料小件等含于口中，當(dāng)受到驚嚇、嬉笑、哭鬧時(shí)，易致誤吞，嵌入食管，形成食管異物。河南省信陽市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科采用帶氣囊無菌導(dǎo)尿管治療兒童食管異物32例。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年6月至2014年10月32例食管異物患兒，其中，男性26例，女性6例;年齡3～14歲;病程30 min～24 h。異物位置:嵌頓在食管第一狹窄處27例，嵌頓在食管第二狹窄處5例。異物類型:硬幣18例，紐扣3例，塑料小件(圓滑)3例，果核2例，橡皮2例，礦泉水瓶蓋1例，筆帽1例，其他2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 詢問有異物吸入病史，攝食管正、側(cè)位X線片或CT檢查以及臨床癥狀確診。主要臨床表現(xiàn):患兒哭鬧，不能進(jìn)食，口流唾液，咽喉疼痛等。

1.3 治療方法 病程較短、表面光滑規(guī)整的異物(硬幣、紐扣、橡皮等)在表面麻醉下用帶氣囊無菌導(dǎo)尿管取出。首先，與患兒家屬溝通，安撫患兒，避免患兒哭鬧，消除患兒及家屬的緊張情緒，說明吞咽導(dǎo)尿管的要領(lǐng)，囑患兒配合。然后，根據(jù)患兒的身高和體重，取一適當(dāng)型號(hào)的帶氣囊無菌導(dǎo)尿管，并根據(jù)異物嵌頓位置，做好長度標(biāo)記，用注射器注氣，檢查導(dǎo)尿管氣囊是否漏氣。患兒端坐位或其家長摟抱坐位，固定頭部，1%丁卡因咽腔黏膜表面麻醉，自患兒口腔緩慢插入導(dǎo)尿管。進(jìn)入口腔后，囑其向下吞咽導(dǎo)尿管進(jìn)入食管，至標(biāo)志以上時(shí)停止。向?qū)蚬軞饽抑凶⑷霘怏w8～10 ml，然后囑患兒頭低前傾位向外拖拉導(dǎo)尿管，通過氣囊球把異物拖出食管并取出。操作時(shí)，術(shù)者動(dòng)作要輕柔、熟練、迅速，可能一次不能取出，可以反復(fù)操作，但應(yīng)及時(shí)檢查導(dǎo)尿管導(dǎo)入深度是否合適，在口內(nèi)是否卷曲以及患兒配合程度等。術(shù)后禁飲食6 h，對(duì)癥觀察處理，必要時(shí)可適當(dāng)抗感染治療。

2 結(jié)果

采用帶氣囊導(dǎo)尿管治療32例食管異物患兒，28例成功取出異物，成功率87.5%。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。4例未取出的患兒改經(jīng)全身麻醉食管鏡下取出異物。

3 討論

兒童食管異物是門診急診常見病之一，來時(shí)一般較突然，應(yīng)認(rèn)真檢查，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)取出，以免造成更嚴(yán)重后果和并發(fā)癥。兒童食管異物的取出應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的方法。硬性食管鏡下取異物是既往的常規(guī)手術(shù)治療方法，但由于兒童年齡小、配合差、生理反應(yīng)功能低而往往需要住院并在全身麻醉下手術(shù)治療，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用。此外，由于兒童喉及氣管軟骨支架較成人軟弱，上消化道組織較成人疏松柔嫩，因此在遭受硬式操作時(shí)更易發(fā)生機(jī)械性壓迫，從而出現(xiàn)紫紺或窒息，同時(shí)對(duì)軟組織也易造成不同程度的損傷。國內(nèi)外常有經(jīng)胃鏡下或經(jīng)直達(dá)喉鏡下取食管異物的報(bào)道[1-3]。筆者認(rèn)為，因胃鏡鉗口小、夾取力量弱，有明顯局限性;直達(dá)喉鏡取異物因其對(duì)咽喉損傷大、并發(fā)癥多而少有采用。我科采用帶氣囊導(dǎo)尿管成功取出兒童食管異物效果較好。導(dǎo)尿管細(xì)軟柔滑，對(duì)兒童上消化道軟組織基本沒有刺激，具有操作簡便、安全可靠、無損傷等特點(diǎn)，因此對(duì)于病程較短、表面光滑規(guī)整的異物，首選導(dǎo)尿管取出;如不能成功取出異物，仍可在食管鏡下取出異物。

導(dǎo)尿管取食管異物適應(yīng)證:(1)異物須是平整光滑類圓形，這樣導(dǎo)尿管才能從食管壁與異物之間的間隙越過異物;另外，導(dǎo)尿管在往外拖時(shí)，不會(huì)引起食管損傷，甚至穿孔;(2)異物嵌于食管入口處，或食管第二狹窄處方可施行。若嵌于食管下段狹窄處不宜使用此法，因?yàn)閷?dǎo)尿管長度不夠，不能越過異物，而容易把異物推入胃中;(3)患兒要配合吞入導(dǎo)尿管，若患兒吞咽困難或哭鬧無法配合，也可導(dǎo)致操作失敗;(4)異物停留在食管不能超過24 h，若停留時(shí)間過長，可能會(huì)引起食管炎癥反應(yīng)，甚至食管穿孔;(5)排除有食管疾病者[4]。

本組治療病例選擇的是表面光滑、邊緣規(guī)整、嵌頓時(shí)間較短的異物，因?yàn)檫@類異物對(duì)食管壁黏膜損傷程度較輕、炎性反應(yīng)較小，利于異物的順利取出。邊緣鋒利、嵌頓時(shí)間較長、對(duì)食管黏膜損傷較大的異物，禁止使用此種方法，以免造成更嚴(yán)重的后果。本組中4例未取出異物的病例，主要是患兒配合欠佳，煩躁不安，無法進(jìn)行手術(shù)操作，勉強(qiáng)插入導(dǎo)尿管亦不能達(dá)到理想深度或根本無法進(jìn)入食管內(nèi)，只有改為全身麻醉食管鏡下取出異物。異物嵌頓深淺程度以及術(shù)者操作技術(shù)熟練程度亦是影響手術(shù)成功與否的主要因素。因此，術(shù)者在術(shù)前必須詳細(xì)了解異物的位置、性質(zhì)、形態(tài)、大小，手術(shù)中嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，正確操作，動(dòng)作要輕巧、熟練，避免損傷咽喉及食管黏膜，以免造成咽喉部感染或形成膿腫甚至食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

導(dǎo)尿管取食管異物的優(yōu)點(diǎn):(1)進(jìn)入食管的器械細(xì)軟圓滑，不會(huì)壓迫損傷食管;(2)器械簡便易得;(3)操作過程安全;(4)操作方法簡單易學(xué)，易于在基層醫(yī)院推廣;(5)操作時(shí)間短暫而快捷;(6)無需麻醉，患者可免除麻醉危險(xiǎn)因素;(7)患者無需住院，免除高昂醫(yī)藥費(fèi)用;(8)急診即可施行治療[5]。

綜上所述，兒童食管異物的治療方法，應(yīng)根據(jù)異物的形狀、大小、部位、病程長短以及異物光滑規(guī)整和銳利程度等多種因素進(jìn)行選擇。本文提倡對(duì)于病程較短、表面光滑規(guī)整的兒童食管異物，采用帶氣囊導(dǎo)尿管取出，因其具有安全可靠、簡單易用、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，適合在臨床急救工作中推廣應(yīng)用。

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